Соматоформниє і диссоциативные (конверсійні) розлади: етіологія і аналіз умов виникнення

Вінфрід Риф

Відповідно до сучасного стану досліджень необхідно виходити з того, що уніфікованих процесів, що приводять до соматоформному розладу, не існує. На сьогоднішній день відома велика кількість чинників риски, різна комбінація яких у кожному окремому випадку може привести до виникнення соматоформного розладу.

Генетичні аспекти

При розгляді соматоформных розладів, як і більшості інших психічних розладів, виходять з генетичної диспозиції, яка може вплинути на вірогідність виникнення соматоформной симптоматики. У одному дослідженні (Torgersen, 1986) було встановлено, що у монозиготных близнят (N = 14) показник конкордантности щодо діагнозу соматоформного розладу складає 29%, тоді як у дизиготных (N = 21) — тільки 10%. Проте величина вибірки в цьому дослідженні була такою незначною, що це декілька обмежує його цінність. Як цікавий додатковий результат слід згадати, що ні у однієї пари обстежених близнят не були діагностовані ідентичні підгрупи соматоформных розладів.

На значнішій вибірці, що складалася з 800 шведських жінок, які з раннього віку були вимушені жити окремо від батьків і були удочерені іншими сім'ями, було показано, що і тут присутні генетичні чинники риски. Так, відсоток біологічних батьків, що мають проблеми з алкоголем або демонструють социопатические способи поведінки, декілька вище середнього показника (Bohman, Cloninger, Knorring & Sigvardsson, 1984). Залежно від обставин тут також може виявлятися зв'язок з колишнім досвідом насильства, який обговорюється далі в цьому розділі як можливий чинник риски. В цілому, можна констатувати (Guze, 1993) наявність генетичних компонентів, що немає специфічними для соматизированного розладу, але що включають антисоціальну поведінку, а також проблеми з алкоголем і що виражаються в менш явній формі, чим при деяких інших психічних розладах (наприклад, шизофренія).

Концепції впливу середовища

Соціалізація

Було встановлено, що в сім'ях пацієнтів, пізніше хворих соматизированным розладом, хвороба часто була першочерговою проблемою, наприклад у пацієнта один з батьків або сиблингов був важко хворий. Це дозволяє припустити, що спосіб сприйняття тілесних сигналів, їх оцінка, а також подальша поведінка можуть бути засвоєні шляхом власного досвіду або за допомогою моделей (Craig, Boardman, Mills, Daly-Jones & Drake, 1993). Так, було доведено (Livingston, Witt & Smith; 1995), що діти пацієнтів з соматизированным розладом значно частіше пропускають шкільні заняття, а також в профілактичних цілях частіше відвідують лікаря, чим діти батьків без соматизированного розладу.

З цієї причини було введено поняття «Хронічна хвора поведінка» (abnormal illness behaviour). Воно характеризується такими ознаками, як часті відвідини лікарів з метою діагностики і лікування, самолікування, прагнення отримати довідку про непрацездатність по хворобі і багатьма іншими. Такі способи поведінки можуть підкріплюватися оточенням пацієнта (сім'єю, товаришами по службі, представниками системи охорони здоров'я). Одним з мотивів такої «хворої» поведінки, до речі, може бути і бажання передчасного виходу на пенсію.

Соціально-психологічні аспекти

Типові установки роблять вплив на вигляд і спосіб оцінки фізичних відчуттів і на поведінку, наступну за цією оцінкою (див. табл. 38.2.1). Група співавторів (Barsky, Coeytaux, Sarnie & Cleary, 1993) показала, що пацієнти з іпохондрією відрізняються украй вузьким уявленням про здоров'я. Погане самопочуття є повсякденним феноменом, властивим всім людям, і, як правило, йому не приділяють особливої уваги. Пацієнти ж з соматизированным розладом схильні розцінювати навіть незначні неприємні фізичні відчуття як ознаки можливої хвороби.

Таблиця 38.2.1. Типові установки пацієнтів з соматизированным розладом

1) Катастрофізірующая оцінка фізичних відчуттів, наприклад:

- нудота часто є ознакою нерозпізнаної виразки шлунку;

- раптово виникаючі болі в суглобах провіщають параліч;

- якщо я погано себе відчуваю, це дуже погана ознака.

2) Відсутність толерантності до соматичних порушень, наприклад:

- я насилу переношу біль;

- при соматичному порушенні я якнайскоріше звертаюся до лікаря.

3) Фізична слабкість, наприклад:

- я повинен уникати надмірних зусиль, щоб зберегти сили;

- якщо я спітнів, то це говорить про те, що моєму організму протипоказані навантаження.

І наші власні дослідження показали, що пацієнти з соматизированным розладом схильні до того, щоб оцінювати незначне нездужання як сигнал хвороби. Часто це супроводжується низькою толерантністю до фізичних навантажень. Такі пацієнти прагнуть уникати фізичних навантажень, мотивуючи це тим, що вони можуть підсилити нездужання або прискорити передбачувану хворобу. На рівні образу Я домінують відповідно такі установки, як «Я слабкий і маловитривалий; я повинен берегти свої сили» і ін.

Перегрузки/стресс

Існує цілий ряд доказів того, що травмуючі життєві події часто спричиняють за собою виникнення симптомів соматизации, зокрема хронічну «хвору» поведінку. Під час обох світових воєн, а також сучасних військових конфліктів дуже часто спостерігалися так звані «конверсійні феномени». Для жертв насильства і сексуальних домагань теж характерний високий рівень соматизации. Ці результати цінні ще і тим, що показують — у пацієнтів з соматизированным розладом рівень травматичних життєвих подій вище не тільки в порівнянні із здоровими, але навіть і в порівнянні з іншими клінічними групами (див., наприклад: Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994; Morrison, 1989; Pribor, Yutzy, Dean & Wetzel, 1993; Walker, Katon, Hansom, Harrop-Griffiths, Holm, Jones, Hickok & Jemelka, 1992; а також прим. 38.2.1).

Примітка 38.2.1. Дитячі спогади пацієнтів з іпохондрією (Barsky et al., 1994)

Постановка питання

Чи відрізняються спогади про насильство, що мало місце, у тому числі і сексуальному, а також про інші характеристики батьківської сім'ї пацієнтів з іпохондрією від спогадів пацієнтів з іншими захворюваннями?

Метод

-Вибірка: 2 групи пацієнтів (60 з іпохондрією — 72% жінок, 60 з іншими захворюваннями, виключаючи іпохондрію, — 65% жінок).

- Метод дослідження: пацієнти діагностувалися на основі структурованого інтерв'ю, а також досліджувалися за допомогою опитувальників.

Результати

Результати, приведені в табл. 38.2.2, показують, що пацієнти з іпохондрією повідомляють про більшу кількість стресових подій, чим інші пацієнти.

Таблиця 38.2.2. Кількість стресових подій (за повідомленнями пацієнтів)

---

Останнім часом саме сексуальне насильство часто досліджується як можливий чинник риски. Можна припустити, що чинниками риски є також агресивні дії з фізичними погрозами. Сексуальному травматичному досвіду відводиться велика роль у виникненні соматизированного синдрому і іпохондрії, проте, здається, ще істотніше значення він має для виникнення диссоциативных розладів. Багато досліджень повідомляють про наявність у всіх обстежених пацієнтів з диссоциативными розладами значного досвіду сексуального насильства (Saxe, van der Kolk, Berkowitz, Chinman, Hall, Lieberg & Schwartz, 1993).

Тут слід вказати ще на наявність взаємозв'язків між різними чинниками риски у пацієнтів з соматизированными розладами. Так, наприклад, в сімейному оточенні пацієнтів з соматизированными розладами часто є особи, що мають проблеми з алкоголем, так що вірогідність досвіду насильства значно підвищується.

Соціологічні аспекти

Повна картина соматизированного розладу значно частіше зустрічається у жінок, чим у чоловіків. Це дозволяє припустити, що при виникненні соматоформных розладів певне значення мають і соціологічні аспекти. Вища частота захворювання у жінок частково може пояснюватися тим, що вони частіше піддаються описаним вище чинникам риски. Наскільки тут важливі відмінності генетичних і біологічних змінних, поки неясно. Проте це асиметричне співвідношення полови, здається, багато в чому пов'язано ще і із строгими і вузькими критеріями соматизированного розладу. Якщо ж скористатися ширшими критеріями множинного соматоформного синдрому, то розподіл соматизированного розладу серед полови буде приблизно однаковим (приблизно 60% жінок і 40% чоловіків).

Перше виникнення симптомів відноситься зазвичай до 15-25 років. Проте ці симптоми можуть вперше з'явитися і в дитячому, і в зрілішому віці. Проте в DSM-IV соматоформное розлад не діагностується, якщо симптоми вперше з'явилися після 30 років.

Є деякі дані, згідно яким у осіб з нижчих соціальних шарів, що живуть в містах, частіше розвиваються соматоформные симптоми, чим у сільських жителів і осіб з вищим соціально-економічним статусом. Якою мірою ці дані справедливі для німецькомовних країн, поки не ясно. Тут необхідно також враховувати, що ці чинники риски завжди взаємозв'язані з іншими. Так, особи з соматизированным синдромом — як це вже згадувалося — частіше живуть разом з партнерами, що зловживають алкоголем або що мають проблеми з алкоголем (Rief, 1996). Це пов'язано з підвищеним ризиком опущення в нижчі соціальні шари. У таких сімейних умовах у багато разів вище вірогідність виявитися жертвою насильства, що також є чинником риски (див. вищий).

Особовий підхід

Однією з найважливіших відмітних ознак осіб на соматизированным розлад зважає (Barsky & Wyshak, 1990) «somatosensory amplification» (соматосенсорное посилення). Автори розуміють під цим терміном стабільну властивість особи посилено звертати увагу на соматичні симптоми, фокусувати ні їх своя увага, завдяки чому посилюється суб'єктивне сприйняття фізичних відчуттів і підвищується небезпека того, що це неприємні фізичні відчуття будуть помилково оцінені як хворобливі. Автори розробили психометричну шкалу для вимірювання цієї властивості особи і змогли показати, що особи з іпохондрією мають значно вищі значення по чиннику «соматосенсорное посилення».

Часто передбачається, перш за все представниками психоаналізу, що «алекситимия», можливо, є етіологічно значущим чинником. Під алекситимией розуміється нездатність адекватно сприймати і вербализировать свої емоції. Проте ознаками, можливо вказуючими на алекситимию, можуть бути і конкретний, орієнтований на реальність стиль мислення, недостатня здібність до денних мріянь, а також бідна фантазія (Rief & Hiller, 1992). Якщо індивід не може достатньо точно усвідомлювати і вербализировать свої емоції, то, згідно цієї теорії, існує висока вірогідність, що фізичні еквіваленти емоцій хоч і сприйматимуться, але неправильно оцінюватимуться як хворобливі. Внаслідок цього можуть виникнути численні симптоми соматизации.

Тоді як концепція алекситимии швидко завоювала визнання, її значення як чинник риски для появи симптомів соматизации до цих пір не достатньо підтверджене. Втім, причина цього частково може критися у відсутності необхідних інструментів дослідження. В кінці 80-х років була опублікована Торонтськая шкала алекситимии (Toronto Alexithymie Skala); передбачається, що її якість дослідження задоволена високо. Було показано, що особи, небезпечні стани, що пережили фізично, або пов'язаний з ними страх (наприклад, жертви насильства, особи з важкими соматичними захворюваннями, пацієнти з панічними розладами або нервовою анорексією), мають високі значення на цій шкалі алекситимии. Критично необхідно відзначити, що такі результати в певних обставинах обумовлені, швидше за все, загальною депресивністю або деморалізацією, які тісно корелюють із значеннями, отриманими за наслідками опитувальника (Rief et al., 1996). Ці результати показують також, що високі значення алекситимии не специфічні для соматизации або психосоматичних захворювань, як це передбачалося спочатку. Згідно стану сучасної науки, швидше маловірогідно, що алекситимия є чинником риски, специфічним для соматизации; проте за відомих умов мова може йти про загальний чинник риски для виникнення психічних захворювань або про наслідок інших чинників риски (Vingerhoets, Van Heck, Grim & Bermond, 1995).

Останнім часом широко використовується і обговорюється так звана модель особи «the big five» («велика п'ятірка») (екстраверсія, дружелюбність, сила характеру, емоційність, рефлексія/відвертість). У одній з робіт (Kirmayer, Robbins & Paris, 1994) було встановлено, як ці по-новому певні особові чинники можуть відбиватися на виникненні і підтримці соматоформных розладів, з одного боку, і на поведінці, пов'язаній з пошуком допомоги, з іншого боку. Так, автори обговорюють як можливі безпосередні чинники риски репресивні властивості особи, соматично орієнтований атрибутивний стиль і алекситимию. Негативна афектна як яскраво виражена властивість особи може привести до високих перевантажень як соматичного, так і емоційного характеру. Інші властивості особи (наприклад, дружелюбність або інтелектуалізація), навпаки, роблять вплив більше на взаємини між пацієнтом і лікарем, так що теж можуть сприяти підтримці симптомів.

Поиск по сайту: