ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 123

Рис. 75-9.Обзорная рентге­нограмма больного К. (прямая проекция). Распространенный гидропневмоторакс, легкое кол-лабировано на '/₃ объема.

сии: над передней поверхностью справа — тимпанит, сзади в нижних отделах — укорочение звука. Аускультативно: ослабление дыхания справа. Тахикардия. В периферической крови гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия. На обзорных рентгенограммах грудной клет­ки: распространенный гидропневмоторакс, легкое коллабировано на ¹/₃ объема (рис. 75-9).

Диагноз: распространенная гангрена правого легкого, субтотальная острая парапневмо-ническая эмпиема плевры, множественные бронхоплевральные свищи. Плевральная полость дренирована, удалены зловонный экссудат, мелкие легочные секвестры. Больному проведены стандартное бронхологическое исследование и медикаментозная терапия. В плане предопе­рационной подготовки решено провести торакоскопию с санацией плевральной полости под визуальным контролем и, возможно, некросеквестрэктомией. Учитывая обильное гноетече­ние с примесью крови и вероятность массивного кровотечения при эндоскопической опера­ции, перед торакоскопией правый главный бронх окклюзирован поролоном.

Процедура проведена в операционной, развернутой для экстренной торакотомии. Плевра покрыта гнойно-фибринозными массами. Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей скелетированы. Обнаружены множественные легочные секвестры. При удалении секвестров началось профузное кровотечение из нижней легочной вены. Выполнена торакотомия, эвакуирован выпот объемом 1200 мл. Выполнена пневмонэктомия. Пациент выписан на 115-е сутки после госпитализации.

Ретроспективный анализ рассмотренной ситуации показал, что профилакти­ческая окклюзия бронха обеспечила нормальную вентиляцию левого легкого во время пневмонэктомии и предотвратила развитие асфиксии в результате легочно-плеврального кровотечения.

В патогенезе легочного кровотечения у больных гангреной, туберкулезом и раком легкого немаловажную (а часто ведущую) роль играют сосуды малого круга кровообращения. В качестве иллюстрации приведено наблюдение кровотечения, осложнившего рак легкого.

Больной В., 72 лет, направлен из онкологического диспансера в связи с обильным кро­вохарканьем, осложнившим рак средней доли. При поступлении выполнена ангиография бронхиальных артерий: типичные признаки гиперваскулярного рака правого легкого, прямых признаков геморрагии нет (рис. 75-10, а). Выполнена эндоваскулярная окклюзия бронхи­альной артерии (рис. 75-10, б). Немедленный эффект не получен, кровохарканье меньшего объема продолжалось. Контрастирована правая легочная артерия — обнаружена деформация межуточного ствола и среднедолевой артерии, прямых признаков геморрагии не выявлено. Учитывая характер заболевания и недостаточный эффект эндоваскулярной окклюзии бронхи­альной артерии, среднедолевая ветвь легочной артерии окклюзирована спиралью Гиантурко (рис. 75-10, в, г). В течение двух часов кровохарканье прекратилось. При контрольной фибро-бронхоскопии кровотечение остановлено. Больной переведен в онкологический диспансер, где ему в плановом порядке выполнена правосторонняя пневмонэктомия.

Рис. 75-10. Ангиограммы больного с легочным кровотечением, обусловленным раком легкого: а — бронхиальная артериограмма (видны изменения, характерные для периферического рака легкого, и признаки легочного кровотечения); б — ангиограмма после эндоваскулярной окклюзии бронхиальной артерии (после этого кровохарканье продолжалось, но интенсивность была меньше); в — ангиопуль-монограмма того же больного после суперселективной окклюзии артерии средней доли спиралью Гиантурко (1) — легочное кровотечение прекратилось; г — схема проведенной окклюзии легочного сосудистого русла.

При неэффективности консервативных мероприятий и парахирургических про­цедур больному с легочным кровотечением показано оперативное вмешательство. В зависимости от периода кровотечения и его причин операции делят на экс­тренные, срочные и плановые. Экстренные операции (выполняют в течение 24 ч от начала кровотечения) показаны при массивном и профузном кровотечении, если не применяют или оказались несостоятельными методы парахирургического гемостаза; при продолжающихся легочно-плевральных кровотечениях у больных

Поиск по сайту: