Емпірична основа клинико-психологической інтервенції при соматоформных і диссоциативных розладах

Форм клинико-психологической інтервенції для підгрупи іпохондрії дещо більше, ніж для множинних соматоформных синдромів. Тому спочатку розглядатиметься можлива інтервенція у разі іпохондрії, а тільки потім можливості терапії соматоформных розладів взагалі. На закінчення ми зупинимося на особливостях терапії диссоциативных/конверсионных розладів. Незначне число наявних науково-емпіричних терапевтичних досліджень не дозволяє провести так званий метаанализ, так що нижче ми вимушені обговорювати проблеми, що цікавлять нас, на матеріалі окремих даних лікування.

Кельнер (Kellner, 1983) досліджував перебіг психотерапії, причому програма терапії швидше відповідала «реальним» умовам і не була стандартизована. Основною характеристикою пацієнтів були іпохондричні страхи, які у багатьох випадках супроводжувалися соматоформными симптомами. Як центральна змістовна складова частина лікування автор приймає вичерпну інформацію про виникнення симптоматики за допомогою психофізіологічних процесів, з'ясування значення селективного сприйняття фізичних відчуттів, інші заходи щодо подолання тривоги і депресії. Кельнер показав, що завдяки його лікувальному підходу вдалося редукувати не тільки іпохондричні страхи, але і супроводжуючі їх соматичні симптоми, а також тривогу і депресію. Предіктором успішної терапії опинилася коротка тривалість хвороби (до трьох років), тоді як наявність додаткового розладу особи значно погіршувала терапевтичні результати.

Інший підхід до лікування соматоформных розладів грунтується на лікуванні тривожних розладів (Visser & Bouman, 1992). Дослідження проводилися на шести пацієнтах з іпохондрією. Перша фаза лікування була поведінковою терапією (сеанси експозиції in vivo і превентивна відповідь) в ситуаціях, що викликають іпохондричні страхи); друга фаза — когнітивну терапію (виявлення когниций, що викликають тривогу, оцінка їх достовірності, розробка альтернативних пояснень за допомогою сократовского діалогу і сприяння некатастрофальной оцінці). Усунення іпохондричних страхів відбувалося швидше під час експозиційної фази, чим під час чистої когнітивної терапії. Стерн і Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) запропонували програму групової терапії пацієнтів з іпохондрією, в якій увага приділялася, по-перше, що підтримує симптоми пошуку підтвердження ненебезпеки порушення у медичного персоналу або членів сім'ї, а по-друге, фокусуванню уваги на фізичних процесах. На одній групі з шести пацієнтів вони змогли показати, що після лікування значно зменшилося як число звернень до лікаря, так і частота фокусування думок на можливих хворобах.

Описувані дослідження іпохондрії унаслідок згаданої невеликої вибірки і відсутності експериментальної методики не можна назвати показовими. Тому особливого значення набуває дослідження Салковськиса (Salkovskis, 1995), оскільки воно передбачало рандомизированное розділення пацієнтів на три групи. У 1 групі пацієнти піддавалися когнітивно-поведінковій терапії, під час якої з'ясовувалися і потім за допомогою сократовского діалогу і експериментальних способів поведінки змінювалися ірраціональні думки пацієнтів. У 2 групі була запропонована програма управління стресом (Stressmanagement), націлена більше на подолання можливих пускових ситуацій. Пацієнти обох груп в порівнянні з контрольною групою показали успішніші результати, причому успіх зберігався також і в катамнезе.

Таким чином, загальна ознака терапевтичних підходів при іпохондрії — акцентування процесу реатрибуции оцінки фізичних відчуттів. Багато авторів вважають, що хоча в початковій фазі захворювання пацієнтам і необхідно надавати докладну і адекватну інформацію, але пізніше краще відмовитися від постійного повторення заспокійливих фраз, з тим щоб не йти назустріч потребі пацієнтів в экстернальной інформації про ненебезпеку їх порушень і дозволити пацієнтам розвинути власні стратегії заспокоєння. Салковськис (Salkovskis, 1989) разом з цим підкреслює ще важливість застосування експериментальних способів поведінки, здатних підтримати пацієнтів при формуванні альтернативних патернів пояснення виникнення фізичних порушень. Додатково може також проводитися експозиційна терапія в ситуаціях, що викликають у пацієнтів іпохондричні страхи (Visser & Bouman, 1992). Завдяки процесу габитуации при експозиції пацієнти виробляють в реальних стресових ситуаціях нові можливості їх подолання. Стерн і Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) в своєму підході підкреслюють, що неадекватне підтвердження («підстраховування») і заспокоєння виходитимуть не тільки від медичного персоналу, але часто і від членів сім'ї і друзів. Тому вони пропонують також включати в групову терапію, хоч би побічно, і членів сім'ї.

Експозиційна терапія може бути також необхідна у зв'язку з уникаючою поведінкою і функцією контролюючої поведінки, що підтримує хворобу (Warwick, 1989). Крім вже згаданих дослідницьких груп великий внесок до дослідження причин і можливостей лікування іпохондрії внесла робоча група Артура Барськи. Барськи, Герінгер і Вул (Barsky, Geringer & Wool, 1988) запропонували чотири рівні інтервенції при іпохондрії:

1) Фокусування уваги і релаксація. Розробляються приклади підкріплюючого ефекту фокусування уваги, тренінг релаксації і управління увагою як можливі копинг-стратегии.

2) Атрибуція когниций і симптомів. Вплив індивідуальних моделей умов виникнення на сприйняття і оцінку неприємних фізичних відчуттів, розмежування оцінок, що редукують страх, і оцінок, катастрофизирующих фізичні симптоми, механізми прогнозу, що самосбывающегося, значення стресу і копинга.

3) Ситуативні аспекти. Залежність процесів сприйняття і оцінки від ситуативного контексту і пов'язаних з контекстом очікувань.

4) Дісфорічеський афект. Фізичний дискомфорт посилюється із-за поганого настрою; розробка активних заходів по самоподкреплению і поліпшенню настрою.

Розглянуті до цих пір підходи були націлені на лікування іпохондричних страхів. Проте група пацієнтів, що характеризуються соматоформными симптомами без іпохондричних страхів, за даними системи охорони здоров'я, значно більше. У багатьох підручниках множинний соматоформный синдром описується як що має тенденцію до хронизации і резистентний до змін. Наше власне дослідження (Rief, Hiller, Geissner & Fichter, 1995) дозволило встановити, що за допомогою певного психотерапевтичного підходу (в даному випадку стаціонарній поведінковій терапії) навіть при високо хронизированной вибірці можливе поліпшення як соматоформной симптоматики, так і коморбидных захворювань (депресій, тривожних розладів і т. д.). Ці позитивні зміни були констатовані і через два роки після закінчення лікування. Було також встановлено, що негативним предиктором для перебігу терапії є коморбидность. Так, якщо соматоформная симптоматика доповнюється депресією, то вірогідність ремісії симптоматики значно нижча.

Щоб уникнути хронизации, в рамках первинного медичного обслуговування ставиться завдання вторинної профілактики. Цьому підходу було присвячено дослідження (Smith, Rost & Kashner, 1995), що надало для практикуючих лікарів деякі рекомендації по лікуванню пацієнтів з соматоформным розладом. Зокрема в нім наголошувалося, що пацієнтам необхідно давати докладну інформацію про перебіг соматоформных розладів (низька смертність, схильність до хронизации), що регулярне лікування повинне укладатися в стислі терміни (наприклад, від 4 до 6 тижнів), а також що необхідно уникати надмірно частих прийомів пацієнта. По можливості слід також відмовитися від напряму пацієнта на стаціонарне лікування, від лабораторних обстежень і від оперативного втручання. Авторам вдалося показати, що вже одне тільки проходження цим рекомендаціям може привести до того, що пацієнти з соматизацией відчуватимуть свій фізичний стан як покращуване (так показало дослідження, проведене через рік за допомогою Шкали власної оцінки), а також знизяться витрати на медичне обслуговування.

Та ж робоча група запропонувала пацієнтам з соматизированным розладом пройти як другий тур лікування короткочасну програму групової терапії (див. прим. 38.3.1). Завдяки цій терапії, що складалася з восьми сеансів, у більшої частини пацієнтів покращало фізичне і психічне самопочуття, і це поліпшення було зареєстроване і рік потому після закінчення терапії. Витрати на лікування скоротилися в два рази. Оскільки в цьому дослідженні брали участь пацієнти з повною картиною хронизированного соматизированного розладу, то можна зробити вивід, що за допомогою психотерапевтичного підходу можна добитися поліпшення навіть найважчої форми соматизированного синдрому. Автори розробили свою програму лікування в середині 80-х років, коли симптоматична терапія ще майже не використовувалася, тому сьогодні такі програми лікування, ймовірно, можна б було оптимізувати.

Примітка 38.3.1. Дослідження терапії осіб з соматизированным розладом (Kashner et al., 1995)

Постановка питання

Чи дозволяє короткочасна програма групової терапії поліпшити фізичне і психічне здоров'я осіб з соматизированным розладом?

Метод

-Вибірка. 70 пацієнтів з соматизированным розладом.

- План експерименту. Пацієнти були рандомизированно розподілені по експериментальній і контрольній групах.

- Інтервенція. Амбулаторні лікарі, що проводили терапію в експериментальній і контрольній групах, отримали рекомендації по догляду за пацієнтами. Учасникам експериментальної групи було запропоновано взяти участь в груповій терапії (8 сеансів по 2 години). Зміст групової терапії: визначення групових правил і цілей, оптимізація наявних стратегій подолання фізичних порушень, комунікативний тренінг взаємин з лікарями, особові можливості поліпшення якості свого життя, структуроване вирішення проблем і так далі

Результати

Приблизно половина пацієнтів з експериментальної групи погодилися на участь в груповій терапії; але при аналізі загального ефекту враховувалися і пацієнти, що не брали участь. Не дивлячись на ці строгіші умови оцінки позитивного ефекту, експериментальна група в цілому показала і через рік після лікування поліпшення фізичного і психічного здоров'я (зміряного за допомогою Шкали власної оцінки RAND). Витрати на лікування в експериментальній групі за рік в середньому скоротилися на $513. У контрольній групі, в якій лікарі, що тільки лікують, отримали поради по поводженню з пацієнтами, витрати на лікування за рік в середньому скоротилися всього на $295.

- Коментарі. Перевага цього дослідження полягає в природному характері його проведення і обліку економічного аспекту. Проте сьогоднішній рівень знань дозволяє сподіватися, що програма групової терапії може бути значно покращувана (наприклад, за рахунок прямого навчання можливостям подолання, активного сприяння процесам реатрибуции, редукції уникаючої і щадної поведінки.

---

Що ж до конверсійних і диссоциативных розладів, то тут майже всі автори указують на важливу роль, яку грає травматичний досвід в їх виникненні і психологічному лікуванні. У деяких анамнестичних дослідженнях повідомляється про редукцію симптомів після переробки спогадів про колишній травматичний досвід (наприклад, LaBarbera & Dozier, 1980). Тому можна припустити, що інтервенційні підходи, релевантні для посттравматичних стресових розладів, можуть бути використані і тут. Але поки це ще не знайшло наукового підтвердження.

Поиск по сайту: