Розлади подружніх відносин

Якщо вже самі люди і їх розлади вражають своїм різноманіттям, то кількість типів відносин з їх можливими розладами стає майже неозорою. Рейтер (Reiter, 1983) приводить близько 30 підходів до класифікації відносин і їх розладів, причому число типів, що виділяються в цих підходах, коливається від 2 до 20.

Існують розлади, висхідні до індивідуальних властивостей особи і до вибору невротичного партнера, наприклад з наявністю у нього депресивних, істеричних або навіть садистичних біс. Віллі (Willi, 1975) говорить в зв'язку з цим про негласну угоду (коллюзиях), причиною якої є фіксації в психосексуальних фазах (нарциссической, оральною, анальною або фалічною). При цьому він розрізняє регресивну і прогресивну форми фіксації, які доповнюють один одного в подружніх відносинах. При анальній фіксації полягає негласна угода про контроль, яка виявляється в домінуванні одного партнера і підпорядкуванні йому іншого. Або оральний регресивний і оральний прогресивний партнери доповнюють один одного, оскільки один дозволяє себе містити і піклуватися про себе, а інший містить. Є і інші складні форми відносин доповнення між ознаками обох партнерів: наприклад, при садизмі і мазохізмі або при нав'язливому і істеричному характері. Детальніший виклад див., наприклад, у Рейтера (Reiter, 1983).

Можна також розглянути розлади відносин на предмет їх розвитку в часі: наприклад, у відносинах можуть виникнути проблеми, якщо відносини перестали розвиватися. Проблеми можуть виникнути і в тому випадку, якщо один з партнерів значно прогресував в своєму індивідуальному розвитку в сенсі индивидуации, або якщо відбулося посилення основоположного невротичного конфлікту між партнерами, який, присутній в структурі обох осіб, схильний при недостатній гнучкості в процесі взаємного пристосування до ескалації (див. Revenstorf, 1985).

Використовуючи результати численних лонгитюдных досліджень, в яких спостерігалося і оцінювалося взаємодія подружніх пар, Готтман (Gottman, 1993b) розробив теорію балансу (Balance-Theorie), згідно якої стабільність відносин або їх розрив можуть бути передбачені на підставі двох змінних: переважання позитивних реакцій (інтерес, увага до партнера і т. п.) або переважання негативних реакцій (критика, знецінення партнера, захисна поведінка і т. п.), що проявляються партнерами під час розмов. Таким чином, у кожної пари є своє специфічне співвідношення позитивності і негативності, яке дозволяє зробити прогноз. Відносини партнерів мають найсприятливіший прогноз, якщо співвідношення позитивних і негативних интеракций рівне приблизно 5:1, тоді як для нестабільних браків воно складає 1:1. Проте не всі негативні реакції рівно небезпечні для подружніх відносин: гнів і лють немає предикторами майбутнього розриву, тоді як постійна критика з боку дружини, презирлива або захисна поведінка обох подружжя і поведінка чоловіка, який «ізолює» себе від сім'ї, з великою вірогідністю указують на майбутнє розлучення. Іншу типологію приводить Фітцпатрік (Fitzpatrick, 1988).

На основі теорії балансу була розроблена типологія подружніх відносин, що підрозділяє подружні пари на п'ять груп залежно від їх поведінки під час розмови, а саме від того, як вони говорять і як слухають (Gottman, 1993a), причому перші три групи оцінюються як стабільні, а дві інші — як нестабільні:

1) Імпульсні пари. Для них характерна емоційна експресивність, причому як негативна, так і позитивна. Спори і жваві бесіди займають в цих відносинах багато місця, але завжди супроводжуються гумором, інтересом і симпатією.

2) Пари, що самостверджуються. Вони долають свої конфлікти в дискусіях, під час яких вони підтримують один одного і виявляють взаємну пошану, при цьому вони прагнуть спільно виробити вирішення виниклої проблеми, що влаштовує обидві сторони. Емоції виявляються досить помірно.

3) Пари, що уникають конфліктів. Вони підкреслюють, що їх об'єднує більше, ніж роз'єднує, що розбіжності не істотні. Теми, що можуть привести до конфлікту, по можливості ігноруються або обговорюються вельми стисло, щоб щонайшвидше повернутися до гармонійного стану.

4) Вороже настроєні пари. Вони хоча і активно беруть участь в конфліктних ситуаціях, але демонструють захисну поведінку і виступають з позицій звинувачення. Типовим для комунікації таких пар є «читання думок» і приписування один одному неіснуючих намірів, вчинків і так далі («Ти робиш це тільки тому, що...»), а також узагальнювальні звинувачення («Ти завжди...» або «Ти ніколи...»).

5) Вороже відчужені пари. Вони емоційно нейтрально спілкуються один з одним, але можуть вступати в короткі, запеклі спори із-за тривіальних тим, причому один партнер атакує, а інший захищається і замикається в собі.

Найцікавіші в цій типології перш за все перша і третя групи, вони спростовують ту, що розділяється багатьма гіпотезу про дисфункциональности браку, згідно якої як бурхливий вираз емоцій, так і уникнення конфліктів погіршують відносини. Секрет же стабільності цих відносин, ймовірно, полягає в тому, що партнери позитивно оцінюють один одного і свої відносини, що виражається в сприятливому балансі між конструктивними і деструктивними реакціями.

Багато типології, у тому числі і Готтмана, побудовані на системній основі, інші мають своїм походженням клінічні спостереження. Проте жодною з них не можна віддати перевагу в плані її застосування в клінічній практиці. Якими б привабливими вони не здавалися, за допомогою таких категорій не можна відповісти на питання про свідчення до тієї або іншої форми психотерапії.

Психотерапевт повинен вирішити, чи буде терапія більше орієнтована на а) сексуальну сферу, би) вербальну комунікацію або в) обмін діями. Чи повинні бути розглянуті г) індивідуальні невротичні складові, які доповнюють один одного, або д) відносини з батьками і дітьми? Ці діагностичні питання часто вияснюються тільки в ході терапії: з одного боку, за допомогою репертуару засобів інтервенції психотерапевта, з іншого боку, за рахунок того, що пропонує сам клієнт. Може виявитися корисною і розбиття інтервенції на декілька етапів, яку пропонує Амендт (цитується по Wendt, 1979): «лімітована інтервенція» («Limitierte Intervention»), «специфічна суггестія» («Spezifische Suggestion») і «інтенсивна терапія» («Intensive Therapie») (LI-SS-IT).

У DSM-IV або МКБ-10 ми знаходимо додаткові категорії, по яких можна кодувати розлади відносин:

- DSM-IV: інші клінічно релевантні проблеми (Вісь I), сфера міжособових проблем: проблеми партнерських відносин (МКБ-9-СМ: V61.1), міжособові проблеми, що виникли у зв'язку з психічним розладом або соматичною хворобою (V61.9).

- МКБ-10: чинники, що впливають на стан здоров'я і приводять до звернення до установ системи охорони здоров'я (розділ XXI (Z)): Z63.0 Проблеми відношення до чоловіка.

Сексуальні розлади

Поняття «Сексуальні розлади» охоплює вельми різні розлади. Розрізняють функціональні сексуальні розлади (МКБ 10: F52), розлади статевої ідентифікації (F64; наприклад, трансвестизм подвійної ролі) і розладу сексуальної переваги (F65; наприклад, педофілія). Нижче ми зупинимося тільки на функціональних сексуальних розладах.

Прийняті раніше терміни «імпотенція» і «фригідність» для позначення сексуальних розладів у чоловіків і жінок виявилися занадто загальними і такими, що дискримінують. Щоб диференціювати розлади в сексуальній сфері, в DSM-IV розрізняють різні фази сексуального переживання: фаза потягу, фаза збудження, фаза оргазму і завершальна фаза.

У фазі потяги можуть спостерігатися такі розлади, як сексуальна аверсия і недолік або відсутність бажання. У класифікаційній системі МКБ-10 додатково виділяється підвищений статевий потяг.

У другій фазі, фазі збудження, у чоловіка і жінки в рівній мірі може виникнути ослаблення або відсутність збудження, яке виявляється в недостатній притоці крові до пеніса у чоловіків і статевих губ і піхви у жінок. У жінок в цій фазі відбувається виділення вагінального мастила, яке може бути зменшена. У чоловіків може виникнути розлад ерекції.

Під час чоловічого оргазму розрізняють наповнення і еякуляцію. Тоді як під еякуляцією розуміють пересування насінної рідини по сечовипускальному каналу назовні, чому сприяє скорочення поперечно-смугастих м'язів підстави пеніса, наповнення є контракцією внутрішніх статевих органів (насінного мішечка, простати і насінних проток). Завдяки цьому насінна рідина поступає в задню частину сечовипускального каналу. Ця фаза сприймається чоловіками як неминуча еякуляція. Колишнє розділення жіночого оргазму на клиторальный і вагинальный сьогодні вважається помилковим. Жіночий оргазм розглядається як єдиний рефлекс клонічних скорочень певних груп м'язів, який в рівній мірі може бути викликаний роздратуванням або клітора, або слизистої оболонки піхви. Припущення про анатомічну структуру вагинальной поверхні, шляхом роздратування якої особливо легко досягти оргазму (так звана точка Графенберга), також як і про виділення рідині під час оргазму, аналогічно виділенню секрету простати у чоловіків, не отримало підтвердження (Ladas, Whipples & Perry, 1983; Masters & Johnson, 1993). Розлади оргазму полягають в тому, що оргазм або зовсім не наступає, або наступає з великим запізненням, і можуть виникати як у чоловіків, так і у жінок. Термін, що використався раніше, для позначення порушення жіночого оргазму «аноргазмия» сьогодні вже не уживається. Як розлад чоловічого оргазму можна назвати передчасну еякуляцію (Ejaculatio praecox), яка не дозволяє отримати задоволення від статевих стосунків обом партнерам. Як властиві тільки жінкам реакції описуються два сексуальні больові розлади. При вагинизме виникає мимовільне скорочення м'язів піхви, що перешкоджає введенню статевого члена в піхві. Під диспареунией розуміють такі порушення під час статевих стосунків, як свербіння, болі або паління.

У завершальній фазі (Zimmer, 1985) як сексуальні розлади можна назвати неприємні відчуття після статевих стосунків (болі, знемога, депресивні або агресивні настрої).

Сексуальні розлади є первинними, якщо індивід ще ніколи не випробовував збудження або оргазм; вони називаються вторинними, якщо порушення виникають тільки в певних ситуаціях і відсутні в інший час. Перш ніж проводити диференціальну діагностику сексуальних функціональних розладів, необхідно виключити можливість органічного розладу. Органічними причинами, лежачими в основі сексуального розладу, є, наприклад, для жінок невдала пластика після пологів, а для чоловіків — звуження крайньої плоті (фімоз). Крім того, до розладів сексуальних відчуттів може привести деформація зовнішніх статевих органів, а також невинна пліва, що залишилася.

Проблеми в сексуальній сфері часто виникають із-за прийому психоактивних речовин. Так, у алкоголіків часто виникає втрата потягу, слабка ерекція або передчасна еякуляція (ejaculatio praecox), а при наркотичній залежності — відсутність еякуляції. Аналогічна негативна дія на статевий потяг і збудження, а також здібність до оргазму надають багато нейролептики, антидепресанти, седативные засоби, протиепілептичні засоби, бета-блокаторы і інші фармакологічні препарати. У табл. 41.1.1 приведені основні сексуальні розлади. У неї не включені різні сексуальні відхилення (див. МКБ-10: F65): фетишизм, фетишистський трансвестизм, ексгібіціонізм, вуайеризм, педофілія і садомазохізм. Їх опис виходить за рамки цього розділу.

Таблиця 41.1.1. Психосексуальні функціональні розлади(по DSM-IV і з вказівкою кодів МКБ-9-СМ і МКБ-10)

Поиск по сайту: