Порушення уваги і гіперактивність

Основи і цілі

Порушеннями уваги і гіперактивністю, згідно з новими результатами психопатологічного дослідження, орієнтованого на розвиток (Kusch & Petermann, 1996), є не стільки скороминущі порушення, скільки довготривалі проблеми, що продовжуються протягом всього життя. Хронічні порушення (див. огляд: Naumann, 1996) спостерігаються аж до пізнього підліткового віку. Тоді як приблизно у 26% раніше гіперактивних дітей в підлітковому віці розвивається антисоціальна і агресивна поведінка, то порушення поведінки діагностуються приблизно у 60% молодих людей (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990). До довготривалих наслідків дитячої гіперактивності зараховують також серйозніше зловживання алкоголем і наркотиками, неспокій, частішу зміну місць роботи, автодорожні події і подружні проблеми, а також підвищену небезпеку суїциду (Henker & Wahlen, 1989). Особливо несприятливий прогноз при комбінації порушень уваги і гіперактивності, а також агресивності і/або розладів навчення, що зустрічаються майже у 50% дітей (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990).

Для планування інтервенції перш за все необхідно встановити взаємозв'язки між агресивністю, гіперактивністю і розладами навчення і уважно проаналізувати процес розвитку порушення. Якщо в наявності несприятлива і така, що привертає до делинквентному поведінки в підлітковому віці комбінація агресивності і гіперактивності, то для терапії агресивних дітей рекомендуються методи, описані в попередньому розділі.

Конкретні підходи

При терапії дітей з порушенням уваги краще всього себе зарекомендували поведінкова техніка, тренінг самоинструктирования, методи релаксації і медикаментозна терапія (див. розділ 8 даного розділу). Зважаючи на велику кількість порушених сфер функціонування, в даний час рекомендують використовувати мультимодальные методи, наприклад комбінації фармакотерапии, поведінкової терапії, шкільного консультування і консультування батьків (Dцpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996).

Тренінг самоинструктирования — це когнітивно-поведінкова інтервенція, розроблена в 70-і роки (Meichenbaum & Asarnow, 1979). Метою цих форм інтервенції є поліпшення здібностей до самоконтролю і стратегій рефлексій вирішення проблем дитини, щоб тим самим підвищити регуляцію поведінки. Дитина повинна навчитися концентрувати увагу, контролювати імпульси і планувати дії при рішенні завдань. На моделі психотерапевта, що «думає вголос», дитина вчиться тому, як можна поступово вирішити ці проблеми. Психотерапевт, що є моделлю, особливо виділяє наступні етапи вирішення проблеми, щоб дитина перейняла їх як внутрішні вербализации:

- значення визначення проблеми (Що тут відбувається?);

- напрям уваги на аспекти проблеми (З чим у мене проблеми?);

- обдумування і зважування різних можливостей рішення (Що я можу зробити?);

- оцінка правильності рішення і корекція помилок (Що мені вдалося, а що ні? Що я повинен ще зробити?);

- підтвердження власного успіху (Це у мене здорово вийшло!).

На жаль, до цих пір не вдалося переконливо емпірично підтвердити клінічну ефективність методу самоинструктирования. Когнітивні здібності при цьому не підвищуються, шкільна успішність не поліпшується, а гіперактивна поведінка редукується лише ненадовго (Dцpfner, 1996). Згідно одному метаанализу (Saile, 1996), успіх досягається перш за все в областях, які лежать дуже близько до змісту тренінгу. Стабільне поліпшення у вирішенні завдань виникає тоді, коли соціальне оточення дитини (рідна домівка, школа) відповідним чином проінструктоване і підтримує реалізацію цілей тренінгу в повсякденному житті. Стратегії самоинструктирования, мабуть, ефективні, якщо техніка тренується не тільки на простих завданнях, але і поступово переносяться на велике число соціальних, релевантних для школи і значущих для дитини проблемних ситуацій (Saile, 1996).

У німецькомовних країнах також існує обширний комплекс тренінгів, що включає і інші елементи (наприклад, тренінг «батьки і дитина», Eltern-Kind-Training) (Dцpfner et al., 1998). Тренінг складається з трьох компонентів, методи яких представлені в табл. 39.2.2.

Таблиця 39.2.2. Терапевтична програма для дітей з гіперкінетичною або опозиційною проблемною поведінкою(Therapieprogramm fьr Kinder mit hyperkinetischem oder oppositionellem Probemverhalten, THOP; Dцpfner et al., 1998)

Цільова група

Діти у віці від трьох до дванадцяти років з гіперкінетичними розладами або з опозиційною поведінкою.

Компоненти

- Програма «Батьки і дитина» з центрованою на сім'ї інтервенцією (в основному націленою на батьків) і з центрованою на дитині інтервенцією (в основному націленою на дитину).

- Інтервенція в дитячому саду / школі.

- При гіперкінетичних розладах можлива комбінація з фармакологічним лікуванням.

Програма «Батьки і дитина»

20 складових, які комбінуються один з одним залежно від індивідуальної проблематики і об'єднані в шість тематичних блоків:

- Визначення проблеми, складання концепції розладу і планування терапії.

- Сприяння позитивним взаємодіям між батьками і дитиною і відносинам між батьками і дитиною.

- Педагогічно-терапевтична інтервенція для редукції імпульсної і опозиційної поведінки.

- Жетонна система, покарання, що полягає у виключенні підкріплюючого стимулу у відповідь на певну реакцію (response-cost) і виключення позитивного підкріплення (time out).

- Інтервенція при специфічних поведінкових проблемах (наприклад, ігровий тренінг, тренінг домашніх завдань, тренінг самоинструктирования і самоврядування).

- Стабілізація досягнутого ефекту.

Для дітей дошкільного віку, тобто віку, в якому найчастіше починаються порушення, була розроблена специфічна терапевтична концепція (див. Dцpfner & Sattel, 1992; Dцpfner, 1996). Ця концепція підвищення інтенсивності ігор і занять, а також витривалості ділиться на п'ять фаз: основу утворює формування позитивних і міцних відносин з дитиною. Друга фаза є спостереженням за дитиною в по-різному структурованих ігрових ситуаціях, що дозволяє визначити необхідні інтервенційні підходи. Потім на основі цих спостережень за допомогою поведінкової техніки і елементів тренінгу самоинструктирования цілеспрямовано формується поведінка, пов'язана з інтенсивними заняттями, яке стабілізується в четвертій фазі і переноситься в п'ятій фазі на все складніші повсякденні ситуації. Проведений аналіз одиничних випадків підтвердив ефективність окремих компонентів терапії (Dцpfner & Sattel, 1992).

Щоб досягти стабільного, генерализованного на різні ситуації ефекту, тренінг з гіперактивними дітьми необхідно проводити протягом довгого часу, доповнювати його тренінгом батьків і виходити з різних, значущих для дитини ситуацій. При цьому мова повинна йти про природні вимоги до дитини (див. Henker & Wahlen, 1989; Saile, 1996). Наявні терапевтичні дослідження, на жаль, демонструють серйозні недоліки. Так, до цих пір лише небагато терапевтичних досліджень привертають тренинговые комплекси, які відповідають індивідуальним вимогам дітей, що знаходяться на різному рівні психологічного розвитку, або дітей різного віку. Гіперактивні і неуважні діти показують під час терапії різні проблеми, деякі з яких спочатку пов'язані з їх порушенням, а інші пов'язані з вимогами, що пред'являються дітям при когнітивному тренінгу. Часто спочатку необхідно сформувати навики, а потім вже використовувати підходи самоконтролю. Часто мова йде про недоліку соціальних навиків, який виникає з вже згаданою у введенні коморбидности агресії і гіперактивності. В даний час активно обговорюються можливості фармакотерапии для лікування такої коморбидности (Dцpfner et al., 1996; Schmidt & Brink, 1995), на яких ми детальніше зупинимося в 8 розділі цього розділу.

Поиск по сайту: