ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ. Абсцесс и гангрену легких как отдельные нозологические формы выделил Р

Абсцесс и гангрену легких как отдельные нозологические формы выделил Р. Лаэннек в 1819 г. Он же сделал первое описание ган­грены легкого как наиболее тяжелой формы легочной патологии. Ф. Зауэрбрух в 1920 г. предложил объединить эти заболевания под общим названием «легочные нагноения». Первые сведения о пато­генезе гангрены легкого опубликованы в 1871 г. Л. Траубе.

При реализации любого этиологического фактора нагнои­тельных заболеваний легких сначала развивается острая пневмо­ния с известными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной тера-

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 127

пии острый воспалительный процесс обратим: подавляется инфекция, резор-бируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае при определенных условиях и неблагоприятных обстоятель­ствах развивается некроз легочной ткани с последующим формированием поло­стей деструкции.

В дыхательных путях существуют эффективные локальные и системные меха­низмы, которые поддерживают стерильность терминальных бронхиол и паренхи­мы легкого. Возбудитель контаминирует дыхательные пути в результате вдыха­ния аэрозоля мелких частиц, аспирации ротоглоточного секрета (бронхогенный каскад) либо гематогенным путем. Однако аспирация содержимого ротоглотки предупреждается кашлевым и надгортанным рефлексами. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоци-лиарным транспортом предупреждает контаминацию периферических отделов дыхательных путей. Если инфекционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы.

При определенных состояниях механизмы защиты бронхопульмональных структур повреждаются и развивается воспалительный процесс. Предрасполагаю­щими к этому факторами считают алкоголизм, наркоманию, эпилепсию, черепно-мозговую травму, передозировку седативных средств, общую анестезию, комы любого происхождения и другие состояния, обусловливающие нарушения созна­ния. Именно при них дыхательные пути легко контаминируются агрессивной микрофлорой ротоглотки. В этиопатогенезе острых легочных нагноений лидиру­ющую роль играют неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Известно более 300 видов возбудителей этой группы, способных вызывать деструкцию легких. Из гнойных очагов наиболее часто выделяют Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, т.е. микрофлору, обычно колонизирующую носо­глоточную область. При остром абсцессе и гангрене легкого неспорообразующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штам­мами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д. В патогенезе бактериальной деструкции легкого боль­шое значение придают нарушению проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, а также нарушению кровообращения по брон­хиальным и легочным сосудам с развитием ишемии бронхолегочных структур. Схема патогенеза острого абсцесса и гангрены легкого представлена на рис. 76-1. Патоморфологические особенности разных типов гангрены легкого показаны на рис. 76-2 (см. цв. вклейку).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Последние 10-15 лет проблема нагноительных заболеваний легких редко обсуж­дается в зарубежной литературе, но остается по-прежнему актуальной для России, особенно для восточных и северных регионов. При распространенной деструкции лег­ких, вызванной ассоциацией высоковирулентных полирезистентных микроорганиз­мов, до настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными, и сохраняется высокая летальность. При остром одиночном абсцессе она составляет 2-4%, при гематогенных (двусторонних) — 10-15%, при гангренозном абсцессе — 10-15%, при распространенной гангрене — 50-70%.

С 1988 по 2006 г. в Иркутском областном центре хирургической инфекции наблюдали 857 больных, из них 597 с абсцессом и 260 с гангреной легких. Подавляющее большинство пациентов перед госпитализацией получали без­успешное лечение длительностью от 4 до 30 дней в терапевтических стационарах с диагнозами «пневмония», «ОРВИ» и др. Среди больных мужчин было боль­шинство — 525 (67%). Чаще всего страдали лица трудоспособного возраста —

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Состояние с нарушением сознания

Алкоголизм.

Наркомания.

Эпилепсия.

Черепно-мозговая травма.

Цереброваскулярные

расстройства

Снижение надгортанного рефлекса

Транслокация орофаригеального секрета, колонизиррванного ассоциированной микробной флорой в трахеобронхиальное дерево

Гиповентиляция, дистелектазы. Массивная микробная контаминация бронхиоло-альвеолярного комплекса

Острая пневмония

Депрессия туссогенных зон. Затруднение экспекторации. Нарушение мукоцилиарного транспорта и перистальтики периферических бронхов. Разрушение сурфактанта

Нарушение регионарного кровообращения (рефлекс Эйлера-Лилиестранда). Гиперкоагуляция. Диссеминированное свертывание крови. Тромбоз сосудов

Продукты деградации и некроза клеток органа: протеазы, гидролазы, ферменты окислительных систем и другие биологически активные вещества — прогрессирование некроза

Фоновые заболевания и

состояния:

ХОБЛ, туберкулез, рак легкого,

табакокурение,

иммунодефицитные состояния

Лизис некротизированной легочной ткани, формирование грануляционного вала -отграничение процесса

Гангрена легкого: «сухая»

Абсцесс легкого

Рис. 76-1. Схема патогенеза острого абсцесса и гангрены легкого (бронхогенный каскад).

44,3+7,9 лет. Более чем две трети пациентов были социально неблагополучными: без постоянной работы, злоупотребляющие алкоголем, табакокурением. По этой причине доминировал аспирационный механизм развития деструкции легкого, при котором наиболее часто поражаются задние сегменты.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика нагноительных заболеваний легких заключается в улучшении условий жизни населения, ранней диагностике, своевременно начатом адекватном лечении внебольничной пневмонии и направлении пациентов в специализирован­ные отделения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация острых бактериальных деструкции легких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений.

• Острые бактериальные деструкции легких по этиологии:

♦ постпневмонические;

♦ посттравматические;
о- аспирационные;

♦ обтурационные;
•о- гематогенные.

• Острый абсцесс:
о- единичный;

♦ множественный (одно- или двусторонний).

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 129

• Гангрена легкого:

♦ по форме поражения:

- ограниченная (гангренозный абсцесс);

- распространенная;

♦ морфологическая характеристика:

- колликвационный некроз («влажная» гангрена);

- коагуляционный некроз («сухая» гангрена);

- колликвационно-коагуляционный некроз (смешанный тип).
Осложнения

• Эмпиема плевры:

♦ с бронхоплевральным сообщением;
-о- без бронхоплеврального сообщения.

• Легочное кровотечение.

• Аспирационное воспаление противоположного легкого.

• Тяжелый легочный сепсис.

ДИАГНОСТИКА

Поиск по сайту: