Можливості психотерапевтичної інтервенції в літньому віці

Значення психотерапевтичних методів для лікування психічно хворих літніх людей було довгий час вельми незначним, перш за все із-за поширеного в середовищі психоаналітиків скепсису по відношенню до можливостей поліпшення і навіть одужання немолодих пацієнтів. До того ж існуючі концепції хвороби були явно недостатні і припускали, що психічні розлади в літньому віці грунтуються на «інволюційних змінах» мозку або на інших органічних причинах, а отже, не піддаються психотерапевтичній дії. Сьогодні, навпаки, превалює думка, що психічні розлади літніх людей хоча і демонструють типове для старості акцентування специфічних симптомів, проте ні психопатологически, ні етіологічно не відрізняються від психічних розладів у молодому віці. Цілі геронтологічної психотерапії полягають перш за все в зміні дисфункциональных способів поведінки, підвищенні компетентності, наданні допомоги в подоланні зовнішніх життєвих труднощів, а також в проведенні бесід про наближення кінця життя.

Оскільки депресії разом з деменціями є найважливішими психічними розладами в літньому віці (Myers et al., 1984), нижче ми сконцентруємо свою увагу на оцінці психотерапії саме при цих розладах.

Депресивні розлади в літньому віці часто ускладнюють хронизированное течію, довге перебування як пацієнт і накопичення несприятливих життєвих обставин і подій. Проте прогноз депресивних розладів в літньому віці не є несприятливим (Brodaty, Harris et al., 1993). Завдання психотерапії немолодих пацієнтів, як правило, набагато ширше, ніж завдання психотерапії молодих людей (див. також Kurz & Fuchs, 1997). Залежно від методу вибираються ті або інші опорні точки. Так, когнітивна терапія зосереджується на зміні схем мислення і оцінювання. Вона особливо придатна для протидії негативним аутостереотипам пацієнтів шляхом зміни патернів очікувань і оцінок (Fuchs & Zimmer, 1992). Тоді як успіх індивідуальної і групової когнітивної терапії в гострій фазі розладу добре підтверджений і когнітивна терапія при розладах середнього ступеня тяжкості також є надійною альтернативою медикаментозної терапії (Thompson, Gallagher & Steinmetz-Breckenridgs, 1987), її профілактичний ефект ще недостатньо добре доведений. А це украй важливо, оскільки профілактична фармакотерапия для багатьох літніх людей протипоказана.

Ефективність поведінкової терапії при лікуванні немолодих пацієнтів з депресією (Hautzinger, 1992) на відміну від когнітивної терапії досліджувалася мало. Порівняльні дослідження показали, що ефективність поведінкової терапії при депресивних розладах легкого і середнього ступеня тяжкості порівнянна з ефективністю когнітивних методів.

В центрі уваги интерперсональной терапії (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, Weissman & Markowitz, 1994), правда, малопоширеною в Германії, знаходиться зміна ролей і ролеві конфлікти, а також занадто сильна печаль і утруднення в интерперсональных відносинах. Ця терапія здається особливо придатною для лікування депресивних розладів — як для гострих фаз, так і для профілактики рецидивів. Інтерперсональная терапія володіє ще і тією додатковою перевагою, що її можна проводити з пацієнтами, страждаючими легенями когнітивними порушеннями. Стосовно молодих пацієнтів ефективність лікування добре доведена, причому ефект лікування часто зберігається довше, ніж такий інших форм терапії. Є дослідження ефективності комбінації интерперсональной терапії і фармакотерапии стосовно літніх людей. Воно встановило, що 79% пацієнтів досягли повної ремісії, тоді як при чисто медикаментозному лікуванні успіх був зафіксований лише в 50-60% випадків (Reynolds et al., 1992).

Короткострокова психодинамічна терапія концентрує свою увагу перш за все на бесідах про кінцівку життя і неминучості смерті. Вона доводить необхідність печалі при хронизированных формах депресії. Близька до неї з тематики «терапія спогадів», розроблена на основі «концепції огляду життя» (Life Review Konzeption) Батлера (Butler, 1963). Елементи цього терапевтичного методу часто використовуються в геронтологічних лікувальних програмах, перш за все в груповій терапії. У цього методу є один побічний позитивний ефект, гідний згадки: пацієнти можуть ділитися один з одним своїм життєвим досвідом і мудрістю (Kurz & Fuchs, 1997). Систематична оцінка цього методу — як і короткостроковій психодинамічній терапії — до цих пір не була проведена.

Відносно недавно почали привертати до участі в терапії родичів пацієнтів з депресією. Це тим більше дивує, оскільки доведений взаємозв'язок між сімейними конфліктами і вірогідністю рецидиву (Hinrichsen & Hernandez, 1993). Вже є перші дані про зниження вірогідності рецидиву при залученні сім'ї в психотерапевтичний процес (O'Leary & Beach, 1990).

Можливості психотерапевтичної інтервенції при депресії (так само як і при тривожних синдромах, фобіях і соматоформных розладах) згідно сучасному теоретичному і практичному рівню знань не підлягають сумніву. Теза про те, що для літнього віку характерна недостатня здібність до рефлексії, критики і переорієнтації, втратила свою силу. Правда, необхідно вносити до психотерапевтичної інтервенції певні зміни. Вони обумовлені своєрідністю літнього віку, яка виявляється в соматичному аспекті (вища схильність соматичним захворюванням), в психічному аспекті (у деяких літніх людей психічні розлади існують вже декілька років або навіть десятиліть) і в соціальному аспекті (вища вірогідність втратити близьких людей, що викликає підвищення уразливості).

Зміни зачіпають, по-перше, психотерапевтичний метод: прикладами є сильніша концентрація на гострих психічних кризах і конфліктах або сильніший зв'язок психотерапії з медичною і соціальною інтервенцією. По-друге, вони зачіпають психотерапевтичний зміст: вважається, що кризи в літньому віці викликають гострі психічні розлади або підсилюють хронизированные розлади. Чинниками, що викликають кризу в літньому віці, є перш за все хронічні і небезпечні для життя захворювання, хронічні болі, обмеження самостійності і втрата близьких людей. Оскільки вони домінують в переживанні людини, то вони в значній мірі визначають і зміст психотерапії. Нарешті, змінюються психотерапевтичні цілі: при хронизированных розладах в літньому віці як мета ставлять не повне одужання пацієнта, а швидше стабілізацію психічних ресурсів, які сприяють переробці гострих психічних криз.

Тепер необхідно торкнутися питання про можливості інтервенції при розладах, причиною яких є захворювання головного мозку. На перший погляд, психотерапевтична інтервенція при цих захворюваннях (перш за все при різних формах деменції або психосиндромах, викликаних органічними захворюваннями мозку) здається даремною. Проте при глибшому аналізі з'ясовується, що і тут є можливості для інтервенції, правда, при цьому необхідно змінити критерії ефективності і використовувати більшу кількість інтервенційних підходів (див. Oesterreich, 1993).

А) Критерії ефективності: при деменції при хворобі Альцгеймера в ранній і середній стадії захворювання можна добитися за допомогою когнітивного тренінгу і тренінгу самостійності того, що у пацієнтів втрата когнітивної і практичної компетентності не прогресуватиме так швидко, як це було б без інтервенції. При мультиинфарктной деменції (перебіг якої при адекватному терапевтичному і невропатологічному лікуванні не повинен бути прогредиентным) вдається підтримувати у пацієнтів завдяки обом названим формам інтервенції ресурси, що є в наявності, в когнітивній і практичній сферах. Втручання з метою тимчасового або тривалого пом'якшення втрат, а також стабілізації компетентності, хай і обмеженого рівня, повинно розумітися як серйозне завдання клинико-психологической діяльності.

Б) Спектр інтервенційних підходів: пацієнти, страждаючі захворюваннями головного мозку, найчастіше потребують психотерапевтичної підтримки, яка дає можливість краще упоратися з наявними обмеженнями. Слід підкреслити, що багато пацієнтів сприймають обмеження, що виникли в когнітивній і практичній сфері, а також зміни їх особі і нерідко відповідають на них сильною тривогою або панікою. Психотерапевтична підтримка тут переслідує мету ослабити ці психічні реакції. Необхідно також вказати, що когнітивний тренінг (наприклад, тренінг мислення і пам'яті), а також тренінг самостійності (самостійне виконання конкретних видів діяльності в повсякденному житті) може продовжити використання наявних когнітивних і практичних ресурсів і підсилити локус контролю. Такі види тренінгу слідує надалі більше враховувати в контексті психологічної інтервенції.

Література

Baltes, P. B (1990). Entwicklungspsychologie der Lebensspanne: Theoretische Leitsдtze. Psychologische Rundschau, 41, 1-24.

Baltes, M. M. & Montada, L. (Hrsg.). (1996). Produktives Leben im Alter. Frankfurt: Campus.

Baltes, M. M,& Wahl, H. W. (1989). The behavioral and social world of the institutionalized elderly: Implications for health and optimal development. In M. Ory & R. Abeles (Eds.), Aging, health, and behavior (pp. 102-121). Baltimore: John Hopkins Press.

Birren, J. E. & Deutchman, D. E. (1991). Guiding autobiography groups for older adults. Exploring the fabric of life. Baltimore: The John Hopkins University Press.

Borscheid, P. (Hrsg.) (1995). Alterund Gesellschaft. Stuttgart: Hirzel - Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Brandtstдdter, J. & Renner, G. (1990). Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: Explication and age-related analysis of assimilative and accomodative strategies of coping. Psychology and Aging, 8, 58-67.

Brodaty, H., Harris, L, Peters, K., Wilhelm, K., Hickie, I., Boyce, P., Mitchell, P., Parker, G. & Eyers, K. (1993). Prognosis of depression in the elderly. A comparison with younger patients. British Journal of Psychiatry, 163, 589-596.

Butler, R. N. (1963). The life review. An Interpretation of reminiscence in old age. Psychiatry, 26, 65-76.

Cooper, B. (1989). Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter. In D. Platt & K. Oesterreich (Hrsg.), Handbuch der Gerontologie (Band V: Neurologie, Psychiatrie, S. 73-90). Stuttgart: Fischer.

Erlemeier, N. (1998). Suizidalitдt im Alter. In A. Kruse (Hrsg.) Jahrbuch der medizinischen Psychologie: Gerontologie — Anwendung und Intervention. Gцttingen: Hogrefe.

Fuchs, T. & Zimmer, E. T. (1992): Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Therapieansдtze bei Altersdepressionen. Verhaltenstherapie, 2, 244-250.

Hдfner, H. (1992). Psychiatrie des hцheren Lebensalters. In P. B. Baltes, J. MittelstraЯ (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 151-179). Berlin: de Gruyter.

Hautzinger, M. (1992). Verhaltenstherapie bei Depression im Alter. Verhaltenstherapie, 2, 217-221.

Havighurst, R. (1972). Developmental tasks and education. New York: McKay.

Heuft, G., Kruse, A., Nehen, G. & Radebold, H. (Hrsg.) (1995). Interdisziplinдre Gerontopsychosomatik. Mьnchen: Medizinischer Verlag.

Hinrichsen, G. A. & Hernandez, N. A. (1993). Factors associated with recovery from and relapse into major depressive disorder in the elderly. American Journal of Psychiatry, 150, 1820-1825.

Infratest (1993). Hilfe- und Pflegebedьrftige in Privathaushalten. Bericht zur Reprдsentativerhebung im Forschungsprojekt «Mцglichkeiten und Grenzen selbstдndiger Lebensfьhrung». Schriftenreihe des Bundesministerium fьr Familie und Senioren. Stuttgart: Kohlhammer.

Junkers, G. (1995). Klinische Psychologie und Psychosomatik des Alterns. Stuttgart: Schattauer.

Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J. & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books.

Kliegl, R., Smith, J. & Baltes, P. (1989). Testing-the-limits and the study of adult age differences in cognitive plasticity and of mnemonic skill. Developmental Psychology, 25, 247-256.

Kohli, M. (1992). Altern in soziologischer Perspektive. In P. B. Baltes & J. MittelstraЯ (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 231-259). Berlin: de Gruyter.

Kruse, A. (1990). Potentiale im Alter. Zeitschrift fьr Gerontologie, 23, 235-245.

Kruse, A. (1992). Altersfreundliche Umwelten: Der Beitrag der Technik. In P. B. Baltes & J. MittelstraЯ (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 668-694). Berlin: de Gruyter.

Kruse, A. (1995). Entwicklungspotentialitдt im Alter. Eine lebenslauf- und situationsorientierte Sicht psychischer Entwicklung. In P. Borscheid (Hrsg.), Alterund Gesellschaft (S. 63-86). Stuttgart: Hirzel — Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Kurz, A. & Fuchs, T. (1998). Psychotherapie als Bestandteil der gerontopsychiatrischen Behandlung. In A. Kruse (Hrsg.), Jahrbuch der medizinischen Psychologie: Gerontologie — Anwendimg und Intervention. (S. 219-231). Gцttingen: Hogrefe.

Lehr, U. (1996). Psychologie des Alterns (8. Auflage). Heidelberg: Quelle & Meyer.

Lehr, U. & Thomae, H. (1991). Alltagspsychologie. Aufgaben, Methoden, Ergebnisse. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.

Myers, J. K., Weissman, M. M., Tischler, G. L., Holzer, D. E., Leaf, P. J., Orvaschel, H., Anthony, J. C., Boyd, J. H., Burke, J. D., Kramer, M. & Stoltzman, R. (1984): Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities. 1980 to 1982. Archives of General Psychiatrie, 41, 959-967.

Oesterreich, K. (1993). Gerontopsychiatrie. Berlin: Quintessenz.

O'Leary, K. D. & Beach, S. R. H. (1990). Marital therapy: а viable treatment for depression and marital discord. American Journal of Psychiatry, 147, 183-186.

Oswald, W. D. & Rцdel, G. (Hrsg.). (1994). Gedдchtnistraining. Gцttingen: Hogrefe.

Radebold, H. (1992). Psychodynamik und Psychotherapie Дlterer. Heidelberg: Springer.

Reynolds, C. F., Frank, E., Perel, J. M., Imber, S. D., Cornes, C., Morycz, R. K., Mazumdar, S., Miller, M. D., Pollok, B. G., Rifai, A. H., Stack, J. A., George, C. J., Houck, P. R. & Kupfer, D. J. (1992). Combined pharmacotherapy in the acute and continuation treatment of elderly patients with recurrent major depression: а preliminary report. American Journal of Psychiatry, 149, 1687-1692.

Rodin, J. (1980). Managing the stress of aging: The role of control and coping. In S. Levine & H. Ursini (Eds.), Coping and health (pp. 35-68). New York: Plenum Press.

Rogers, C. (1983). Die klientenbezogene Psychotherapie. In R. J. Corsini (Hrsg.), Handbuch der Psychotherapie (S. 471-512). Weinheim: Beltz.

Rosenmayr, L (1990). Die Krдfte des Alters. Wien: Verlag Atelier.

Schmitz-Scherzer, R. (1992). Sterben und Tod. In P. B. Baltes, J. MittelstraЯ (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 544-562). Berlin: de Gruyter.

Shock, N. W., Greulich, C. R., Andres, R. & Costa, P. T. (1984). Normal human aging: The Baltimore Longitudinal Study on Aging. Wahington, D. C.: National Institutes of Health (Publications No 84-2450).

Steinhagen-Thiessen, E., Gerok, W. & Borchelt, M. (1992). Innere Medizin und Geriatrie. In P. B. Baltes & J. MittelstraЯ (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 124-150). Berlin: de Gruyter.

Thomae, H. (1983). Alternsstile und Altersschicksale. Bern: Huber.

Thomae, H. (1996). Das Individuum und seine Welt (3., neu bearbeitete Aufl.). Gцttingen: Hogrefe.

Thompson, L. W., Gallagher, D. & Steinmetz-Breckenridgs, J. (1987). Comparative effectiveness of psychotherapies for depressed elders. Journal of Consulting Clinical Psychology, 55, 385-390.

Weinert, F. E. (1995). Gedдchtnisdefizite und Lernpotentiale: Diskrepanzen, Differenzen und Determinanten geistigen Alterns. In A. Kruse & R. Schmitz-Scherzer (Hrsg.), Psychologie der Lebensalter (S. 156-166). Darmstadt: Steinkopff.

Weissman, M. M. & Markowitz, J. C. (1994). Interpersonal psychotherapy. Current Status. Archives of General Psychiatry, 51, 599-606.

Поиск по сайту: