Порушення поведінки і розвитку в дитячому і підлітковому віці: інтервенція

Франц Петерманн

Введення

Згідно сучасним дослідженням, проведеним в США, сьогодні від 12 до 17% дітей і підлітків страждають емоційними розладами або порушеннями поведінки (Kazdin, 1991). Аналогічні результати показали також і дослідження, проведені в німецькомовних країнах. У одному проспективном лонгитюдном дослідженні (Esser et al., 1992) було показано, що 16-18% дітей і підлітків у віці від 8 до 18 років мають психічні порушення, з яких приблизно чверть (що відповідає 200 000 в колишніх федеральних землях) терміново потребують лікування. Багато хто з цих порушень характеризується хронічною течією, а значить, продовжуються і в дорослому віці. Тума повідомляє (Tuma, 1989), що лише 1% що всіх потребують лікування отримує стаціонарну допомогу, 5% отримують амбулаторну, а 80% взагалі не отримують ніякої професійної допомоги! Терапевтичні послуги охоплюють переважно медичні, фармакологічні, психологічні і такі, що відносяться до живлення заходи. Тільки деякі з них добре обгрунтовані емпірично; ефективність фармакологічних і когнітивно-поведінкових підходів досить добре доведена (Schmidt & Brink, 1995). Група авторів (Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995) провела метаанализ 150 порівняльних досліджень різних видів терапії і виявила вищу ефективність поведінкової терапії по відношенню до неповедінкових (клиенто-центрированным і психодинамічним) форм терапії. Позитивний ефект досягався головним чином завдяки систематичній десенсибилизации, оперантным методам, а також навченню по моделях і комбінації методів. Серед неповедінкових форм терапії відносно високу ефективність показали особово-центровані підходи, хоча загальна ефективність і була оцінена як невисока (див. Dцpfner, 1997; Heekerens, 1996). Не дивлячись на ці дані, сьогодні при роботі з дітьми і підлітками як і раніше використовуються і неперевірені, і слабо ефективні форми терапії. Чреваті наслідками і інші факти, наприклад між виникненням розладу і початком його лікування зазвичай проходить дуже багато час. Більшість аутистических розладів починаються, наприклад, в перший рік життя дитини, проте вперше воно ідентифікується між четвертим і п'ятим роками. Рання терапія антисоціальної поведінки у молодших школярів могла б запобігти йому хронизацию і розвиток важких агресивних розладів в підлітковому віці (Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Профілактика і раннє розпізнавання риски розвитку психічного захворювання в німецькомовних країнах грає, на жаль, все ще другорядну роль.

Лікування порушень поведінки і порушень розвитку з середини 80-х років зазнало значні зміни. Психологічні заходи, орієнтовані на сприяння розвитку, все частіше направлені не тільки на дитину, що самого відхиляється від норми, але і на його сім'ю і дальнє соціальне оточення (дитячий сад, школа). Якщо метою є проведення широкомасштабних заходів і цілеспрямований прогноз ефективності, то необхідні (Patterson, Reid & Dishion, 1990) терапевтичні тренинговые комплекси, які дозволили б дитині або його сім'ї сформувати нову поведінку в різних сферах життя. Ці комплекси включають диференційовано розроблені складові частини, розраховані на рівень розвитку дитини. Ця концепція витіснила ізольоване застосування таких конкретних методів, як підходи до вирішення проблем або самоконтролю. Новим є також те, що клінічні порушення дітей і підлітків розглядаються з погляду ходу їх розвитку і залежно від завдань розвитку (Kusch & Petermann, 1996). Таким чином, психопатологія розвитку займається, наприклад, такими аспектами, як обумовлена розвитком трансформація гіперактивності в агресивність і пізніше в делинквентность (Warschburger & Petermann, 1997). Також і дослідженням сумісного виникнення різних розладів, так званим дослідженням коморбидности, надається все більше значення. Аналіз емпіричних даних показує, наприклад, що при аутистических розладах 70% дітей виявляють розумову недостатність, а в підлітковому віці у третини виникає епілепсія (див. Kusch & Petermann, 1991). Приблизно у 36% тривожних дітей виявляються принаймні два тривожні розлади, близько 15% страждають ще і депресією (Essau & Petermann, 1996). У таких випадках вищезазначені терапевтичні комплекси є необхідними.

Нижче ми розглянемо основи, цілі і конкретні підходи терапії деяких розладів. Ми обмежимося трьома порушеннями поведінки (агресивність, гіперактивність/неувага, соціальна невпевненість) і одним порушенням розвитку (аутизм). На закінчення ми висловимо деякі міркування по наступних темах: профілактика і медиаторный підхід, сімейна інтервенція, фармакотерапия і узагальнення результатів.

Агресивність

Основи і цілі

У агресивних дітей, як правило, спостерігається спотворена і неадекватна переробка інформації, що приводить до неправильної інтерпретації соціальних ситуацій (див. Petermann & Petermann, 1994; Petermann & Warschburger, 1996). Для соціального сприйняття таких дітей типове те, що вони мають в своєму розпорядженні невелику кількість альтернативних вирішень міжособових проблем, сильніше концентруються на цілях, чим на засобах і шляхах їх досягнення і нечутливі до конфліктних ситуацій. Їх сприйняття себе та інші часто спотворено, і у них спостерігається виразна дефицитарность при зіткненні з проблемами і фрустрациями (Petermann & Warschburger, 1996). Тому основне завдання при плануванні «лікування агресивності» полягає в тому, щоб прищепити агресивним дітям нові соціальні навики, які зробили б агресивність як засіб формування міжособових контактів зайвою і поліпшили їх соціальне сприйняття.

Конкретні підходи

Багато дослідників підкреслюють, що досягти довготривалої, стабільної зміни поведінки агресивних дітей украй складно, що не в останню чергу пов'язане з недостатньою готовністю до терапії, часто пізнім початком терапії і безліччю порушених сфер життя (див. Petermann & Warschburger, 1996). Ті комплексні поведінкові терапевтичні програми, які орієнтовані на якомога раніший початок лікування, досягають якнайкращих результатів (Petermann & Petermann, 1994, 1996а). Тому при подальшому викладі цим методам приділятиметься більше всього уваги.

Метою одного з цікавих підходів (Feindler & Ecton, 1986) було навчити агресивних дітей поводитися з негативними емоціями (гнівом або люттю). При розробці тренінгу контролю над гнівом автори виходили з того, що на агресію істотний вплив роблять гнів і лють. Вони намагалися послідовно каналізувати ці відчуття до початку агресивного конфлікту. Згідно цьому підходу, «автоматизм гнів/лють — агресія» можна перервати в три етапи: по-перше, коли агресивні діти шукають і сприймають альтернативну поведінку, по-друге, коли вони його тренують і з часом закріплюють, і, по-третє, коли вони реалізують його і в ускладнених умовах (лють/гнів).

Ці етапи здійснюються за допомогою ролевих ігор, в ході яких агресивні діти вчаться по-новому оцінювати ситуацію, яка до цих пір була пов'язана з агресією.

Комплексний тренінг для дітей запропонувала робоча група А. П. Гольдштейна (Goldstein & Keller, 1987). Автори виходили з того, що агресивна поведінка відповідає характерній поведінковій послідовності: спочатку подія інтерпретується дитиною як аверсивное, це веде до підвищеного афектного збудження; і так як у агресивної дитини відсутні комунікативні і просоціальні навики того, що адекватного упоралося з такими подіями, виникає агресивна поведінка. Гольдштейн і Келлер (Goldstein & Keller, 1987) перерахували шість послідовних ланок, які зумовлюють, виникне агресивна поведінка чи ні. Кожній ланці відповідає конкретний підхід (див. табл. 39.2.1).

Таблиця 39.2.1. Послідовність модифікації поведінки(Goldstein & Keller, 1987)

Разом з вже описаним тренінгом контролю над гнівом (Feindler & Ecton, 1986), головним чином в цілях зменшення моторного неспокою і зниження рівня збудження агресивних дітей, можна використовувати і методи релаксації. Гольдштейн і Келлер (Goldstein & Keller, 1987), наприклад, рекомендують метод прогресуючої релаксації Джекобсона. Петерманн і Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) спеціально для маленьких дітей розробили короткочасну релаксацію, що проводиться за допомогою картинок («Історія капітана Німо»), в основі якої лежить аутогенний тренінг.

Інші автори (наприклад, Camp & Bash, 1985; Kendall & Braswell, 1985) рекомендують покращувати у агресивних дітей навики вирішення проблем. Такий тренінг здатний змінити когнітивні процеси переробки інформації, лежачі в основі неадекватної поведінки, тобто процеси сприйняття, атрибуції, розмови з самим собою, очікування, стратегії вирішення проблем і тому подібне Мета — зробити можливим використання дітьми в проблемних ситуаціях альтернативної поведінки. Для цього звертається увага на те, як дитина сприймає і оцінює яку-небудь подію в якій-небудь ситуації. В результаті тренінгу дитина освоює методи, за допомогою яких він поступово зможе вирішити свої проблеми; використовуються, наприклад, самоинструктирование і самоврядування. Тренінг містить структуруючі вимоги в ігровій формі і когнітивні завдання, що поступово уподібнюються повсякденним проблемам дитини. Психотерапевт грає під час тренінгу активну роль, демонструючи дитині стратегії самоинструктирования. Для того, щоб дитина могла перейняти і засвоїти стратегії вирішення проблем, використовуються різні методи поведінкової терапії (наприклад, навчення по моделях, ролеві ігри, домашні завдання).

Петерманн і Петерманн (Petermann & Petermann, 1994) об'єднали окремі ефективні тренинговые стратегії і різні тренінги в єдиний комплекс. Цей комплекс декілька ширше за звичайні стратегії для дітей і комбінує індивідуальний і груповий тренінг для агресивних дітей з систематичною роботою з батьками. За допомогою тренінгу досягаються наступні цілі:

- звичне сприйняття змінюється за рахунок диференційованого самоспостереження і спостереження іншими;

- тренується адекватне самоствердження як альтернатива агресивності, а також кооперація і надання допомоги як альтернативна поведінка;

- зменшується звичка до агресивної поведінки на основі нових вирішень проблем, які дитина засвоює в ролевій грі;

- підкріплюється потенціал гальмування за рахунок эмпатии, оскільки демонструється, як буває жертвам агресивних дій;

- формується самоконтроль;

- по-новому оцінюються можливі наслідки за рахунок рефлексії в ході ролевої гри і реалізації придбаної поведінки в повсякденному житті.

Тренінг розроблений для дітей від 7 до 13 років і проводиться щонеділі протягом шести місяців. Для агресивних і/або делинквентных підлітків існує більш структурований варіант цієї програми (Petermann & Petermann, 1996a). Контроль терапевтичної ефективності підтверджує як короткочасний, так і довготривалий ефект (Petermann, 1994), який виявляється в редукції агресивної поведінки і поліпшенні просоціальних навиків. Тоді як для успішного тренінгу маленьких дітей дуже важлива спільна робота з батьками, у міру дорослішання дітей успіх все більше залежить від того, чи вдається залучити в тренінг соціальне оточення, перш за все однолітків.

Ефективність когнітивно-поведінкових методів і тренінгу вирішення проблем добре доведена у ряді досліджень видів терапії (Kendall & Braswell, 1985; Lochmann, 1992). Агресивна поведінка може бути зредуковане і на досить великий термін (див. огляд: Dopfner, 1997). Повідомлялося також про позитивні результати щодо самоконтролю, поведінки в школі і в рідній домівці, а також щодо самоповаги. Діти і підлітки, що пройшли цей тренінг, пізніше менше були схильні до зловживання психоактивними речовинами і делинквентному поведінки (Etscheidt, 1991; Lochmann, 1992). Правда, як показав один метаанализ (Durlak, Fuhrman & Lampman, 1991), ці методи придатні перш за все для дітей старше 11 років. Відомо, що для більш маленьких дітей когнітивно-поведінкові методи взагалі малоефективні.

Поиск по сайту: