Тривожні розлади: інтервенція

Розелінда Ліб і Ганс-ульріх Віттхен

Загальні стратегії поведінкової терапії при тривожних розладах

Оскільки тільки ефективність поведінкових методів при тривожних розладах була підтверджена емпірично (див. огляд Grawe, Donati & Bernauer, 1994), то ми б хотіли обмежитися тут описом цього терапевтичного підходу. Перш ніж перейти до конкретних методів лікування панічних розладів, агорафобії і генерализованного тривожного розладу, необхідно торкнутися деяких загальних важливих аспектів інтервенції.

На загальному фоні етіологічних і патогенетичних моделей тривожних розладів методи поведінкової терапії відносяться перш за все до комплексних психобіологічних концепцій, що експериментально перевіряються, згідно яким вирішальними чинниками для виникнення і підтримки тривожних розладів є порушення когнітивних і психофізіологічних процесів (див. вищий). Таким чином, поведінкова терапія у вузькому сенсі може розглядатися не тільки як проста єдність конкретних методик і дій, але і як загальна модель інтервенції або лікування, яка вимагає враховувати релевантні фундаментальні психобіологічні знання, специфічні для розладу, і використовувати знання загальних і специфічних для розладу діагностичних і терапевтичних дій.

Для терапії панічних розладів, генерализованных тривожних розладів і фобических розладів в принципі можна використовувати безліч різних стратегій і методик, вибір яких повинен відбуватися на основі діагностики, аналізу проблеми, індивідуальної історії хвороби або проблеми, а також конкретної лікувальної ситуації (амбулаторне або стаціонарне лікування). До них в першу чергу відносяться — зважаючи на вищеописані моделі тривожних розладів — різні варіанти так званого методу конфронтації (систематична десенсибилизация, конфронтація «In sensu» і «In vivo» («уявна» і «реальна»), методи експозиції, управління тривогою; ср. Fiegenbaum & Tuschen, 1996; Maercker, 1996а), когнітивних методів (рационально-эмотивная терапія, методи когнітивної реатрибуции; ср. Tuschen & Fiegenbaum, 1996) і складніших методів релаксації (прогресуюча м'язова релаксація, прикладна релаксація; див. Maercker, 1996b), а також додаткові методи для поліпшення індивідуальних навиків і умінь вирішення проблем (див. Pfingsten, 1996).

В даний час навіть досвідчені психотерапевти не в змозі оглянути всю безліч існуючих стратегій поведінкової терапії, їх можливих комбінацій, у тому числі і з психофармакотерапией, і додаткової техніки, орієнтованої на пацієнта. Щоб полегшити конкретне застосування методів поведінкової терапії в дослідженні і практиці, а також зробити їх зрозумілішими і для пацієнтів, протягом останніх 20 років вишли в світло посібника з проведення поведінкової терапії (табл. 37.3.1). Вони детально описують, які терапевтичні дії необхідно зробити при конкретному поставленому діагнозі. Така допомога-керівництво існує не тільки для психотерапевтів (з різною змістовною розстановкою акцентів) (наприклад, Margraf & Schneider, 1990 — для панічних розладів, або Wilke & Hand, 1988 — для агорафобії), але і для самих пацієнтів і їх родичів (див. Hand & Wilke, 1988 — для агорафобії, або Wittchen, Beloch & Garczynski, 1997 — для социофобий). Вони не тільки полегшують засвоєння нових терапевтичних методів і допомагають пацієнтам в сенсі самотерапии, але і, мабуть, провіщають успішнішу терапію, ніж окремі терапевтичні стратегії, завдяки своїй стандартизації, що гарантує якість (Schulte, 1992).

Таблиця 37.3.1. Терапевтичні посібники (Т) і посібники з самодопомоги (С) для лікування тривожних розладів

Примітка: чудовий огляд методів поведінкової терапії при тривожних розладах приводить Марграф (Margraf, 1996).

Поява терапевтичної допомоги сприяла поліпшенню оцінки терапевтичних ефектів в порівняльних емпіричних дослідженнях терапевтичних методів. Метою оцінних терапевтичних досліджень є виявлення оптимальних методів і процесів терапевтичної інтервенції (Grawe, 1982), при цьому особлива увага звертається на ефективність поведінкових підходів порівняно із стандартними фармакологічними стратегіями. Порівняльні дослідження ефективності фармакологічних і поведінкових стратегій при лікуванні тривожних розладів, особливо панічних розладів і агорафобії, останніми роками активно проводяться в США і Германії (Hand, 1989; Fiegenbaum, 1990; Margraf & Ehlers, 1986; Margraf & Schneider, 1990; Schulte, 1992).

В зв'язку з цим особливо показові оглядова робота і метаанализ, які провели Міхельсон і Марчионе (Michelson & Marchione, 1991). Хоча метаанализ терапевтичних досліджень зв'язаний з поряд принципових методичних проблем, його цінність полягає в тому, що він дає можливість отримати, принаймні, загальний огляд ефективності різних методів, про яку не так просто скласти враження на основі багатьох розрізнених даних.

У своїй роботі Міхельсон і Марчионе врахували опубліковані до 1988 року терапевтичні дослідження, які в рамках рандомизированного клінічного порівняння перевіряли різні види медикаментозної терапії (бета-блокаторы, прийом бензодиазепина, інгібітору моноаминоксидазы і трициклических антидепресантів), а також психологічні методи. Серед психологічних методів особлива увага приділялася (крім спеціальних методів релаксації) перш за все когнітивно-поведінковим підходам і методам конфронтації. Слід підкреслити, що розглядалися і комбіновані форми терапії із застосуванням трициклических антидепресантів. До не дуже відомих в німецькомовних країнах методів відносяться «програмована практика» («Programmierte Praxis») і «прикладна релаксація» («Applied Relaxation»). «Програмована практика» є комбінованим методом, при якому пацієнт самостійно, користуючись підтримкою ко-терапевта, проводить згідно письмовому керівництву поетапну конфронтацію, що поступово ускладнюється, із стимулами, що викликають тривогу (Mavissakalian & Michelson, 1986). На сьогоднішній день існують чотири дослідження цього методу, підтверджуючі, що конфронтаційна терапія під керівництвом психотерапевта перевершує по своїй ефективності конфронтацію, що самостійно проводиться пацієнтом. Інша методика, так звана «прикладна релаксація» (Цst, 1987, приведена в: Deuchert & Petermann, 1994), — це модифікована форма програми релаксації, націлена на соматичні компоненти переживання паніки і поетапне засвоєння пацієнтом з панічним розладом стратегій того, що упоралося. Ця методика була проаналізована в п'яти дослідженнях, проведених до 1991 року, і до цих пір розглядається як вельми успішна. Проте найчастіше досліджувалися все ж таки так звані когнітивно-поведінкові методи або їх комбінації з лікуванням антидепресантами. При цьому Міхельсон і Марчионе в своїй роботі розрізняють градуйовані і неградуйовані терапевтичні підходи.

Міхельсон і Марчионе враховують в своєму метаанализе різні критерії успішності лікування, з яких ми тут розглянемо тільки деякі:

1) Частка вибулих пацієнтів. Цей критерій показує, скільки відсотків від загального числа пацієнтів перервало лікування.

2) Клінічне поліпшення. Кожне з даних досліджень користується своїми, визначеннями клінічного поліпшення, що частково відрізняються один від одного; автори метаанализа вибрали як одного з критеріїв відсоток пацієнтів з клінічним поліпшенням на момент завершення лікування.

3) Рецидиви. Оскільки деякі з робіт містили катамнестическое дослідження, то приводиться і процентне співвідношення рецидивів через 6 місяців після закінчення лікування.

4) Індекс ефективності. На основі цих індикаторів обчислювався загальний індекс, що варіюється від 1 (найнижча ефективність) до 100 (оптимальна ефективність).

Природно, на основі результатів метаанализа, в стислому вигляді приведених в табл. 37.3.2, можна зробити тільки приблизні виводи про ефективність того або іншого методу. Ми тут не можемо зупинятися на основних проблемах методики, особливо на можливості систематичних спотворень із-за різних вибірок пацієнтів в різних дослідженнях (див. Michelson & Marchione, 1991). Хоча група пацієнтів гомогенізувала по діагнозах і тим самим контролювалася оцінка, ступінь тяжкості захворювання, наприклад в метаанализе, не враховувалася. У табл. 37.3.2 приведено кількість (у відсотках) вибулих з лікування, пацієнтів з клінічним поліпшенням, пацієнтів з рецидивами, а також загальний індекс ефективності. Дані приведені щодо гіпотетичної вибірки (кожна лікувальна група відповідає когорті з 100 пацієнтів). Тому кількісні значення, наприклад для високопотенційних бензодиазепинов, потрібно інтерпретувати так: дослідження цього методу в середньому дають такі результати — 15% вибулих, 60% з клінічним поліпшенням після закінчення терапії, але лонгитюдные катамнестические дослідження указують на те, що у 90% пацієнтів мали місце рецидиви. Тому загальний індекс ефективності лікування складає 5, що є надзвичайно низьким показником.

Таблиця 37.3.2. Результати гіпотетичної вибірки 100 пацієнтів з панічним розладом і агорафобією(метаанализ Michelson & Marchione, 1991, узято з: Unland & Wittchen, 1994)

При порівнянні медикаментозних і психологічних терапевтичних методів перш за все потрібно констатувати, що, за винятком низкопотенциальных і високопотенційних бензодиазепинов, відсоток вибулих з лікування при фармакологічних стратегіях декілька вище. Як і слід було чекати, найвищий відсоток вибулих опинився при лікуванні трициклическими антидепресантами, сильними побічними ефектами, що відрізняються, і інгібіторами МАО. Цей ефект, втім, спостерігався і в тих випадках, коли у відповідних дослідженнях намагалися зменшити неприємні побічні ефекти за рахунок використання різних когнітивних методів (наприклад, имипрамин з градуйованою експозицією). Відсоток пацієнтів з клінічним поліпшенням найвище при когнітивних терапевтичних методах, а найнижче при використанні бета-блокаторов, низкопотенциальных бензодиазепинов і «програмованій практиці». Відсоток рецидивів дуже високий при всіх фармакологічних стратегіях, за винятком лікування трициклическими антидепресантами, а при психологічних методах дуже низький. Недивно, що загальний індекс ефективності показав значну перевагу когнітивно-поведінкових методів і методів експозиції над рештою всіх терапевтичних стратегій. Вельми цікаві дані про те, що градуйована експозиція, яка найчастіше використовується в звичайній практиці, показала досить низьку загальну ефективність (47 балів).

Що саме характерний для помітно успішнішої (в порівнянні з фармакологічними методами) психологічної стратегії, і перш за все когнітивно-поведінковою?

1) Всі методи поведінкової терапії грунтуються на так званій трьохкомпонентній моделі тривоги (див. Lang, 1985). Вона виходить з того, що тривога завжди маніфестує на трьох рівнях — а) фізичному, би) когнітивно-емоційному і в) поведінковому, або інтерактивному. Тільки при обліку взаємодії цих аспектів можливе адекватне розуміння тривоги і раціональне планування інтервенції. При цьому тривожна реакція розглядається як в принципі нормальний, але перебільшений або неадекватно регульований сигнал тривоги, схожий з дисфункциональной стресовою реакцією. Ця гіпотеза базується на загальнотеоретичних уявленнях про тривогу як про «нормальну», тобто біологічно властивою організму формі реакції (див. Holsboer & Phillip, 1993), яка у разі тривожного розладу стає дуже сильною або дисфункциональной («хворобливою»). Висловлюються також припущення, що загальний підвищений рівень напруги, наприклад, В сенсі тривожного очікування наступної атаки або в рамках ситуативного обумовлення, може бути ответствен за те, що тривожні пацієнти переживають тривожні реакції навіть при повсякденних стрессорах.

2) Всі успішні терапевтичні стратегії — як фармакологічного, так і психологічного типу — намагаються різними способами розірвати «порочний круг» тривоги. Він полягає в тому, що певні тілесні сигнали ведуть до соматичних змін (наприклад, прискореному серцебиттю або пітливості), які знов сприймаються або оцінюються індивідом, замикаючи тим самим круг, який веде до зростання тривожного синдрому. Модель «порочного круга» враховує біологічні чинники, а також актуальні і диспозиційні поведінкові і средовые чинники. Процес наростання тривоги може бути тимчасово розірваний в декількох місцях: за допомогою седативных препаратів (наприклад, бензодиазепина), за допомогою методів релаксації або когнітивних методів, при яких пацієнт вчиться інакше оцінювати уявні загрозливі симптоми.

3) На тривалий термін «порочний круг» тривоги можна розірвати тільки за тієї умови, якщо буде усунений поведінковий аспект тривоги, тобто уникнення ситуації, що викликає тривогу (наприклад, уникнення поїздок в суспільному транспорті, прийом заспокійливих засобів або алкоголю). Це усунення і є метою методів конфронтації, які проводять для того, щоб відбулася переоцінка подразників, що сприймаються як загрозливі. Таким чином, наслідки, перед якими індивід випробовує тривогу (у нього може зупинитися серце або він може померти), перестають з'являтися і в результаті індивідові вже не потрібно уникати ситуації із-за страху перед її наслідками.

4) Всі методи поведінкової терапії разом з інформуванням пацієнтів про розлад містять ще і тренування, під час якого пацієнти вчаться долати гострі тривожні ситуації. Вона проводиться як під час сеансу з психотерапевтом, так і самим пацієнтом як домашнє завдання. Залежно від форми поведінкової або когнітивної терапії лікування орієнтоване більше на зміну установок або на зміну способів поведінки, тобто на конфронтацію з ситуацією і власними соматичними аспектами тривоги в пусковій ситуації.

Поиск по сайту: