Поведінкова терапія при генерализованном тривожному розладі

Поведінкових стратегій, розроблених спеціально для терапії генерализованного тривожного розладу, значно менше, ніж специфічних поведінкових стратегій терапії панічного розладу і агорафобії. Услід за Туровськи і Барлоу (Turowsky & Barlow, 1996) можна сказати, що тут специфічні методи лікування знаходяться ще тільки у стадії становлення.

Раніше з методів поведінкової терапії використовувалися головним чином ті ж поведінкові або когнітивно-поведінкові стратегії, що і при лікуванні інших тривожних розладів. Дослідження, що оцінюють ефективність різних терапевтичних стратегій, повідомляють швидше про вельми скромні результати цих методів при лікуванні генерализованного тривожного розладу (див. Becker, 1995). Можна припустити, що ці стратегії недостатньо ефективні тому, що вони эксплицитно не переробляють «заклопотаність», головну характеристику генерализованного тривожного розладу. Як вже мовилося в розділі про етіологію при викладі моделі Борковіца і інших (Borkovec et al., 1991), цій заклопотаності може відводитися спеціальна функція в рамках картини розладу. Вона, мабуть, є уникаюча поведінка, оскільки пригнічує вегетативні реакції, що виникають як супутній феномен при образному представленні загрозливої ситуації. Як і при інших тривожних розладах, наприклад при панічних, ми можемо зробити вивід, що тут показана конфронтація з цими образними уявленнями. Терапевтичний підхід, направлений спеціально на переробку заклопотаності, першими запропонували Браун, О'лірі і Барлоу (Brown, O'Leary & Barlow, 1993). Нижче буде представлений підхід до лікування генерализованного тривожного розладу в тому вигляді, як він був викладений пізніше (Turowsky & Barlow; 1996; близький підхід запропонували Віттхен, Шустер і Воссен: Wittchen, Schuster & Vossen, у пресі). Він теж містить як спеціальний компонент терапії переробку типової для генерализованного тривожного розладу заклопотаності. Цей терапевтичний підхід складається з наступних компонентів:

Інформація і самоспостереження. Як і при терапії панічних розладів, тут на перший план виходять перш за все психолого-образовательные аспекти: що таке тривога, як вона виявляється? Ця модель ілюструє проблематику «порочного круга» і представляє три рівні тривоги (фізіологічний, когнітивний, поведінковий) у взаємозв'язку з ядерною проблемою генерализованного тривожного розладу — «заклопотаністю і побоюваннями». Додатково надається інформація про виникнення і підтримку генерализованного тривожного розладу. В рамках самоспостереження пацієнт повинен зрозуміти на основі власного досвіду, що перебільшені заклопотаність і побоювання викликаються певними зовнішніми або внутрішніми подразниками, а не виникають фатально, самі по собі. Протоколи самоспостереження використовуються для того, щоб щодня реєструвати тривогу, соматичні порушення і специфічні чинники, що викликають тривогу. Це дає можливість підготувати грунт для інтервенції, що базується на аналізі умов виникнення. Інформація, отримана в результаті самоспостереження, використовується надалі для оцінки і демонстрації змін проблематики.

1) Тренінг релаксації. В рамках терапії тренінг релаксації застосовується вже на перших сеансах, щоб пацієнти оволоділи методом, за допомогою якого можна контролювати фізіологічний рівень тривоги. Особливою популярністю при цьому користується прогресуюча м'язова релаксація і дискримінаційний тренінг. Прогресуюча м'язова релаксація застосовується для активного досягнення релаксації. Щоб пацієнт міг реагувати вже на ранні ознаки напруги, за допомогою дискримінаційного тренінгу підвищують чутливість до фізичних ознак напруги.

2) Когнітивна терапія. За допомогою класичного методу Бека (див. Beck, Rush, Shaw & Emery, 1992) ідентифікації автоматичних думок, оцінки когнітивних спотворень і зміни дисфункциональных когниций з'ясовується, які думки безпосередньо пов'язані з виникненням гострої заклопотаності і побоювань, які когнітивні спотворення лежать в основі порочного круга заклопотаності, побоювань, фізичної тривоги і уникаючої поведінки і як ці неадекватні думки можуть бути змінені або замінені адекватнішими. Як специфічний компонент лікування використовується конфронтація з типовою для генерализованного тривожного розладу заклопотаністю. У цій фазі перш за все тренується уява, тобто здатність створювати детальні образні уявлення. Потім пацієнтові дається завдання уявити собі самий гірший результат ситуації, якою він стурбований. Туровськи і Барлоу (Turowsky & Barlow; 1996) при цьому пропонують діяти поступово, тобто починати з тих ситуацій, які викликають найменшу тривогу. Уявлення пацієнта про сам гірший результат якийсь час утримують, а потім намагаються розвинути у нього альтернативні уявлення і думки. Причому конфронтація повинна відбуватися до тих пір, поки думка не почне викликати меншу тривогу. В процесі лікування пацієнтові пропонується проводити цей конфронтаційний тренінг і поза терапевтичними сеансами.

«Профілактика» поведінки, пов'язаної із заклопотаністю (Sorgeverhalten). Як і при інших тривожних розладах, пацієнти з генерализованным тривожним розладом часто демонструють дисфункциональные способи поведінки, які помітно зменшують тривогу. Мова йде про уникаючій поведінці, яка негативно підкріплюється редукцією тривоги. Такими типовими способами поведінки є, наприклад, прагнення до перестраховки або уникнення активності, здатної викликати заклопотаність. Метою лікування є відмова від таких способів поведінки. Тут також пропонується ієрархічний підхід: спочатку необхідно відмовитися від тієї поведінки, припинення якої буде для пацієнта найменш загрозливим. Тільки після того, як це вдалося, починають терапевтичну дію на інші способи поведінки, відмова від яких стоїть вище в ієрархії небезпеки.

Висновок

Поведінкова терапія використовується і при нав'язливих, і при посттравматичних стресових розладах; через нестачу місця ми, на жаль, не маємо зараз можливості представити конкретні підходи до їх лікування. Слід лише згадати, що і при цих розладах в першу чергу використовуються когнітивні і конфронтаційні методи. Докладний опис конкретних підходів приведений для нав'язливих розладів в кн. Hoffmann, 1990; Salkovskis & Kirk, 1996, а для посттравматичних стресових розладів — в кн. Rothbaum & Foa, 1995.

Література

Bartling, G., Fiegenbaum, W. & Krause, R. (1980). Reizьberflutung. Theorie und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1992). Kognitive Therapie der Depression (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Becker, E. (1995). Дtiologie und Therapie des Generalisierten Angstsyndroms. Verhaltenstherapie, 5, 207-215.

Boerner, R. J. Gьlsdorff, B., Margraf, J., Osterheider, M., Philipp, M. & Wittchen, H.-U. (1997). Die Panikstцrung — Diagnose und Behandlung: Stuttgart: Schattauer.

Borkovec, T. D., Shadick, R. N. & Hopkins, M. (1991). The nature of normal and pathological worry. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (Eds.), Chronic anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed anxiety depression (pp. 29-51). New York: Guilford.

Brown, T. A., O'Leary, T. A. & Barlow, D. H. (1993). Generalized anxiety disorder. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (pp. 137-188). New York: Guilford.

Deuchert, M. & Petermann, U. (1994). Angststцrungen. In F. Petermann & D. Vaitl (Hrsg.), Handbuch der Entspannungsverfahren (Bd. 2, S. 19-56). Weinheim: Beltz.

Fiegenbaum, W. (1990). Langzeiteffektivitдt von nicht-graduierter versus graduierter massierter Konfrontation bei Agoraphobikern. In W. Fiegenbaum & J. C. Brengelmann (Hrsg.), Angststцrungen. Diagnose und Therapie (S. 113-130). Mьnchen: Rцttger.

Fiegenbaum, W. & Tuschen, B. (1996). Reizkonfrontation. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 301-313). Berlin: Springer.

Fiegenbaum, W., Freitag, M. & Frank, B. (1992). Konfrontative Behandlung: Erfolg ohne Akzeptanz in Verhaltenstherapie, 2, 339-340.

Grawe, K. (1982). Psychotherapieforschung. In R. Bastine, P. A. Fiedler, K. Grawe, S. Schmidtchen & G. Sommer (Hrsg.), Grundbegriffe der Psychotherapie (S. 323-331). Weinheim: Edition Psychologie.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gцttingen: Hogrefe.

Hand, I. (1989). Verhaltenstherapie bei schweren Phobien und Panik — psychologische und medizinische Aspekte. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.), Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 42-61). Berlin: Springer.

Hand, I. & Wilke, C. (1988). Platzangst. Ein Ьbungsprogramm fьr Betroffene und Angehцrige. Berlin: Springer.

Hand, I. & Fisser-Wilke, C. (1995). Platzangst. Ein Ьbungsprogramm fьr Betroffene und Angehцrige (2. ьberarb. Aufl.). Basel: Karger.

Holsboer, F. & Philipp, M. (1993). Angststцrungen. Pathogenese-Diagnostik-Therapie. Grдfelfing: SM-Verlag.

Hoffmann, N. (1990). Wenn Zwдnge das Leben einengen — Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, Ursachen, Behandlungsmethoden und Mцglichkeiten der Selbsthilfe. Mannheim: PAL.

Kaiser, A. & Hahlweg, K. (1996). Kommunikations- und Problemlцsetraining. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 371-385). Berlin: Springer.

Kinnunen, P. (1996). Flugangst bewдltigen. Informationen zur Entstehung und Behandlung fьr Betroffene und Therapeuten. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Lang, P. J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fears and anxiety. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders (pp. 131-170). Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.

Maercker, A. (1996a). Systematische Sensibilisierung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 293-300). Berlin: Springer.

Maercker, A. (1996b). Entspannungsverfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 285-292). Berlin: Springer.

Margraf, J. (1992). Reizьberflutung: In der Forschung gut belegt, in der Praxis nicht angewandt? Teil I. Verhaltenstherapie, 2 (4), 334.

Margraf, J. (Hrsg.). (1996). Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1 und 2. Berlin: Springer.

Margraf, J. & Brengelmann, J. C. (Hrsg.). (1992). Die Therapeut-Patient-Beziehung in der Verhaltenstherapie. Mьnchen: Rцttger.

Margraf, J. & Ehlers, A. (1986). Erkennung und Behandlung von akuten Angstanfдllen. In J. C. Brengelmann & G. Bьhringer (Hrsg.), Therapieforschung fьr die Praxis 6 (S. 69-98). Mьnchen: Rцttger.

Margraf, J. & Schneider, S. (1990). Panik. Angstanfдlle und ihre Behandlung (2. ьberarbeitete Aufl.). Berlin: Springer.

Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 1-27). Berlin: Springer.

Marks, I. (1993a). Дngste verstehen und bewдltigen (2. Aufl.). Berlin: Springer.

Marks, M. (1993b). Gegenwдrtiger Stand von Reizkonfrontation (Exposure) und Reizьberflutung (Flooding). Verhaltenstherapie, 3, 53-55.

Mavissakalian, M. & Michelson, L. (1986). Two-year follow-up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. American Journal of Psychiatry, 143, 1106-1112.

Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification. New York: Plenum Press.

Michelson, L. K. & Marchione, K. (1991). Behavioral, cognitive, and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: Critique and synthesis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 100-114.

Est, L.-G. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96, 223-229.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. ьberarb. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Pfingsten, U. (1996). Training sozialer Kompetenz. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1, S. 361-369). Berlin: Springer.

Pfingsten, U. & Hinsch, R. (1991). Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK) (2. ьberarbeitete Aufl.). Weinheim: PVU.

Reinecker, H. (1992). Exposition und Reaktionsverhinderung: Ausgewдhlte Aspekte bei der Behandlung von Zwдngen. Verhaltenstherapie, 2, 341-345.

Rothbaum, B. O. & Foa, E. B. (1995). Kognitiv-behaviorale Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstцrung. In P. A. Saigh (Hrsg.), Posttraumatische Belastungsstцrung. Diagnose und Behandlung psychischer Stцrungen bei Opfern von Gewalttaten und Katastrophen (S. 102-129). Bern: Huber.

Salkovskis, P. & Kirk, J. (1996). Zwangssyndrome. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 61-85). Berlin: Springer.

Schulte, D. (1992). Reizkonfrontation: Standardtherapie nur fьr Standardpatienten? Verhaltenstherapie, 2, 335-338.

Schulz, W. (1993). Therapeut-Patient-Beziehung. In M. Linden & M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapie (S. 15-20). Berlin: Springer.

Spinhoven, P., Onstein, E. J., Sterk, P. J. & Lehaen-Versteijnen, D. (1992). The hyperventilation provocation test in panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 30, 453-461.

Turowsky, J. & Barlow, D. H. (1996). Generalisiertes Angstsyndrom. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltstherapie (Bd. 2, S. 87-105). Berlin: Springer.

Tuschen, B. & Fiegenbaum, W. (1996). Kognitive Verfahren. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 2, S. 387-399). Berlin: Springer.

Ullrich de Muynck, R. & Ullrich, R. (1976). Das Assertiveness-Training-Programm. Mьnchen: Pfeifer.

Unland, H. & Wittchen, H.-U. (1994). Psychotherapie bei Panikstцrung und Agoraphobie: Sind kognitiv-behaviorale Verfahren tatsдchlich ьberlegen? Report Psychologie, 19, 18-31.

Wilke, C. & Hand, I. (1988). Agoraphobia. Eine Anleitung zur Durchfьhrung einer Exposition-in-Vivo unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals (dtsch. Bearbeitung von Mathews, A., Gelder, M., Johnston, D.). Berlin: Springer.

Wittchen, H.-U. (1996). Das GroЯe Handbuch der seelischen Gesundheit. Weinheim: Beltz.

Wittchen. H.-U. (1997). Ratgeber — Wenn Angst krank macht. Mьnchen: Mosaik.

Wittchen, H.-U., Beloch, E. & Garczynski, E. (1997). Wege aus der Sozialen Phobie. Mьnchen: Mosaik.

Wittchen, H.-U., Benkert, O., Boerner, R., Gьlsdorff, B., Philipp, M. & Szegedi, A. (1997). Panik Ratgeber. Was Sie schon immer ьber die Behandlung von Panikstцrungen wissen wollten. Basel: Karger.

Wittchen, H.-U., Bullinger-Naber, M., Hand, I., Kasper, S., Katschnig, H., Linden, M., Margraf, J., Mцller, H.-J., Naber, D. & Pцldinger, W. (1993). Ratgeber Angst. Was Sie schon immer ьber Angst wissen wollten. Basel: Karger.

Wittchen, H.-U., Schuster, P. & Vossen, A. (1997). Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber. Bristol-Myers Squibb, ZNS-Service. Mьnchen: Mosaik.

Wittchen, H.-U. & Unland, H. (1993). Klinische Diagnostik. In A. Schorr (Hrsg.), Handwцrterbuch der Angewandten Psychologie. Die angewandte Psychologie in Schlьsselbegriffen (S. 378-384). Bonn: DPV.

Wlazlo, Z. (1995). Soziale Phobie. Eine Anleitung zur Durchfьhrung einer Exposition in vivo: Basel: Karger.

World Psychiatric Association (1995). Social phobia — An educational program. World Psychiatric Association.

Поиск по сайту: