Соціальна невпевненість і тривожні розлади

Основи і цілі

Під тривожними розладами в дитячому і підлітковому віці розуміються такі розлади, при яких виникає страх перед специфічними ситуаціями (= тривожний розлад, викликаний розлукою, уникнення контактів), а також такі, при яких страх стосується найрізноманітніших ситуацій (наприклад, надтривожність). Ми обмежимося в основному розглядом надтривожності, оскільки вона, по-перше, включає і решту специфічних форм тривоги, а по-друге, пред'являє серйозніші вимоги до терапевтичної інтервенції. Діти з цим розладом характеризуються ще і як соціально невпевнені, оскільки вони часто стають надмірно тривожними в соціальних ситуаціях і ситуаціях, в яких оцінюється їх успішність. З діагностичної і терапевтичної точок зору дуже важливо розрізняти дітей з соціальною тривогою, що виникає через нестачу соціальних навиків, і тривожних дітей з хорошими соціальними навиками, але у яких є проблеми з навчанням (Odem & Deklyen, 1989; Petermann & Petermann, 1996b). У першому випадку мова йде про порушенні розвитку, а в другому — про порушення поведінки.

Нижче ми обмежимося розглядом порушень поведінки, тобто соціально невпевнених дітей з хорошими навиками і охочих вступити в соціальний контакт, але у яких розвинулися різних страхи на основі неприємного, хворобливого досвіду контакту з однолітками. Згодом у них можуть виникнути соціальні дефіцити, які знову можуть привести до соціальної ізоляції. Соціальні дефіцити, ізоляція і страхи у багатьох випадках пов'язані із страхом перед школою, оскільки шкільні ситуації, наприклад, виклик до дошки або іспити, стають із-за суспільної оцінки соціальними ситуаціями, що викликають страх. Це може зрештою породити проблеми з навчанням і низьку успішність. Більшість психологічних заходів для соціально невпевнених дітей зводяться до комплексного тренінгу розвитку соціальних навиків (див. Petermann & Petermann, 1996b). Діти повинні освоїти за допомогою тренінгу основні принципи соціальної взаємодії, за рахунок яких вони зможуть поводитися в багатьох ситуаціях соціально прийнятно (Asher & Hymel, 1986).

Конкретні підходи

Стабільних змін при цих розладах також можна досягти тільки завдяки комплексним тренінгам (Michelson & Mannarino, 1986). Такий підхід змінює процес взаємодії, оскільки в ролевих іграх тренуються нові способи поведінки, що закріплюються потім при їх реалізації в повсякденному житті. Комплексні тренінги включають роботу в групі однолітків і в рідній домівці. За рахунок своєї широти ці тренінги незвичайно гнучкі і можуть орієнтуватися не тільки на симптоми, але і «підстроюватися» під конкретні проблеми дитини. Петерманн і Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) розробили комплексний тренінг, за допомогою якого можна досягти багатьох цілей, комбінуючи індивідуальний і груповий тренінг (див. табл. 39.2.3). Тренінг передбачений для соціально невпевнених дітей дошкільного і молодшого шкільного віку і може використовуватися і в профілактичних, і в терапевтичних цілях. Лонгитюдниє дослідження показали, що стабільний ефект зберігається і через два роки (див. Petermann & Walter, 1989); це справедливо і для дітей з множинними порушеннями (наприклад, мовними порушеннями).

Таблиця 39.2.3. Цілі індивідуального і групового тренінгу для соціально невпевнених дітей(Petermann & Petermann, 1996b)

Індивідуальний тренінг

-Усвідомлення соціальної тривоги і невпевненості

- Підвищення чутливості до сприйняття процесу взаємодії

- Рефлексія очікувань щодо поведінки інших

- Рефлексія власних соціальних страхів або соціальної невпевненості

- Формування критеріїв для оцінки соціальної поведінки

- Формування альтернативних способів поведінки

Груповий тренінг

-Прояв позитивних відчуттів і радості

- Здійснення власних вимог і усвідомлення вимог інших

- Здатність встановлювати контакт; уміння сприймати критику і адекватно її переробляти

- Досягнення адекватного самоствердження - Розуміння соціального контексту

- Прояв негативних відчуттів і уміння висловлювати критичні зауваження

Іноді використовують також (наприклад, Asher & Hymel, 1986) так звані «наставницькі» стратегії, що складаються з трьох етапів. На першому етапі наставник (вчитель) інструктує дитину, яким чином він, наприклад, може кооперуватися з іншими; після цього дитина тренує цю поведінку під час ігрового сеансу з одним з однокласників. На третьому етапі ця поведінка практикується в природній ситуації з однолітками; наставник (вчитель) при цьому коментує і оцінює поведінку, що реалізовується. Разом з кооперацією рекомендується (Asher & Hymel, 1986) таким же способом тренувати співучасть, комунікацію і пошук підтримки в класі. Для тренінгу були вибрані діти, які із-за свого социометрического статусу і поведінки найсильніше відкидалися однокласниками. Принцип стратегій соціального «наставництва» грунтується на трьох елементах соціального навчення:

- поведінкові стратегії передаються за допомогою вербальних інструкцій і реалізуються в ролевих іграх;

- надається можливість тренування придбаних навиків в ході групового тренінгу з однолітками;

- дається завдання використовувати ці навики в повсякденному житті, досягнуті успіхи оцінюються тренером (вчителем).

Правда, цей тренінг з п'ятьма 30-хвилинними тренуваннями відносно короткий, особливо для лікування дітей з важкими порушеннями. Іноді як підкріплюючі стимули використовуються дорослі (Odem & Deklyen, 1989), які хвалять дитину і приділяють йому особливу увагу, якщо соціальний обмін пройшов успішно. При цьому дорослі концентрують свою увагу на певних соціальних аспектах, таких як зоровий контакт, усмішка і т. п., і цілеспрямовано підкріплюють цю поведінку. При цьому тренування поведінки повинне відбуватися в певній послідовності; його можна підкріплювати систематично або на початку, або в кінці соціальної взаємодії. У цьому підході (Odem & Deklyen, 1989) велика роль відводиться також одноліткам як медіаторам; для цього притягуються соціально компетентні діти, які сприяють соціальній поведінці своїх невпевнених товаришів по навчанню, орієнтують на них свою поведінку і часто спілкуються з ними.

Аутизм

Основи і цілі

Лікуванням аутизму є складний процес, що не в останню чергу визначається тим, що 70-80% всіх аутичных дітей додатково страждають розумовою відсталістю, тобто разом із специфічно аутистическими змінами у них порушений загальний розвиток. Неврологічне порушення ЦНС з великою вірогідністю виявляється майже у всіх аутичных дітей і виявляється майже відразу після початку розладу, найчастіше ще до дворічного віку. Для лікування аутизму це означає, що:

- повинні бути концепції поводження з аутичными дітьми, що враховують типові якісні зміни психологічного розвитку (див. Kusch & Petermann, 1991);

- терапія повинна початися якомога раніше і бути якомога інтенсивніше, щоб компенсувати порушення (Rogers, 1996).

Терапію ускладнює перш за все недостатня здібність таких дітей до тієї, що генералізує. Хоча багато досліджень підтверджують, що аутичные діти отримують користь від поведінкової терапії, все ж таки придбана поведінка майже завжди продовжує залежати від певних аспектів учбової ситуації (Koegel & Koegel, 1987). В зв'язку з цим говорять про недостатню деконтекстуализации, тобто про нездатність застосовувати придбану поведінку незалежно від соціального контексту (див. Kusch & Petermann, 1991). Для терапевтичної роботи з аутичными дітьми звідси можна вивести три слідства:

1) Оскільки аутичные діти не здібні до тієї, що генералізує різних подразників, то терапевтична ситуація повинна бути спланована так, щоб дитина вчилася застосовувати нову поведінку незалежно від контексту. У число подразників, від яких часто залежить засвоєння чогось нового, входять психотерапевт, його стиль взаємодії, а також само підкріплення і терапевтична ситуація. Так, деякі аутичные діти демонструють придбану поведінку лише тоді, коли присутній психотерапевт; інші як тільки в певному приміщенні або при спеціальній дії.

2) Аутічниє діти не переносять свої придбані реакції на інші способи поведінки (= генералізує реакцій). Тому кожну поведінку необхідно тренувати окремо.. Якщо аутичный дитина вчиться, наприклад, дивитися на людину, то це ще не означає, що він одночасно вчиться і повертати в його сторону голову. Але якщо дитина вчиться способам поведінки в тому, що має для нього сенс контексті, якщо ці способи поведінки йому зрозумілі і реакції відбуваються спонтанно, то тоді йому вдаються різноманітні реакції і стає можливим перенесення придбаних навиків на інші поведінкові сфери (див. Duchan, 1987).

3) Щоб досягти довготривалого терапевтичного ефекту, необхідно поступово включати в терапевтичний процес соціальне оточення дитини. Батьків, вчителів, сиблингов потрібно цілеспрямовано інструктувати на предмет того, як потрібно поводитися з дитиною, і всіляко підтримувати їх в цьому. Робота в природному оточенні дитини покликана викликати у нього правильні реакції. Завдяки цьому підвищується вірогідність тієї, що спонтанної генералізує на схожі відносини. Ослаблення жорсткої зв'язаності стимулу з певною ситуацією відбувається за рахунок того, що використовуються натуральні матеріали і підкріплення з боку осіб, що оточують дитину в повсякденному житті (Koegel & Koegel, 1987).

Конкретні підходи

Кегель і ін. (Koegel et al., 1987) розробили тренінг сприяння природній мові аутичных дітей (див. табл. 39.2.4). При цьому автори порівнювали різні методики. У дослідженнях одиничних випадків спочатку використовувалися традиційна техніка навчення, а потім тренінг природної мови. Обом дітям, що взяли участь в дослідженні, було на момент початку відповідно 4,5 і 5,8 років. Діти не уміли говорити і могли вимовляти тільки неосмислені звуки. У обох дітей були і інші значні порушення, специфічні для аутизму. Вони знаходилися на рівні соціального розвитку відповідно 1,6- і 2,8-річних.

Таблиця 39.2.4. Зіставлення традиційного і природного сприяння розвитку аутичных дітей(Koegel et al., 1987)

Двогодинні сеанси проводилися двічі в тиждень в маленькому приміщенні. Спочатку обидві дитина пройшли курс по традиційній методиці, а потім лікування було переведене в природні умови. Виявилось, що в природних умовах діти частіше імітували пропозиції, чим в традиційних умовах. Та, що генералізує на спонтанні пропозиції відбувалася лише в природних умовах; також справа йшла з тією, що генералізує на ситуації поза терапевтичною ситуацією. За традиційних умов навіть через 19 місяців не вдалося добитися ефекту навчення, тоді як за природних умов терапевтичний успіх був досягнутий відносно швидко. Таким чином, дослідження Кегеля і ін. (Koegel et al., 1987) однозначно підтвердило, що сильніша орієнтація поведінкової терапії на природні методики, що відносяться до розвитку, доречніша при лікуванні аутичных дітей, чим традиційна поведінкова терапія.

Найвідоміша програма поведінкової терапії аутичных дітей «Лікування і навчання аутичных і некомунікабельних дітей» (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children; TEACCH) здійснюється з початку 70-х років в американському штаті Північна Кароліна (див. Schopler & Olley, 1981). Істотним в цій терапевтичній програмі, що продовжує постійно удосконалюватися, є націлене на дитину планування терапії, яке спирається на широку діагностику і орієнтацію на меті розвитку дитини, а також на здійснюване фахівцями і батьками сприяння розвитку дитини. В рамках цієї програми аутичные діти розвиваються, з одного боку, в школі, за рахунок програми в спеціальних класах, а з іншого боку, удома під керівництвом попередніх навчених батьків.

Привід для оптимізму дає великий успіх «Проекту лікування раннього аутизму» («Young Autism Project»), спеціальної програми раннього розвитку аутичных дітей, розробленою робочою групою з Лос-Анджелеса (Lovaas, 1987). У цьому проекті мова йде про лікуванні аутичных дітей молодше за 4-і роки за допомогою програми інтенсивної поведінкової терапії, розрахованої принаймні на два роки. Її ефективність грунтується на виконанні наступних вимог:

- початок лікування не пізніше 4-річного віку;

- систематичне використання поведінкової техніки;

- висока інтенсивність — принаймні 40 годин в тиждень;

- планування терапії, націлене на дитину;

- регулярне обговорення цілей в команді фахівців і супервизия;

- проведення в природних для дитини умовах, бажано присутність одну з батьків;

- активне залучення батьків за рахунок проведення інтенсивного тренінгу з ними.

Паралельно з формуванням навиків, адекватних рівню розвитку, відбувається відмова від стереотипної, самостимулирующего або агресивної поведінки. Ловаас підтвердив ефективність цієї програми, розділивши групу аутичных дітей на дві підгрупи, що гомогенізують (Lovaas, 1987). Тоді як експериментальна група піддавалася інтенсивному, більше 40 годин в тиждень, лікуванню, контрольна група виконувала змістовну частину тієї ж програми, але тільки по 10 годин в тиждень. Досягнутий ефект однозначно свідчить про те, що необхідно якомога раніше починати поведінкову терапію і проводити її якомога інтенсивніше: 47% дітей, що пройшли багаторічну інтенсивну індивідуальну терапію, досягли нормального рівня когнітивних і соціальних функцій, що підтвердили і катамнестические дослідження, проведені, коли дітям було в середньому по 13 років (McEachlin, Smith & Lovaas, 1993)! Навпаки, у дітей з контрольної групи позитивний ефект був зареєстрований тільки у 2%! У Германії також здійснюється програма раннього сприяння розвитку — «Бременський проект», що грунтується на терапевтичних принципах проекту, розробленого Ловаасом (Cordes & Dzikowski, 1991).

Поиск по сайту: