Источники легочного кровотечения

Раньше у пульмонологов не было сомнений в ведущей роли легочного артериального русла в патогенезе кровотечения из ниж­них дыхательных путей. Именно поэтому торакальные хирурги прибегали к перевязке легочной артерии, когда нельзя было выпол­нить радикальное вмешательство. Первое впечатление было благо­приятным, но частые рецидивы геморрагии заставили учитывать возможность повреждения других сосудистых структур, например бронхиальных артерий.

Достоверные ангиографические данные показали, что в боль­шинстве наблюдений именно системные артерии легкого обуслов­ливают возникновение и кровохарканья, и массивного, порой смер­тельного, кровотечения при острых и хронических бактериальных деструкциях легкого, бронхоэктатической болезни, кистозной дис-плазии и др.

П4 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Однако при гангрене легкого в результате полного разрушения бронхолегочных структур источником массивного кровотечения, как правило, оказываются ветви легочной артерии и притоки легочных вен. При раке легкого могут кровоточить и сосуды малого круга, и системные артерии.

Понятие «системное кровообращение легких» включает прежде всего бронхи­альные сосуды, а также артерии грудной стенки, средостения, брюшной полости и других органов, несущие к легким артериальную кровь. Эти сосуды отходят от аорты и являются нутритивными для бронхолегочных структур. Они кровоснаб-жают бронхи, висцеральную плевру, стенки легочных сосудов, интерстициальную ткань, пищевод, бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы, нервные структуры, коллагеновую ткань альвеол и др. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты на уровне IV-VI грудных позвонков, однако расположе­ние их устьев может варьировать.

К.И. Суслов (1895) на основании изучения 113 трупов людей описал 18 вари­антов отхождения бронхиальных артерий. Анализируя полученные данные, автор делает вывод о функциональной значимости бронхиальной сосудистой системы, отмечая, что в уменьшении количества бронхиальных артерий лежит разгад­ка частоты легочных заболеваний, «ибо легкое, получая меньше артериальной живой крови... менее способно бороться с различными внешними вредностями». Количество и типы отхождения бронхиальных артерий могут быть самыми раз­нообразными.

Описано различное количество бронхиальных артерий. Наиболее часто оно равно трем: две артерии кровоснабжают левое легкое, одна — правое. Помимо аорты и межреберных сосудов, известны дополнительные источники бронхиаль­ных артерий: подключичная, внутренняя грудная и позвоночная артерии, чревный ствол, нижнегрудной и поддиафрагмальный сегменты аорты. Добавочные артерии для кровоснабжения бронхолегочных структур могут отходить от перикардиаль-ных и диафрагмальных сосудов.

Расположение основных стволов бронхиальных артерий на главных бронхах более постоянно. Сосуды правого легкого локализованы в перибронхиальной клет­чатке передней поверхности правого главного бронха; артерии, идущие к левому легкому, — на верхнезадней поверхности левого бронха. Дальнейший ход бронхи­альных артерий соответствует делению бронхов до терминальных бронхиол.

Диаметр бронхиальных артерий в норме варьирует от 0,3 до 1,2 мм и значитель­но увеличивается при некоторых врожденных пороках сердца (комплексы Фалло) и воспалительных заболеваниях легких. Степень гиперплазии бронхиальных артерий и периферической гиперваскуляризации зависит от давности и активно­сти воспалительного процесса.

Бронхиальное сосудистое русло тесно взаимосвязано с малым кругом кро­вообращения на капиллярном и прекапиллярном уровне. Значительной степени развития прекапиллярные связи между легочной и бронхиальной системами кро­вообращения достигают при нагноительных заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочных артерий.

Анастомозы между ветвями бронхиальных и легочных артерий существенно влияют на гемодинамику малого круга, а их повреждение патологическим процес­сом обусловливает развитие легочного кровотечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Легочные кровотечения чаще наблюдают у мужчин (70%) в возрасте от 30 до 60 лет. Частота этого патологического состояния зависит от уровня диагностики разнообразных легочных заболеваний, своевременности и адекватности их лече­ния: чем больше запущенных форм поражения легких, тем выше опасность раз­вития кровотечения из нижних дыхательных путей.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 115

ПРОФИЛАКТИКА

Предотвратить возникновение легочного кровотечения можно путем своевре­менного и адекватного лечения заболеваний, которые чреваты его возникновени­ем: гнойных поражений легких, злокачественных новообразований, туберкулеза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основой классификации легочных кровотечений является показатель, преиму­щественно определяющий прогноз. С этой точки зрения целесообразно оценивать объем кровопотери за единицу времени. Но и с учетом временнбго фактора трак­товка легочного геморрагического синдрома весьма разнообразна.

• Степень I (кровохарканье):
о- IA — 50 мл/сут;

О-1Б- 50-200 мл/сут;

♦ IB - 200-500 мл/сут.

• Степень II (массивное кровотечение):

♦ ПА - 30-200 мл/ч;

♦ ПБ - 200-500 мл/ч.

• Степень III (профузное кровотечение):

♦ ША — 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нару­
шениями вентиляции легких);

♦ ШБ — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия незави­
симо от объема кровопотери.

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления легочного кровотечения, как и диагностическая и лечебная тактика, зависят от его интенсивности. При кровохарканье (степень I) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном или профузном кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает ее откашли­вать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности — вследствие аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового легкого развивается асфиксия.

При степени I легочного кровотечения (кровохарканье) возможно рентгено­логическое обследование (прежде всего КТ), которое позволяет установить причину кровотечения и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию.

При массивном легочном кровотечении (степень II) необходимо использовать наиболее оперативные и максимально информативные методы диагностики с учетом того обстоятельства, что именно в первые часы летальность при геморрагическом синдроме наиболее высока. Именно поэтому первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование.

Топическая диагностика источника кровотечения (сегмента, доли, лег­кого) возможна только при неотложной трахеобронхоскопии.Сегментарную локализацию кровоточащего сосуда удается определить при легочном кровотече­нии I степени, долевую — при II (рис. 75-1), при III степени можно установить только сторону кровотечения. Абсолютных противопоказаний для выполнения трахеобронхоскопии нет. К относительным противопоказаниям можно отнести выраженные формы кифосколиоза, деформирующие процессы челюстно-лицевой области, терминальное состояние. При массивном кровотечении из нижних дыха­тельных путей необходимо ограничиться осмотром трахеи и главных бронхов и сразу приступать к лечебным манипуляциям.

Точно установить источник кровотечения и его локализацию возможно только после проведения бронхиальной артериографш, реже ангиопульмонографии, при которых возможно контрастирование поврежденного сосуда (рис. 75-2-75-4).

Рис. 75-1. Эндоскопическая картина легочного кровотечения (эндофотограмма): кровью заполнены нижне- и среднедолевой бронхи (ИБ степень).

Катетеризацию бронхиальных артерий осуществляют пункцией бедренной арте­рии и ретроградным проведением катетера по методике Сельдингера в грудной отдел аорты. Поиск устьев бронхиальных артерий проводят на уровне IV-VI груд­ных позвонков, чаще в промежутке, отграниченном воздушным столбом левого главного бронха. Как правило, обнаружить устья правых бронхиальных артерий, расположенных на правой боковой стенке аорты, нетрудно. Сложнее проводить исследование левых бронхиальных артерий и общего бронхиального ствола, поскольку эти сосуды обычно отходят от передней стенки аорты и фиксация зонда в их устьях затруднена. Целесообразно иметь панель катетеров с различными угла­ми изгиба и длиной дистального кончика. Это позволяет уменьшить количество неудачных исследований. Перед инъекцией контрастного вещества обязателен новокаиновый тест (10 мл 0,5% раствора прокаина) для предупреждения повреж­дения спинного мозга и уменьшения болевого синдрома при попадании катетера в межреберную артерию.

Ангиографические признаки легочного кровотечения можно разделить на прямые и косвенные. К прямым симптомам относят экстравазацию контрастированной крови на высоте кровотечения (см. рис. 75-2) и тромбоз ветвей бронхиальной артерии в ближайшем постгеморрагическом периоде (см. рис. 75-3). Наиболее информативна среди косвенных симптомов легочного кровотечения периартериальная диффузия контрастного вещества. На ангиограммах она характеризуется потерей контуров сосу­да, локальным избыточным пропитыванием периваскулярной и перибронхиальной клетчатки контрастным веществом. В отличие от экстравазации периартериальное пропитывание менее интенсивно и не имеет отчетливой границы с окружающими тканями. При ангиографии возможно установление причины кровотечения, т.е. пер­вичного заболевания. К редким причинам легочных кровотечений относят аортоле-гочные свищи, обычно сопровождаемые массивными геморрагиями.

Бронхоскопия и ангиография — ведущие методы топической диагно­стики легочного кровотечения,как правило, трансформирующиеся в лечебные гемостатические процедуры.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 117

Рис. 75-2. Бронхиальная артериограмма при легочном кровотечении НБ степени. Причина кровотечения — хронический абсцесс правого легкого. Контрастирована правая бронхиаль­ная артерия. В третьем сегменте видна экс-травазация контрастированной крови (указана стрелкой).

Рис. 75-3. Бронхиальная артериограмма при легочном кровотечении IB степени. Причина кровотечения — острый абсцесс правого лег­кого. Контрастирована правая бронхиальная артерия. Определяется тромботическая окклю­зия сегментарных ветвей нижней доли (указано стрелкой).

Рис. 75-4. Ангиограммы пациента с раком верхней доли правого легкого, осложненным кровотече­нием IB степени: а — селективная ангиопульмонограмма (видна экстравазальная компрессия доле­вой артерии — указана стрелкой); б — селективная бронхиальная артериограмма (перекалибровка и фрагментация периферических ветвей, «лужицы» контрастного вещества — указаны стрелками).

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

В 1976 г. во Франции на основании анкетного опроса пульмонологов было сделано заключение о состоянии проблемы. Установили, что массивное легочное кровотечение без лечения в большинстве наблюдений заканчивается смертью. Медикаментозное и парахирургическое лечение не предотвращает летального исхода у 56% больных. Хирургическое вмешательство по поводу продолжающе­гося кровотечения из нижних дыхательных путей снижает летальность до 19%. Сделан следующий вывод: «Тяжелое кровотечение — это вопрос смерти без лече­ния; смерти, несмотря на лечение; смерти, которой удалось избежать благодаря лечению...»

Кровотечение любого происхождения, а тем более легочное, при котором к общим проявлениям кровопотери присоединяются специфичные ощущения (одышки, удушья, страха смерти), способные напугать больного, травмировать его психику. Именно поэтому, если позволяет время, необходимо успокоить пациен­та, убедить его не бояться откашливать мокроту для освобождения дыхательных путей. Возможности первой помощи при легочном кровотечении вне стационара ограниченны, поэтому больного необходимо как можно быстрее госпита­лизировать, придавая ему при транспортировке положение полусидя для лучшего откашливания крови.

Медикаментозные методы лечения направлены прежде всего на уменьшение АД (управляемая гипотония) в целях создания условий для тромбирования кро­воточащего сосуда (особенно бронхиальных артерий). В качестве фармакологиче­ских средств применяют нитропруссид натрия в дозе 0,25-5 мкгДкгхмин) внутри­венно, азаметония бромид (пентамин») — 0,5-1,0 мл 5% раствора внутривенно, изосорбида динитрат (нитросорбид*) в дозе 0,01 г под язык. Если источником кровотечения оказывается легочная артерия, возможно использование 2,4% ами-нофиллина (эуфиллина*), который разводят в 10 мл 40% декстрозы и медленно вводят в вену.

Консервативное лечение легочного кровотечения как самостоятельный метод сегодня потеряло свою актуальность. В настоящее время среди разнообразия лечебных манипуляций ведущую роль заняли парахирургические процедуры.

Ухудшение состояния больных и неблагоприятный исход массивного легочного кровотечения обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недо­статочностью в результате аспирации крови в интактные отделы легких и развития асфиксии. Для профилактики и лечения дыхательной недостаточности исполь­зуют различные приемы, направленные на дезобструкцию трахеобронхиального дерева и защиту здоровых отделов респираторной системы от поступления крови. При массивных геморрагиях целесообразно применять методы, позволяющие аспирировать кровь непосредственно из бронхов. В этих ситуациях оптимально выполнение экстренной трахеобронхоскопии.

При продолжающемся легочном кровотечении трахеобронхоскопия позволяет локализовать (отграничить) зону кровоточащего сосуда эндо­скопической окклюзией бронха, прекратить поступление крови в дыха­тельные пути и восстановить их проходимость.При степени I продол­жающегося кровотечения и вне геморрагического эпизода трахеобронхоскопия позволяет санировать патологический очаг, деблокировать внутрилегочные гной­ники с опорожнением их в дыхательные пути или изолировать патологический регион для предупреждения аспирационного инфицирования здоровых отделов трахеобронхиального дерева.

Для эндоскопической окклюзии бронхов используют мелкопористый поли­уретан (поролон), который калибруют с учетом возможных уровней окклюзии. Поролоновые окклюдеры формируют в виде цилиндров длиной от 0,5 до 2,5 см с поперечным сечением, превышающим таковое предполагаемого уровня окклю-

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Рис. 75-5. Трахеобронхоскопия при массивном легочном кровотечении (эндофотограммы): а — в обоих главных бронхах кровь, обтурирующая их просвет; б — окклюдер в устье левого главного бронха.

зии в 1,5-2 раза. Селективную окклюзию бронхов при легочном кровотечении степеней I—II на долевом и сегментарном уровнях выполняют под визуальным контролем фибробронхоскопа. При степени ПБ-IIIA, Б используют ригидный бронхоскоп с тубусом максимально большого диаметра (N9-N12). Визуальный контроль при этом ограничивается трахеей и главными бронхами, но при продол­жающемся массивном кровотечении на первом этапе этого объема информации достаточно, главное — определить кровоточащее легкое. Затем тубус направляют навстречу поступающей крови в главный бронх, отсоединяют осветительную систему и вслепую через тубус щипцами, преодолевая сопротивление, вводят окклюдер. Ощущение провала и более легкое движение щипцов свидетельствует о внедрении поролона в бронх. К тубусу подсоединяют осветительную систему, проводят коррекцию положения окклюдера и санацию бронхиального дерева противоположной стороны (рис. 75-5).

Эндоскопическая окклюзия бронха прекращает поступление крови в дыха­тельные пути, обеспечивает достаточную вентиляцию здоровых отделов тра-хеобронхиального дерева (рис. 75-6). Однако эта процедура не является методом окончательного гемостаза. Необходимы эндоваскулярная окклюзия кровоточа­щего сосуда (чаще бронхиальных артерий) либо выполнение трансторакального хирургического вмешательства.

В конце 60-х и первой половине 70-х гг. были разработаны технические аспек­ты катетеризации бронхиальных артерий и их контрастирования, углубленно изучена ангиосемиотика заболеваний легких. Это позволило по-новому оценить значение нарушений регионарного бронхолегочного кровообращения и обосно­вать целесообразность применения методов лечебных эндоваскулярных вмеша­тельств. Впервые их успешно выполнили во Франции). Remy, С. Voisin и С. Dupuis в 1974 г. В СССР независимо друг от друга эндоваскулярный гемостаз окклю­зией бронхиальных артерий при легочном кровотечении в 1976 г. выполнили И.Х. Рабкин, М.И. Перельман и А.Л. Матевосов; Ю.Д. Волынский; В.И. Астафьев и Е.Г. Григорьев.

Лечебно-диагностическая катетеризация бронхиальных артерий включает несколько последовательных этапов:

Рис. 75-6.Схема распространения крови при легочном кровотечении: а — источник кровотечения — верхнедолевой бронх правого легкого; б — после установки поролонового обтуратора в правый главный бронх.

• пункцию и катетеризацию бедренной артерии;

• продвижение зонда в грудной отдел аорты и поиск устьев бронхиальныхартерий;

• рентгеноконтрастное исследование;

• эндоваскулярный гемостаз.

Окклюзию бронхиальных артерий производят нерассасывающимися эмболами.

Одно из условий надежности эндоваскулярного гемостаза, особенно у больных с хроническими легочными нагноениями, осложненными массивным кровотечением из нижних дыхательных путей, — выключение всех бронхиальных артерий, принимающих участие в кровоснабжении патологической зоны (рис. 75-7). В про­тивном случае риск рецидива кровотечения значительно возрастает. Нередко при­чиной рецидива кровотечения становятся аберрантные бронхиальные и небронхи­альные артериальные коллекторы. Когда речь идет о системных небронхиальных источниках кровоснабжения легкого, которые могут быть причиной рецидива кровохарканья, имеют в виду прежде всего межреберные сосуды. Межреберные артерии необходимо окклюзировать, если на ангиограммах обнаружены безуслов-

Уникальная КЛЕЕВАЯ композиция фибриногена, тромбина и коллагена для БЫСТРОЙ обработки тканей операционной раны

\\

л)

Это ПРОСТОЕ и эффекТИЁЙШ рШШйе в СЛОЖНОЙ ситуации

• Быстрый и надёжный окончательный гемостаз за 3-5 минут

• Обеспечивает герметизацию, непроницаемую для жидкости и воздуха

• Подвергается естественной биодеградации за 12-24 недель

• Готов к применению, не требует никакой подготовки

www.tachocomb.ru www.nycomed.ru

000 «НикомедДистрибъюшн Сентэ»:ул. Шаболовн Т.: (495) ЭЗЗ 551 \, 502 1626, ф.: (495) 502 1625, www.r

ТахоКомб

Совершенная композиция

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Рис. 75-7. Бронхиальные артериограм-мы: а — при легочном кровотечении степени ПБ (экстравазация в IV и V сег­ментах левого легкого); б — после эмболизации (видны культи бронхиаль­ных артерий после их окклюзии, крово­течение остановлено).

ные признаки их патологических изменений за счет внутрилегочного процесса либо установлено коллатеральное сообщение с кровоточащей бронхиальной арте­рией. Чаще такая ситуация возникает у больных хроническим абсцессом легкого, реже — при острой бактериальной деструкции и периферическом раке легкого, осложненном паракарциноматозной пневмонией.

В зависимости от интенсивности легочного кровотечения следует придержи­ваться определенного лечебно-диагностического алгоритма (рис. 75-8). В качестве

122ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис.75-8. Алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от степени легочного кровотечения. ФБС — фибробронхоскопия; ТБС — ригидная трахеобронхоскопия; ОБ — окклюзия бронха; ЭОБА — эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии.

основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха (трахеобронхоскопия) и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий. При степени I легочного кровотечения следует применять селективную окклюзию сег­ментарных и субсегментарных бронхов с помощью фибробронхоскопа. При степе­ни I в отделение эндоваскулярной хирургии направляют больных подгруппы В, а также пациентов подгрупп А и Б в случае рецидива геморрагии. При степенях IB и ПА легочного кровотечения после успешной эндоваскулярной окклюзии больных можно направлять в отделение пульмонологии или торакальной хирургии.

При легочном кровотечении степеней ПБ и III целесообразно транспортировать больного в отделение эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняют эндоскопическую окклюзию бронха и внутрисосу-дистые вмешательства. При профузных кровотечениях реанимацию начинают немедленно, у постели больного. Главная составляющая — интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха. Организация работы в специализиро­ванном учреждении предполагает возможность выполнения пациентам с массив­ными и профузными кровотечениями реанимационной трахеобронхоскопии на всех этапах оказания помощи.

Эндоскопическая окклюзия бронха позволяет в 100% наблюдений добиться прекращения поступления крови в трахеобронхиальное дерево, т.е. осуществить важнейший этап профилактики попадания крови в контрлатеральное легкое и асфиксии. Эндоваскулярные методики эффективны лишь в 88% случаев, у 12% пациентов возможно возникновение ранних рецидивов легочного кровотечения.

Больным с острыми бактериальными деструкциями легких, в том числе ган­греной, необходимо проводить профилактическую эндоскопическую окклюзию бронхов, если предполагается плевроскопия с эндоскопической некросеквестрэк-томией, при которой реально возникновение массивного легочного кровотече­ния. Практическую значимость приведенного положения иллюстрирует одно из наблюдений.

Больной К., 47 лет, поступил в областной центр хирургической инфекции через три недели от начала заболевания. Состояние тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой, дыхательной недостаточностью. Пациент выделяет большое коли­чество зловонной мокроты с примесью крови. Частота дыхательных движений в покое 28-30 в минуту. Грудная клетка асимметрична, правая половина отстает при дыхании. При перкус-

Поиск по сайту: