 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 337
когда для введения интратрахеальной трубки используют различные ригидные проводники. Пищеводные свищи также могут возникать после операций на самом пищеводе в результате различных технических дефектов или несостоятельности швов. В любом случае свищи пищевода, как правило, отличаются тяжелым клиническим течением и могут приводить к летальному исходу в результате присоединяющихся гнойно-септических осложнений (медиастинита, эмпиемы плевры, пневмонии, тяжелого сепсиса и др.). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления во многом зависят от этиологии, локализации, ширины и вида свища. Часто на первый план выходят симптомы основного заболевания, маскирующие признаки образования свища (рак или тяжелый химический ожог пищевода). При наружных свищах в области шеи характерно выделение на кожу слюны и проглоченной жидкости. Такие свищи чаще образуются после операций на шейном отделе пищевода в результате недостаточности швов, что проявляется сначала признаками нагноения раны. После очищения раны формируется свищ, который может быть точечным и функционировать периодически. Характерно наличие грануляций вокруг свищевого отверстия. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи проявляются мучительным кашлем во время еды, при этом могут откашливаться кусочки пищи. Постоянное раздражение дыхательных путей пищевыми массами приводит к развитию хронического трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого с характерной симптоматикой (болями в груди, лихорадкой, интоксикацией и пр.). Если причиной пищеводно-респираторного свища является злокачественная опухоль, то больные, как правило, жалуются на выраженную дисфагию, боли в груди. При обширных опухолях и узких свищах клиническая картина может быть завуалирована и только при тщательном расспросе удается поставить правильный диагноз. При пищеводно-плевральных свищах наблюдают клиническую картину эмпиемы плевры. Менее богата симптоматика пищеводно-медиастинальных свищей, которые могут выявляться лишь при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. При пищеводно-легочном свище на первый план выходит клиническая картина абсцесса легкого, но могут также развиться и бронхоэктазы. Именно поэтому при выявлении легочного абсцесса всегда следует выполнять рентгенокон-трастное исследование пищевода. ДИАГНОСТИКА Диагноз наружного свища пищевода подтверждают, предлагая больному выпить несколько глотков воды, подкрашенной метиленовым синим. Выделение окрашенной жидкости из наружного -отверстия свища (или по дренажу) делает необходимым рентгеноконтрастное исследование. У ряда больных с пищеводно-респираторными свищами проглоченный раствор метиленового синего может выделяться наружу с кашлем. Полипозиционное рентгенологическое исследованиепроводят с водорастворимым контрастом, который легче проникает через узкие свищевые отверстия и не импрегнирует ткани, как бариевая взвесь. В задачу рентгенологического исследования входит определение локализации, ширины и хода свища, а также выявление вызвавшей его причины (рис. 82-25, 82-26). При наружных свищах целесообразно дополнить это исследование фистулографией, позволяющей туго заполнить канал свища контрастным веществом. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи иногда плохо выявляются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. В таких случаях помогает сочетанное эндоскопическое исследование. Для точного определения, с 338ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 82-26.Рентгеноконтрастное исследование (прямая проекция) больного с пищеводно-бронхо-плевральным свищом после левосторонней лобэктомии. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 339 каким отделом трахеобронхиального дерева соединен свищевым ходом пищевод, в него по катетеру вводят окрашенную жидкость (раствор метиленового синего) и выполняют трахеобронхоскопию. Можно также ввести в канал свища водорастворимое контрастное вещество и сделать рентгеновские снимки в двух проекциях, что позволит получить четкое изображение свища на рентгенограммах. ЛЕЧЕНИЕ При пищеводных свищах опухолевого происхождения радикальная операция, как правило, невозможна из-за запущенности процесса.В таких случаях ограничиваются гастростомией для исключения питания через рот и симптоматическим лечением или применяют эндопротезирование пищевода. У больных с послеоперационными свищамис той же целью под контролем эндоскопа через пищевод в желудок или кишку проводят тонкий зонд для питания, применяют интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию. С интервалом 4-5 дней выполняют контрольные рентгенологические исследования с водорастворимым контрастом. Обычно такое лечение приводит к быстрому (в течение 1-2 нед) заживлению послеоперационного свища. При необходимости более длительного лечения, например, при пищеводно-респираторных свищах воспалительного генеза, накладывают гастростому. Гастростомию целесообразно сочетать с фундопликацией, так как у подобных больных вследствие эзофагита и раздражения блуждающих нервов возникают продольное сокращение пищевода и недостаточность кардии. При этом желудочное содержимое в большом количестве может затекать в пищевод и поддерживать существование свища. В результате последующего настойчивого консервативного лечения часто удается достичь заживления свища. Если паллиативная операция и интенсивное консервативное лечение не приводят к самостоятельному закрытию свища, следует определять показания к радикальной операции, которая возможна только после улучшения общего состояния больного.
В зависимости от локализации свища применяют различные доступы: шейный, право- или левосторонний трансторакальный или же трансабдоминальный (через пищеводное отверстие диафрагмы). В последнем случае укладка больного, доступ и ход операции во многом идентичны абдоминально-цервикальной экстирпации пищевода. При этом после сагиттальной диафрагмотомии свищ аккуратно выделяют из окружающих тканей, иссекают, ушивают оба его отверстия. Обязательно укрепляют линию швов, прокладывая между ушитыми органами лоскут мышцы, плевры, перикарда, диафрагмы, сальника на питающей ножке (рис. 82-27), иначе
Грудная хирургия велика опасность рецидива свища. Область операции адекватно дренируют, вводят зонд в желудок для декомпрессии. При выраженных органических изменениях в легком в результате длительного существования пищеводно-респираторных свищей может понадобиться соче-танная операция: сегментэктомия, лобэктомия и даже пневмонэктомия. Такие операции, как правило, очень трудны и сопряжены с возникновением большого количества осложнений. Отдаленные результаты радикальных операций закрытия пищеводных свищей, как правило, хорошие.
Поиск по сайту: |
