Профілактика рецидивів

Імпліцитной складовою частиною поведінкової терапії тривожних розладів є застосування цілеспрямованих заходів щодо попередження рецидивів, а також тренування способів поведінки для подолання рецидиву.

2.7. Перспективи і питання, що залишилися відкритими

Узагальнюючи, ми можемо констатувати, що як ефективні методи лікування тривожних розладів зарекомендували себе як фармакологічні, так і різні поведінкові методи. Оскільки окремі групи методів ще недостатньо ефективні, необхідно продовжувати пошук диференціальних свідчень до спеціальних терапевтичних методів і з більшою точністю досліджувати ефективність комбінованих терапій з антидепресантами і іншими фармакологічними засобами, оцінену поки в метаанализе як достатньо проблематичну. Посередні на сьогоднішній день результати комбінованого лікування швидше говорять на користь того, що поєднання різних, самих по собі ефективних методик може не тільки не дати кращі результати, але, можливо, їх навіть погіршити.

Подальші дослідження покажуть, чи дійсно така велика перевага когнітивно-поведінкової терапії в порівнянні з фармакологічним лікуванням, так переконливо продемонстроване у вище приведеному метаанализе. Критично можна відмітити, що зазвичай когнітивно-поведінкова терапія припускає когнітивне переструктурирование, тобто пацієнти цілеспрямовано тренуються інакше оцінювати свій стан. Це цілком може вплинути на відповіді пацієнтів при заповненні опитувальників, вживаних для оцінки ефективності самого терапевтичного методу. Перевага когнітивно-поведінкових методів може також пояснюватися тим, що всі досліджені форми поведінкової терапії містили фазу стабілізації. У цій фазі тренування проводяться за допомогою терапевтичної допомоги, так що пацієнт і через шість, дванадцять або вісімнадцять місяців після закінчення терапії имплицитно продовжує «проходити лікування». Притягуються також сумісні тренування з чоловіком, надається допомога при депресивних відчуттях або залежності від психоактивних речовин (від алкоголю або лікарських препаратів), а також даються спеціальні рекомендації про те, як поводитися в ситуаціях риски. Можливо, всі ці чинники, разом узяті, і пояснюють перевагу психологічних заходів при терапії тривожних розладів, особливо в катамнестических дослідженнях. Правда, жоден з цих чинників не відміняє головного: поведінкові методи в лікуванні тривожних розладів показують істотно вищу і стабільнішу ефективність. Необхідно також відзначити, що в метаанализе, який провели Міхельсон і Марчионе, не враховувалися результати німецькомовних досліджень, які теж підтверджують перевагу когнітивно-поведінкових підходів.

У цьому розділі ми постаралися показати, що поведінкова терапія панічних розладів і агорафобії виключно складна і, не дивлячись на зовні прості принципи (наприклад, «піддайтеся тривожним ситуаціям!»), вимагає високого професіоналізму і великого практичного досвіду. Поведінкова терапія, як правило, не є тривалою. Згідно допомозі Марграфа і Шнейдера, тривалість такої терапії — близько 30 академічних годин, включаючи тривалу послелечебную фазу з рідкісними терапевтичними контактами. Їх дані про необхідність 30-40 сеансів співпадають з даними інших досвідчених психотерапевтів, наприклад групи Івера Ханда. При такому зіставленні необхідно взяти до уваги, що ці групи працюють з терапевтичною допомогою, яка істотно скорочує тривалість терапії. При сильнішій індивідуалізації, яка часто вважається необхідною із-за порушеної поведінки конкретного пацієнта, лікування займає значно більше часу. Як з'ясувалося в результаті дискусії про «експозиційну терапію» в журналі «Verhaltenstherapie» («Поведінкова терапія»), яку вели різні робочі групи (наприклад, Шульте і його робоча група, а також Fiegenbaum, Freitag & Frank, 1992; Margraf, 1992; Marks, 1993; Reinecker, 1992; Schulte, 1992), рівність «індивідуалізована поведінкова терапія = краща терапія!» не завжди є справедливим (Schulte, 1992). Крім тривалості терапії можна назвати ще деякі переваги поведінкової терапії тривожних розладів за допомогою допомоги: а) проведення терапії є раціональним, легко здійснюється навіть «початківцями» і добре контролюється, би) оскільки лікування тривожних розладів перш за все полягає в терапевтичній дії на актуальні підтримуючі умови, то успішне лікування можливе і без урахування первинних умов, що викликали розлад, які, можливо, відбулися багато років тому і вже забулися, в) ефективність терапії тривожних розладів, що проводиться за допомогою допомоги, якщо і не вище за ефективність медикаментозних методів, то принаймні рівна їй.

На закінчення вкажемо ще на властивих експозиційному лікуванню етичні проблеми. Численні критики цього терапевтичного підходу часто не помічають, що лікування тривожних розладів на основі методів конфронтації вимагає особливо хороших і довірчих терапевтичних відносин (про формування таких відносин див. Margraf, 1996; Margraf & Brengelmann, 1992; Schulz, 1993). Неодмінна умова будь-якої експозиційної терапії — це те, що пацієнт повинен повністю довіряти психотерапевтові і в терапії ніщо не повинне відбуватися без чіткого і зрозумілого роз'яснення психотерапевтом майбутніх дій і згоди пацієнта. Психотерапевт повинен уміти оцінювати, на якому етапі терапевтичного процесу пацієнт знаходиться в даний момент, наприклад, чи відбулася вже успішна зміна атрибуцій і чи достатньо пацієнт готовий для конфронтації зі своїми страхами. Терапія за допомогою допомоги встановлює особливо високі стандарти, які легко можуть виявитися упущеними при некритичному розумінні поведінкової терапії.

Поиск по сайту: