ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 243

Разнообразные химические прижигающие жидкости (соляная, серная, уксусная кислоты, каустическая сода, аммиак) делят на три основные группы: кислоты, щелочи и сильные окислители. В отличие от первой половины XX в., когда пре­валировали ожоги щелочами (каустической содой), в последние десятилетия подавляющее большинство наблюдений составляют химические ожоги пищевода растворами кислот. В первую очередь это связано с резким ограничением приме­нения в быту концентрированных растворов щелочей.

Ожоги пищевода чаще возникают у мужчин. Непосредственные причины, при­водящие к ним, и тяжесть ожогов различны у мужчин и женщин. У подавляющего большинства мужчин прием прижигающей жидкости носит непреднамеренный, случайный характер и обычно связан с алкогольным опьянением. Небрежное хранение ядовитых жидкостей (в частности, в гаражах) приводит к ошибочному их употреблению в качестве спиртного. При этом, как правило, делают большие глотки этой жидкости, что вызывает обширные и тяжелые ожоги средней и ниж­ней третей пищевода и желудка.

У женщин преобладают суицидальные попытки, чаще всего их наблюдают у молодых женщин в весеннее время. Распространенность и глубина ожога пищевода в таких случаях различны. У части больных собственный поступок и знание о харак­тере жидкости вызывают страх, вслед за поступлением в полость рта химического вещества следует спазм пищевода и прижигающую жидкость выплевывают. В таких случаях наблюдают яркую клиническую картину ожога губ, полости рта, глотки и начальных отделов пищевода. Люди, которые решаются на серьезные суицидальные действия, принимают залпом большое количество прижигающей жидкости, и у них возникают глубокие ожоги не только полости рта, глотки и пищевода, но и желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Такие больные, как правило, погибают в тече­ние 2-3 сут от тяжелой интоксикации и обширных некрозов тканей.

Лучевые поражения.Связаны с длительным лучевым лечением онкологи­ческих заболеваний шеи и органов груди, вследствие чего развиваются рубцовые стриктуры пищевода.

Особое место в этиологии разрывов пищевода занимает так называемый спон­танный разрыв:без видимой причины, на фоне незначительной физической нагрузки, при кашле, чиханье, смехе возникает продольный разрыв нижнегруд­ного отдела пищевода (чаще слева). Данную патологию называют синдромом Бурхаве.Более 80% спонтанных разрывов регистрируют у мужчин в возрасте 50-60 лет. Большинство авторов считают, что непременным фактором спонтан­ного разрыва служит резкое повышение внутрипищеводного давления во время рвоты, при которой одновременно происходит резкое напряжение мышц брюшно­го пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка. Если во время рвотных движений глоточно-пищеводный сфинктер остается плотно закрытым, возникает продольный разрыв нижней трети грудного отдела пищевода (на протя­жении от 2 до 10 см). Разрыв может произойти при произвольных попытках сдер­жать рвоту либо при нарушенной координации глоточно-пищеводного сфинктера в результате сильного алкогольного опьянения или заболевания центральной нервной системы. Значение также придают предшествовавшим изменениям стен­ки пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при которой имеются недостаточность кардии и выраженный эзофагит (нередко с глубокими язвами).

Разрывы пищевода иногда переходят на кардиальный отдел желудка, что дает основание некоторым авторам отождествлять такой механизм послервотного раз­рыва с механизмом возникновения синдрома Маллори-Вейсса,который можно рассматривать как неполный разрыв кардиального отдела желудка, а иногда и пищевода, сопровождающийся пищеводно-желудочным кровотечением.

Уровень разрыва.Чаще всего наблюдают повреждения шейного отдела пищевода. Одновременные повреждения пищевода на различных уровнях харак-

Грудная хирургия

терны для крупных и острых инородных тел (щитки осетра, осколки стекла). Повреждения боковых стенок пищевода (в том числе обеих одновременно) также характерны для крупных инородных тел. При инструментальных манипуляциях чаще всего повреждают заднюю стенку в области глоточно-пищеводного перехода. Спонтанные и послервотные разрывы локализуются на левой стенке нижней трети грудного отдела пищевода.

Форма разрыва.Разрыв пищевода имеет округлую форму при перфорации эзофагоскопом, зондом или интубационной трубкой. Величина рваного отверстия в стенке пищевода, как правило, равна диаметру повреждающего инструмента. Повреждения бужом часто имеют щелевидную форму. Линейная форма дефекта стенки пищевода характерна для спонтанных, гидравлических, послервотных разрывов, интраоперационных повреждений, ранений острым инородным телом (рассечение стенки осколком стекла).

Глубина разрыва.Непроникающие повреждения возникают намного чаще, чем их диагностируют. Они представлены ссадинами слизистой оболочки, гематомами подслизистого слоя. Сквозные дефекты стенки пищевода, проникающие в около­пищеводную клетчатку, имеют размеры от нескольких миллиметров до 8-10 см. Разрывы больших размеров сопровождаются повреждением близлежащих органов и анатомических образований: трахеи, крупных сосудов, медиастинальной плевры.

ПАТОГЕНЕЗ

Течение патологического процесса зависит от вида повреждения, его локализа­ции и степени повреждения клетчатки, окружающей пищевод.

Непроникающие механические повреждения стенки пищеводасопрово­ждаются локальным эзофагитом, через 6-12 ч присоединяется серозный параэ-зофагит, который сохраняется в течение нескольких дней. Гнойные осложнения при непроникающих повреждениях возникают редко. Глубокие ссадины слизистой оболочки покрываются фибрином, могут образоваться плоские язвы, которые позднее эпителизируются.

Перфорации и разрывы всей стенки пищеводабыстро приводят к возник­новению гнойного процесса в клетчаточных пространствах шеи и средостения, перикарде и плевральной полости. Даже через небольшой дефект стенки органа в околопищеводную клетчатку при каждом непроизвольном глотке устремля­ется воздух и слюна, в которой присутствует большое количество сапрофитной микробной флоры полости рта, в частности, неклостридиальные анаэробы. В первые 6-8 ч в стенке пищевода еще не развивается выраженное воспаление, но возникают и быстро нарастают отек и эмфизема околопищеводной клетгатки. Особенно обширной и резко выраженной эмфизема бывает в случаях перфорации пищевода фиброволоконными эндоскопическими приборами, поскольку в про­цессе этого исследования для расправления складок слизистой оболочки пищевода производят инсуффляцию воздуха. В таких случаях эмфизема и отек могут вызы­вать сдавление просвета пищевода и оттеснять трахею кпереди, а в ряде случаев даже привести к разрыву медиастинальной плевры.

Через 6-8 ч в краях дефекта пищевода уже обнаруживают признаки гнойного воспаления. Края имбибированной кровью перфорации покрыты налетом фибри­на. При гистологическом исследовании наблюдают лейкоцитарную инфильтра­цию, распространяющуюся на окружающую клетчатку. Ложный ход в клетчатке средостения, образовавшийся в результате продвижения инструмента, заполняет­ся фибринозным экссудатом, в который при глотании попадают слюна и частички пищи. Если была повреждена и медиастинальная плевра, появляется фибринозно-гнойный плевральный выпот (развивается пиопневмоторакс).

Через 12-24 ч края дефекта пищевода приобретают грязно-серый вид, в окруж­ности дефекта появляются множественные поверхностные язвы слизистой обо-

Поиск по сайту: