Профілактика і медиаторный підхід

Основи і цілі

Медіаторний підхід охоплює форми психологічної інтервенції, які направлені не прямо на дитини, що потребує підтримки, а на його соціальне оточення (Perrez, 1988). В рамках первинної профілактики психічних порушень сприяння виявляється перш за все сім'ям, що мають дітей з підвищеним ризиком порушення. При цьому ризик може бути з боку дитини, батьків або соціальних ситуацій. В рамках медиаторного підходу батьки набувають основоположних навиків і умінь виховання дитини, які дозволяють їм згодом самостійно долати проблемні ситуації. Таким чином, виникнення порушень може бути попереджене (Weissbourd & Kagan, 1989); вартість терапії знижується, і раннє сприяння стає ближчим до сім'ї. Група співавторів (Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay, 1989) підтвердила, що в 14 ефективних профілактичних програмах було використано 5 медіаторів. Таким програмам не тільки запобігають розлади, але і впливають на ситуацію в сім'ї і розвиток дитини протягом довгого часу. Окрім батьків як медіатори можна використовувати також вчителів, ровесників, сиблингов (див. Odem & Deklyen, 1989, а також розділ 4.2 цього розділу).

Конкретні підходи

Значущі для дитини особи освоюють за допомогою тренінгу медіаторів наступні навики:

- без забобонів сприймати поведінку дитини;

- за допомогою цілеспрямованого підкріплення підтримувати поведінку дитини;

- усувати недоліки поведінки дитини, надаючи йому цілеспрямовану допомогу;

- оцінювати проблемну поведінку як цілком переборне.

Разом з підвищенням чутливості до дитячої поведінки нові стратегії доповнюються поведінковим тренінгом, наприклад у формі ролевих ігор.

Далі ми представимо в прим. 39.2.1 тренінг батьків, використовуваний для первинної профілактики затримки розвитку в ранньому дитячому віці (Lowry & Whitman, 1989). Під час програми ранньої інтервенції матерей інформують про принципи підкріплення і навчають їх застосуванню. Навчання цим принципам проводиться на конкретних ігрових ситуаціях, причому тренер за допомогою цілеспрямованих стратегій (вербальних інструкцій, навчення по моделях, зворотного зв'язку, тренінгу тієї, що генералізує) оптимізує виключно інтерактивну поведінку матерей.

Примітка 39.2.1. Програма сприяння ранньому розвитку для тієї, що генералізує навиків виховання (Lowry & Whitman, 1989)

Постановка питання

Оволодіння навиками виховання за допомогою програми інтервенції і перевірки тієї, що генералізує поведінки.

Метод

-Вибірка. Тренувалося п'ять матерей дітей у віці від 15 до 34 місяців із затримкою в розвитку.

- Метод дослідження. Сеанси спостережень і тренінгу проводилися у учасниць вдома і записувалися на відео. Поведінка матерей диференціювалася по наступних категоріях: 1) надання допомоги, пов'язане з активністю, 2) інші адекватні форми допомоги, 3) заохочення, 4) заохочення у відповідь на реакції дитини, 5) покарання і 6) інша вербализация. Поведінка дітей класифікувалася як адекватна активність, неадекватна активність, пов'язана з іграшками, або як повна відсутність взаємодії з матеріалом або з матерью.

- Інтервенція. Був проведений аналіз багаточинника (див. Petermann, 1996) п'яти конкретних випадків. Після 15-хвилинного спостереження матерей навчали адекватному використанню підкріплення і наданню допомоги. Спочатку тренер моделював поведінку. Потім мати повинна була тренувати за наявності вербального зворотного зв'язку з тренером це поведінка з тими ж самими ігровими предметами зі своєю дитиною. Після проведення декількох сеансів призначалися ще три короткі (по 20 хвилин) зустрічі для тієї, що генералізує навиків. Тренер при цьому показував матери нові ігрові ситуації, роз'яснював, як в них можна використовувати заохочення і надавати допомогу.

Результати

Аналіз конкретних випадків підтвердив, що всі матери значно частіше почали використовувати позитивний зворотний зв'язок і надавати допомогу в порівнянні з початковими даними. Хоча матери тренували поведінку, пов'язану тільки з певною іграшкою, вони почали використовувати його і при взаємодії з іншими ігровими предметами. Тренінг тієї, що генералізує в більшості випадків також сприяв адекватній поведінці матерей.

---

Батьки використовуються також як медіатори для того, щоб мотивувати до спільної роботи дітей, що повністю відмовляються від такої (Forehand & Long, 1988). Зважаючи на те що така відмова від співпраці часто є передвісником майбутньої агресивної поведінки (див. Petermann & Petermann, 1994), цей підхід носить профілактичний характер. Спочатку разом з батьками визначаються проблемні ситуації; потім один з батьків тренує нову поведінку, яку він міг би застосувати у вибраних ситуаціях. В ході учбової ситуації мати або отець отримують інформацію про те, як вони повинні поводитися, непомітно, через навушники. Тренінг складається з двох фаз: спочатку освоюється ефективна стратегія підкріплення, а потім і техніка (наприклад, метод виключення позитивного підкріплення), за допомогою якої можна редукувати поведінку відмови. Багатообіцяючим здається також метод, що отримав назву «Домашній відео-тренінг («Video-Home-Training») », використовується в Голландії і Германії (Gens & Heimbьrger, 1994) для роботи як з дітьми з підвищеним ризиком порушень, так і з батьками із специфічними порушеннями. Тренер робить відеозапис природних епізодів взаємодії в сім'ї і потім аналізує їх разом з батьками. Т. е. у батьків цілеспрямовано підвищують чутливість до дитячих сигналів. Виробляється позитивна концепція взаємодії, яка повинна постійно тренуватися. Після таких сеансів батьки стають компетентніші в створенні вдалих взаємодій з дитиною і їх розширенні. Перші результати дозволяють припустити, що цей тренінг, що рано починається, може запобігти пізнішим відхиленням в поведінці і тим самим може використовуватися в профілактичних цілях.

Сімейна інтервенція

Основи і цілі

У цьому розділі ми вже неодноразово згадували про те, що комплексна терапія найбільш успішна при лікуванні порушень поведінки і розвитку. Центральною частиною такої комплексної програми обов'язково є сімейна інтервенція. Багато прихильників сімейної терапії навіть розглядають заходи, направлені на сім'ю, як цілком достатні, заходи ж, направлені на дитину, як зайві, якщо навіть не як шкідливі. Правда, остаточно це питання може бути вирішений тільки тоді, коли буде досконально вивчена ефективність сімейної терапії. Сьогодні її оцінка знаходиться поки що в початковій стадії (див. Heekerens, 1993, 1996). Ми запропонуємо вашій увазі два підходи сімейної інтервенції, про ефективність яких існує більш менш достовірна інформація, це:

- керівництво для батьків (Parent-Management-Training) дослідницької групи Г. Р. Паттерсона (G. R. Patterson) і

- функціональна сімейна терапія (funktionale Familientherapie) дослідницької групи І. Ф. Александера (I. F. Alexander).

Метою цих сімейних інтервенційних підходів є головним чином така зміна умов сімейного оточення, щоб короткочасний ефект, досягнутий при терапії або тренінгу дитини, став довготривалим. Сімейна інтервенція як допоміжний або основний підхід в рамках терапії дитини показана вже тільки тому, що велику частину причин дитячих порушень поведінки і розвитку можна пояснити, тільки виходячи з сімейного контексту, який може також і підтримувати порушення.

Різні аспекти роботи з сім'єю вже давно не нові. У справжньому розділі ми неодноразово згадували, що вчитель або члени сім'ї беруть участь в поведінковій техніці як «помічники психотерапевта» (ко-тренеры або ко-психотерапевты). Щоб стабілізувати досягнутий в різних сферах повсякденного життя успіх, тренування дитини повинне здійснюватися і в повсякденному житті. В протилежність цьому сімейна інтервенція націлена на безпосередню зміну комплексних відносин в сім'ї, розкриваючи при цьому вплив, що надається членами сім'ї один на одного.

Конкретні підходи

7.2.1. Керівництво для батьків дослідницької групи Г. Р. Паттерсона

Ця дослідницька група ставила своїм завданням навчити обох батьків по-іншому будувати відносини зі своєю агресивною дитиною. Автори виходили з того, що дитяча агресивна поведінка формується підсвідомо і підтримується неадекватною взаємодією між батьками і дитиною (див. Patterson et al., 1990). Особливо характерні при спілкуванні з агресивними дітьми наступні стилі взаємодії:

- пряме підкріплення агресивної поведінки

- командний стиль

- необгрунтовано суворі покарання і

- відсутність уваги до адекватної поведінки.

Група Паттерсона визначила, що для сім'ї з агресивними дітьми найчастіше характерний «примусовий» патерн взаємодії (das «erpresserische» Interaktionsmuster), що сприяє прояву агресії. Батьки підкріплюють агресивну поведінку дитини «мимоволі», відповідаючи на нього протидією. Хоча така поведінка батьків миттєво припиняє агресію дитини, але підвищує вірогідність появи агресивної поведінки надалі. Миттєвий успіх підкріплює поведінка батьків, таким чином встановлюється патерн взаємодії, при якій і батьки, і дитина вимушені поводитися агресивно. Цей тренінг (Patterson et al., 1990) направлений на заміну цієї взаємної агресивної поведінки підтримуючою (просоціальним) поведінкою. Батьки тренують різні способи поведінки:

- введення правив, яких дитина повинна дотримуватися

- надання позитивних підкріплюючих стимулів для адекватної поведінки дитини

- використання м'якших, адекватніших покарань і

- сприяння готовності до компромісу.

Батьків спочатку учать систематично спостерігати за поведінкою дитини, а потім вони повинні застосувати сформовані способи поведінки при взаємодії з ним. Тренінг базується на принципах соціального навчення, в основному на ролевих іграх і навченні по моделях. Значна частина тренінгу присвячена тренуванню техніки позитивного підкріплення м'якших форм покарання (наприклад, позбавлення підкріплення), форм дискусії і зворотного зв'язку. Батькам надається можливість отримувати між тренуваннями консультації по телефону. Тренінг розрахований на батьків, що мають важких дітей у віці від трьох до дванадцяти років. Тренінг (Patterson et al., 1990) був розроблений в 80-і роки і показав у всіх емпіричних дослідженнях, проведених з 1982 року і до цього дня, значно вищу ефективність, ніж традиційна сімейна терапія, причому як короткочасну ефективність, так і довготривалу. Ефективність даного підходу була досліджена дуже детально. Так, ефект виявлявся не тільки за оцінкою вчителів і батьків, але і на основі прямого спостереження за поведінкою в школі і удома. Ефект з'явився вже в ході самого тренінгу (див. Kazdin, 1988) спостерігався рік після закінчення тренінгу і був підтверджений навіть після 4,5-10,5 років (див. Patterson et al., 1990). Тренінг позитивно позначився не тільки на агресивній поведінці дітей, але і на психічних проблемах батьків (депресії); ця методика надала позитивну дію і на решту членів сім'ї, а також змінила в кращу сторону інші відхилення від норми у проблемних дітей.

7.2.2. Функціональна сімейна терапія робочої групи І. Ф. Александера

Ця терапія підходить до сімейних проблем з погляду теорії навчення і теорії комунікації. Робоча група виходить з гіпотези, що яскраво вираженою проблемною поведінкою дитини є єдиний шлях підтримки интерперсональных функцій (близькість, дистанція, підтримка) між членами сім'ї (Morris, Alexander & Wandron, 1988). Так, соціальна невпевненість дитини може в сімейній системі мати функцію задоволення бажання матери бути ближче до своєї дитини. Метою функціональної сімейної терапії є зміна патернів взаємодії і комунікації, щоб сприяти встановленню адекватніших відносин. Так, соціальну невпевненість у дитини можна усунути, наприклад, за рахунок поліпшення відносин до нього батьків, тобто за рахунок надання йому більшої свободи і більшої відповідальності. Для того, щоб терапевтично вплинути на сім'ю, необов'язково впливати на яскраво виражену проблемну поведінку. При плануванні інтервенції в центрі уваги знаходяться комплексні сімейні зв'язки, причому специфічні терапевтичні стратегії виводяться з досліджень сімейної взаємодії, заснованих на теорії навчення (див. Patterson et al., 1990).

Психотерапевт при проведенні функціональної сімейної терапії добивається того, щоб вся сім'я усвідомила функції, які підтримують поведінкову проблему в сім'ї. При цьому психотерапевт показує членам сім'ї, як вони впливають один на одного в повсякденному житті. Проте він обов'язково повинен враховувати ту проблему, із-за якої сім'я звернулася за допомогою. Якщо сім'ї вдасться виробити альтернативний погляд на проблему, то вона зможе конструктивно її подолати. Основними цілями є покращуваний обмін між членами сім'ї і частіше взаємне позитивне підкріплення; більш приватними цілями є:

- ясні патерни комунікації в сім'ї;

- вираз потреб;

- конструктивні бесіди;

- розробка альтернативних вирішень поведінкових проблем.

Емпіричні дослідження підтверджують, що успіх функціональної сімейної терапії залежить від структурованості підходу і відносин, які формує психотерапевт між членами сім'ї (див. Morris et al., 1988). У порівняльних дослідженнях форм терапії цей підхід показує кращі результати, чим клиенто-центрированные і психодинамічні методи (див. Kazdin, 1988).

Фармакотерапія

Основи і цілі

Використання фармакотерапии для лікування порушень поведінки довгий час критикувалося через те, що її дія короткочасна і індивідуально і не можна прогнозувати довготривалий ефект (див. Henker & Wahlen, 1989). При цьому найчастіше називають наступні серйозні недоліки фармакологічного лікування дітей:

- серйозна небезпека виникнення залежності від ліків або прагнення вирішувати поведінкові проблеми виключно з їх допомогою;

- істотні проблеми терапевтичної співпраці (близько двох третин дітей приймають ліки нерегулярно, див. Henker & Wahlen, 1989; Perrez & Burckhardt, 1987);

- частіше виникнення парадоксальних ефектів, чим у дорослих.

Тому медикаментозне лікування в дитячому і підлітковому віці винне дуже ретельно плануватися і застосовуватися разом з психотерапевтичними заходами (наприклад, дитячою поведінковою терапією). Така комбінація поведінкової терапії з фармакотерапией може бути найбільш ефективною. Згідно Шмідту і Брінку (Schmidt & Brink, 1995), фармакотерапия може використовуватися як додаткова підготовка до поведінкової терапії, як її підтримка або як засіб стабілізації її ефекту (див. табл. 39.2.5). Так, наприклад, дитини з яскраво вираженим страхом перед розлукою можна підготувати до систематичної десенсибилизации і техніки самоконтролю, використовуючи заздалегідь медикаментозне лікування, яке редукує тривогу і напругу. Щоб підтримати ефективність поведінкової терапії аутичных дітей, можна використовувати лікарські препарати для зменшення сильного аутоагрессивного або стереотипної поведінки. Можна стабілізувати довготривалий успіх терапії гіперактивних дітей, підвищуючи ступінь самоконтролю і самоэффективности за рахунок комбінації когнітивних методів з терапією стимуляторами.

Таблиця 39.2.5. Огляд механізмів дії комбінованої поведінкової терапії і фармакотерапии(змінено по Schmidt & Brink, 1995)

Частіше всього фармакотерапия застосовується для дії на гіперактивність і аутизм, тому нижче ми розглянемо ці розлади.

Як повідомляється в одному огляді (Dцpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996), фармакотерапия з великим успіхом застосовується при гіперактивності. Згідно дослідженням, ефект фармакотерапии при агресивності і соціальній упевненості досить суперечливий і кратковремен (див. Campbell & Spencer, 1988; Essau & Petermann, 1996). Фармакологічне лікування агресивних і гіперактивних дітей, яким не допомогли психотерапевтичні заходи, теж зарекомендувало себе як успішне (див. Speltz, Varley, Peterson & Beilke, 1988). Застосування фармакологічно активних речовин повинне бути уважно розглянуте з погляду неврологічно-психологічних залежностей. Лікування хімічно активними речовинами лише тоді є доцільним, коли (виходячи із специфічної неврологічної гіпотези) можна точно встановити наявність психологічного ефекту.

Конкретні підходи

8.2.1. Фармакологічне лікування гіперактивності

Вже починаючи з 60-х років відомо, що психостимулятори, тобто речовини, активізуючі ЦНС, надають парадоксальну дію на порушення поведінки. Парадоксальним цей ефект називається тому, що стимулятори (головним чином метилфенидат, торгова назва — риталин) справляють заспокійливе враження на гіперактивних дітей, що йде врозріз з їх звичайною дією. Новітні дослідження повідомляють, що лікування стимуляторами успішно приблизно у 70-90% підлітків, причому перш за все це виявляється в редукції ядерних симптомів, таких як моторний неспокій і порушення уваги. Раппорт і ін. (Rapport et al., 1994) навіть повідомляють про нормалізацію уваги і поведінки в школі у 78% дітей, що пройшли лікування. У дітей молодше 5 років показник позитивних результатів склав близько 50% (див. також огляди Barkley, 1990; Dцpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996). На побічні ефекти існують протилежні точки зору: тоді як деякі автори (наприклад, Perrez & Burkhard, 1987) настійно попереджають про виникнення побічних ефектів (наприклад, розлад сну, втрати апетиту і головних болів) у разі тривалого прийому ліків і високого дозування, інші (наприклад, Dцpfner et al., 1996) рахують таку небезпеку незначної. Поява тика, який може загостритися із-за прийому стимуляторів, є спростуванням останнього вислову. В зв'язку з цим гідно уваги і думка групи співавторів (Brown, Borden, Wynne, Spunt & Clingerman, 1987) про те, що при фармакотерапии потрібно виходити з набагато нижчої готовності дитини до терапії, чим при психотерапії, де особистий контакт між психотерапевтом і дитиною набагато інтенсивніший.

Як позитивний ефект фармакотерапии слід перш за все назвати поліпшення здібності до концентрації уваги, зменшення імпульсної, а також поліпшення шкільної успішності і редукцію гіперкінетичної і імпульсної поведінки, а також поліпшення соціальної интеракции (Henker & Wahlen, 1989; Rapport, Denney, DuPaul & Gardner, 1994).

Порівняльні дослідження фармакотерапии і психологічних заходів при гіперактивності показують, що при фармакотерапии шкільна успішність не поліпшується, але створюються сприятливі передумови для цього поліпшення, оскільки підвищується витривалість і ретельність виконання завдань (див. Douglas, 1989). Стимулятори впливають на деякі фундаментальні когнітивні процеси, наприклад на увагу і пам'ять, проте вони ні короткочасно, ні довготривало не змінюють мотивацію і установки до навчання і не можуть компенсувати відсутні навики (Henker & Wahlen, 1989). Таким чином, хоча фармакотерапия і ефективна при лікуванні гіперактивних дітей, її ефект швидше короткочасний; так, наприклад, ефект після прийому невеликої дози метилфенидата триває від 30 хвилин до 5 годин.

Тому великих терапевтичних успіхів сьогодні чекають швидше від мультимодального лікування, тобто від комбінації стимуляторів і поведінкової терапії. Проте в багатьох дослідженнях перевага мультимодальной інтервенції над виключно терапією стимуляторами було визнано вельми незначним (Gittelmann-Klein & Abikoff, 1989; Ialongo et al., 1993). Правда, якщо розглядати довготривалу ефективність, то перевага комбінованої інтервенції стає очевидною. Для досягнення максимальної терапевтичної ефективності Депфнер (Dцpfner, 1996) пропонує послідовно використовувати різні терапевтичні стратегії, індивідуально підібрані у кожному конкретному випадку. Залежно від того, як сильно генерализовано проблемна поведінка дитини, чи виявляється воно і удома, і як швидко повинне бути досягнуте зменшення симптоматики, щоб, наприклад, це не відбилося на відвідинах школи, необхідне диференційовано використовувати тренінг самоинструктирования, лікування стимуляторами і/або тренінг батьків. Використовувати лікування стимуляторами першим показано (Dцpfner et al., 1996) в тому випадку, якщо є важка симптоматика і обставини, що виходить за рамки конкретної ситуації, вимагають якомога швидшої її редукції. Але стабільного поліпшення поведінки можна досягти, тільки сформувавши у дитини нову поведінку, бракуючі навики і змінивши навколишні умови в школі і в рідній домівці. При лікуванні дошкільників на передньому плані повинні стояти тренінг батьків, інтервенція в дитячому саду і ігрові тренінги (Dцpfner et al., 1996). Медикаментозна терапія повинна використовуватися лише в тому випадку, якщо інші методи не принесли бажаного успіху.

8.2.2. Фармакологічне лікування аутизму

Згідно огляду Куша і Петерманна (Kusch & Petermann, 1991), 25% всіх аутичных дітей, як і 75% аутичных підлітки, проходять фармакологічне лікування, причому застосовуються ліки самого різного роду. Унаслідок комплексного характеру цього розладу, великих індивідуальних відмінностей дітей і множинних неврологічних порушень існує лише декілька ліків, які успішно застосовуються для лікування аутичных дітей (новий огляд про сучасний рівень знань див. у McDougle, Price & Volkmar, 1994). І якщо лікування седативными засобами, стимуляторами, антидепресантами і вітамінами є неефективним, парадоксальним або ефективним тільки в деяких випадках, то більш багатообіцяючим здається лікування нейролептиками і блокаторами серотоніна, наприклад кломипрамином і флувоксамином (див. Lewis, 1996; McDougle, Price & Volkmar, 1994).

Часто ефективно можна впливати тільки на деякі симптоми і певні підгрупи аутичных дітей. Так, за допомогою блокаторов серотоніна можна зменшити, перш за все, нав'язлива або стереотипна поведінка дітей. Аутічниє дорослі, що пройшли лікування селективним блокатором серотоніна флувоксамином, згідно сучасним дослідженням демонструють менш агресивну, імпульсну і стереотипну поведінку (Sheman, 1995). Надія, що завдяки антагоністам опиатов, таких як налтрексон, можна успішно зменшувати саморазрушающее поведінку, відповідно до нових емпіричних даних не підтвердилася (Lewis, 1996). Нейролептіки виділяються завдяки своїй одночасній дії на багато «психотические» симптомів, не усуваючи, правда, їх причини (див. Holm & Varley, 1989; Kusch & Petermann, 1991). Так, нейролептик галоперидол впливає на два симптоми аутистического розладу, а саме на неконтактність і стереотипну поведінку. Комбінація галоперидола і поведінкового тренінгу при лікуванні эхолалии, порушень комунікації і пониженої мовної активності аутичных дітей виявилася ефективнішою, ніж поведінкова терапія або фармакотерапия, вживані окремо (див. Campbell & Spencer, 1988). При тривалому застосуванні галоперидола підвищуються показники інтелектуальних тестів. У будь-якому випадку, щоб уникнути негативних побічних ефектів, наприклад дискінезії, необхідно дотримуватися низького дозування.

Експериментальні дослідження лікування нейролептиками показали, що особливо добрих результатів у аутичных дітей з такими симптомами, як гіперактивність, агресивність, низька толерантність до фрустрации і порушень уваги, можна досягти при використанні галоперидола (див. Kusch & Petermann, 1991). Як виявили Кемпбелл і Спенсер (Campbell & Spencer, 1988), найбільш ефективні комбінації медикаментозного лікування і поведінкової терапії. На жаль, контрольовані дослідження ефективності психофармакологічних препаратів і їх свідчення для сумісного використання з психотерапією для лікування аутичных дітей дуже рідкісні!

Поиск по сайту: