Поведінкова терапія при панічних розладах і агорафобії

Діагностика

Діагностика не обмежується тільки реєстрацією симптомів і скарг для постановки діагнозу по МКБ-10 або DSM-IV, а намагається в рамках аналізу проблем і умов виникнення дати детальне пояснення всім сьогоденням і минулим чинникам, що вплинули на виникнення і підтримку розладу. Потім оцінюються відповідні технічні аспекти проведення лікування, що говорять «за» або «проти» використання різних терапевтичних підходів (Wittchen & Unland, 1993). Для оптимізації цього діагностичного процесу притягуються методи, приведені в розділі 37.1, які дозволяють, наприклад, створити уявлення про сам розлад, його історію і вторинні ускладнення як про загальну структуру і оцінити цю структуру (наприклад, виникнення першої панічної атаки, послідовний розвиток агорафобического уникаючої поведінки і розвиток вторинної депресії). Результати такої обширної діагностики включаються в індивідуалізовану модель умов виникнення, специфічну для конкретного діагнозу, яка робить можливим визначення терапевтичної стратегії (наприклад, терапія панічних розладів по Марграфу і Шнейдеру, Margraf & Schneider, 1990), а також специфічних для пацієнта додаткових заходів (підключення до терапії чоловіка, супутнє лікування депресії і т. п.). На цьому етапі при необхідності ухвалюється також рішення про інші компоненти терапії, наприклад лікуванні вторинних залежностей від лікарських препаратів або алкоголю, які значно ускладнюють тривожний розлад.

Пояснення пацієнтові майбутньої терапії

Після постановки діагнозу терапія починається зазвичай з докладного пояснення пацієнтові того, що є тривога і тривожний розлад. При цьому йому необхідно роз'яснити поставлений діагноз, моделі тривоги (наприклад, трьохкомпонентна модель, тривога як перебільшена нормальна біологічна реакція), ключову роль думок і емоцій у виникненні тривожних реакцій, а також порочний круг тривоги і уникнення. Пояснення повинні бути орієнтовані на індивідуальну проблемну ситуацію і надавати можливість виговоритися самому пацієнтові. Як правило, видаються також інформаційні брошури, так що дані під час терапевтичного сеансу усні роз'яснення можна потім прочитати (наприклад, Hand & Wilke, 1988; Margraf & Schneider, 1990; Wittchen et al., 1993).

Когнітивна фаза

Інформація повинна полегшити пацієнтам зміну їх установок (атрибуцій) і підготувати зміну атрибуції, що є метою терапії. Пацієнт вчиться в другій фазі бачити причини своєї тривоги не тільки в зовнішніх умовах (на навколишньому світі і ситуаціях), або, як у разі панічного розладу, в хворобливій біологічній дисфункції, але також в способі уявної переробки певних подразників. При цьому він починає розуміти, як він в майбутньому міг би їх в думках переробити, щоб не опинитися знов в порочному крузі тривоги. Когнітивних змін добиваються не тільки за рахунок бесід, але частково і за допомогою так званих поведінкових тестів, наприклад тесту гіпервентиляції (див. Spinhoven, Onstein, Sterk & Lehaen-Versteijnen, 1992), або за допомогою невеликих практичних тренувань в ситуаціях, що викликають тривогу. Разом із зміною атрибуцій до когнітивних терапевтичних стратегій відноситься ідентифікація і зміна так званих «дисфункциональных когниций». Під «дисфункциональными когнициями» розуміють катастрофизацию, абсолютні вимоги і так зване «імперативне мислення (долженствование)» («MuЯ-Denken»). Крім того, коригуються помилкові інтерпретації тілесних і зовнішніх подразників, а також розкриваються і замінюються на раціональніші способи мислення помилки логічного мислення. До когнітивних методик відносять і так званий тренінг самоинструктирования (Meichenbaum, 1977), що знайшов застосування, наприклад, в рамках програми Марграфа і Шнейдера. При цьому пацієнт навчається тому, як він безпосередньо перед і під час тривожної ситуації може розумово подолати її за допомогою позитивних інструкцій і раціональних думок.

Планування і проведення тренинговых ситуацій (експозиція)

Після того, як пацієнт зрозумів гіпотетичну модель виникнення його тривожних реакцій, після проходження когнітивної фази, після того, як пацієнт готовий піддатися конкретним ситуаціям, можна починати конфронтацію. При цьому хорошу допомогу психотерапевтові може надати керівництво по тривожних розладах. Методом конфронтації або експозиції є практичний етап терапії (див. Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980). По певних правилах пацієнт своєю активною поведінкою винен, з одного боку, перервати порочний круг тривоги і уникнення, а з іншого боку (використовуючи, наприклад, когнітивний тренінг), поступово зрозуміти, що ситуації, до цих пір переживавшиеся ним як загрозливі, насправді безпечні. Причому інтервенція, націлена на обидва цих аспекту, повинна бути «цілісною», тобто проводитися на фізичному, розумовому і поведінковому рівнях, тільки в цьому випадку можливе навчення чомусь новому. Метод конфронтації можна порівняти з діями учених, провідних експеримент. Спочатку висуваються пов'язані з ситуацією гіпотези про виникнення певних наслідків, а потім, тобто під час конфронтаційного тренінгу, експериментально перевіряються на істинність.

Існуючі підходи до лікування певних розладів значно розрізняються в своїх конфронтаційних стратегіях, хоча даних про перевагу якої-небудь стратегії не існує. Деякі автори роблять акцент на переробці когнітивних елементів під час терапевтичних сеансів і тренують конкретну конфронтацію з декількома стандартними ситуаціями. Основну частину вправ пацієнти роблять самостійно як стандартизовані і індивідуалізовані домашні завдання. Ці стратегії найповніше описані в допомозі Марграфа і Шнейдера (Margraf & Schneider, 1990). Вони имплицитно виходять з того, що пацієнт виконує «домашнє завдання», тобто довго і достатньо інтенсивно піддає себе, слідуючи рекомендаціям психотерапевта, тривожним ситуаціям і поза терапевтичними ситуаціями. Цей підхід, оскільки він може бути реалізований протягом 45-90-хвилинного сеансу, орієнтований на загальну психотерапевтичну практику.

Інші автори (наприклад, Wilke & Hand, 1988; Fiegenbaum, 1990) більшою мірою підкреслюють значення практичної конфронтації при індивідуально підготовлених або стандартизованих учбових ситуаціях під керівництвом психотерапевта або ко-психотерапевта, правда, в їх підході до поведінки пацієнта при експозиції немає великих відмінностей від тільки що розглянутого. Сеанси експозиції, під час яких пацієнт піддається під керівництвом психотерапевта або ко-психотерапевта ситуаціям, що викликають тривогу, тривають, як правило, декілька годин. Іноді вони тривають навіть декілька днів, що часто важко здійсненно в звичайній психотерапевтичній практиці. Велика тривалість експозиційного тренінгу може бути обгрунтована тим, що пацієнт повинен успішно подолати свої тривожні реакції у фізичному, розумовому і поведінковому плані в як можна більшому числі ситуацій, що, природно, виходить за рамки одного терапевтичного сеансу. Фігенбаум в своїй терапії практикує навіть однонедельный інтенсивний конфронтаційний тренінг, який включає авіаперельоти в інші країни, тривалі залізничні подорожі в інші міста і поїздки на метро. Очікується, що за допомогою тренувань і послідовного припинення уникаючої поведінки можна швидше і краще розірвати порочний круг тривоги. Імпліцитно також очікується, що зміняться когниции пацієнта, оскільки за рахунок досвіду подолання «неймовірно важких» учбових ситуацій починають послідовно змінюватися масштаби оцінки феноменів тривоги і, таким чином, розвиватися нові по відношенню до ним установки. Це добре ілюструє, наприклад, наступний вислів пацієнта: «Якщо у мене це вийшло під час тренінгу, то виходитиме тепер завжди, таким чином, я вирішу свої повсякденні проблеми!» Подальші модифікації вищеописаних методів полягають в тому, що деякі психотерапевти роблять конфронтацію поетапною (наприклад, систематична десенсибилизация, див. Maercker, 1996a), а інші вважають за краще починати відразу з максимальної складності (метод повені), див. Fiegenbaum & Tuschen, 1996.

Поиск по сайту: