Тривога нормальна і патологічна

Найважливішою умовою класифікації тривожних розладів є, з одного боку, якомога тонша диференціація тривоги як первинній емоції з її афектними, фізичними і когнітивними компонентами, тривожності як властивості особи і диференціальна діагностика різних форм патологічної тривоги, а з іншого боку, проведення межі між патологічною тривогою і іншими видами психічних розладів. Основними ознаками патологічної тривоги є наступні: 1) тривожна реакція і уникаюча поведінка переживаються людьми, страждаючими цим захворюванням, як необгрунтовані, неадекватно сильні і такі, що дуже часто виникають, 2) вони починають уникати ситуацій, що викликають тривогу, і втрачають контроль над тривогою, 3) тривожні реакції виникають послідовно і продовжуються довше звичайного і 4) ведуть до порушення якості життя. Патологічна тривога — це провідний симптом тривожних розладів. Проте вона може виникнути і при інших психічних розладах (наприклад, депресії), а також соматичних захворюваннях (наприклад, ендокринних розладах). Особливо часто тривожні стани виявляються при гострих афектних розладах, що протікають у важкій формі (депресіях і біполярних розладах), психотических захворюваннях (наприклад, шизофренія) і прогредиентных стадіях залежностей від психоактивних речовин (наприклад, при синдромі абстинента). Тому ретельно проведена диференціальна діагностика має велике значення при постановці діагнозу «тривожний розлад».

Відмежування нормальної тривоги і тривожності від різних форм патологічної тривоги останніми роками почало проводити значно легше завдяки введенню чітких діагностичних критеріїв і алгоритмів постановки діагнозу. Для цих цілей в даний час використовують дві класифікаційні системи, тепер добре узгоджені один з одним і зручні для вирішення як дослідницьких, так і практичних завдань, — МКБ-10 ВІЗ (World Health Organization, 1992), доповнену однозначно сформульованими діагностичними критеріями дослідження (World Health Organization, 1993), і четвертую версію DSM Американської психіатричної асоціації (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994, 1996), що містить значно більш диференційовані, ніж в МКБ, ознаки розладів. Табл. 37.1.1 дає уявлення про структуру класифікації цих систем стосовно тривожних розладів і про деякі відмінності між ними. Оскільки DSM-IV значно докладніше описує картину розладу, чим МКБ-10, то ми в своєму подальшому викладі спиратимемося в основному на категорії DSM-IV. У дужках приводяться відповідні F-коды з МКБ-10.

Таблиця 37.1.1. Класифікація тривожних розладів по МКБ-10 і DSM-IV

Класифікація

У обох класифікаційних системах — як в МКБ-10, так і в DSM-IV — підкреслюється необхідність розглядати специфічні тривожні розлади більш диференційовано, ніж це було у минулому, причому привертаючи не тільки актуальні дані, але і інформацію про все життя пацієнта в цілому. Якщо це необхідно, повинні бути поставлені декілька діагнозів з розділу тривожних розладів, а також і діагнози з інших груп розладів (= коморбидность). При цьому слід враховувати дані сучасних наукових досліджень, які показали, що фобические розлади, що рано почалися (наприклад, в дитячому віці), можуть передувати іншим психічним розладам і впливати на їх течію, що, природно, повинно враховуватися і при виборі належної стратегії лікування. Обидві системи використовують швидше описовий феноменологічний підхід. При цьому для кожного розладу детально описуються або встановлюються ті ознаки, які повинні бути присутніми, щоб міг бути поставлений той або інший діагноз. Традиційні етіологічні моделі, наприклад концепція неврозів, пішли в минуле.

Розкладання колишніх широких категорій «неврози тривоги» і «фобії» на різні конкретні діагнози грунтується на різноманітних даних теоретичних і прикладних досліджень, які, наприклад, довели, що генерализованное тривожний розлад і панічний розлад (раніше об'єднувані під кодом 300.0 «невроз тривоги») необхідно розглядати як окремі діагнози унаслідок їх принципових відмінностей в етіології, патогенезі, прогнозі і свідчень до терапії (ср. розділи про етіологію і терапію).

Як деякі релевантні відмінності між МКБ-10 і DSM-IV необхідно назвати наступні:

1) DSM-IV розглядає тривожні розлади значно ширше, ніж МКБ-10, оскільки включає в цей розділ нав'язливі розлади, посттравматичні стресові розлади і тривожні розлади в дитячому і підлітковому віці.

2) У МКБ-10 агорафобія ієрархічно розташована вище, ніж панічні розлади. На практиці це означає, що по DSM-IV частіше ставлять діагноз «панічний розлад», а по МКБ-10 — «агорафобія з панічним розладом».

3) По МКБ-10 діагноз тривожний розлад», що «генералізує, ставиться відповідно до довгого списку з 22 симптомів; розлад повинен задовольняти мінімум 4 критеріям, мінімум один з яких повинен бути вегетативним. Система DSM-IV вимагає для постановки діагнозу задоволення від трьох до шести симптомів. Ймовірно тому такі діагнози частіше ставляться по МКБ-10, чим по DSM-IV.

4) На відміну від DSM-IV, МКБ-10 відмовляється від специфічних психосоциальных критеріїв розмежування і замість цього часто пропонує невизначене формулювання розладу як «клінічно значущого».

5) МКБ-10 особливо виділяє різні, не строго визначені змішані діагнози (наприклад, змішаний тривожний і депресивний розлад), які в DSM-IV приводяться тільки як критерії дослідження. Тут пропонується діагностувати стани, які ніколи протягом життя хворого не відповідали всім критеріям специфічного тривожного розладу або депресії, але є клінічно значущими.

6) DSM-IV підкреслює значення тривожних синдромів, обумовлених органічними порушеннями або вживанням психоактивних речовин, і надає більше простору для диференціальної діагностики тривожних розладів, викликаних вживанням психоактивних речовин або пов'язаних з соматичною хворобою, чим МКБ-10.

Кожен тривожний розлад операционализируется в обох класифікаційних системах за допомогою відносних однозначно описаних критеріїв і діагностичних алгоритмах (табл. 37.1.2). Причому ця операционализация проводиться по DSM-IV набагато докладніше, ніж по відповідних критеріях МКБ-10. Нижче ми приведемо коротку характеристику кожного тривожного розладу згідно DSM-IV.

Таблиця 37.1.2. Критерії для діагностики панічної атаки, панічного розладу і соціальної фобії згідно DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 456, 463, 479, 480)

Критерії для діагностики панічної атаки

Звернете увагу: панічна атака не має свого власного коду; кодований специфічний діагноз, в рамках якого виникають панічні атаки (наприклад, F40.01 Панічний розлад з агорафобією).

Наявність ясно помітного епізоду сильної тривоги і дискомфорту, при якому раптово виникає не менше чотирьох нижче приведених симптомів, протягом 10 хвилин тих, що досягають апогею:

1) прискорене серцебиття або почастішання пульсу;

2) підвищене потовиділення;

3) легке або інтенсивне тремтіння;

4) відчуття браку дихання або задишка ;

5) відчуття задухи;

6) біль або відчуття утруднення в грудях;

7) нудота або болі в шлунково-кишковому тракті;

8) запаморочення, відчуття невпевненості, оглушеності або відчуття, близьке до непритомності;

9) дереализация (зміна сприйняття навколишнього світу, відчуття нереальності і примарності того, що оточує) або деперсоналізація (відчуття зміни, втрати, відчуження або роздвоєння свого Я);

10) страх втратити контроль або з'їхати з глузду;

11) страх смерті;

12) парестезії (оніміння або колення);

13) приливи жару або озноб.

Критерії для діагностики панічного розладу з агорафобією (F40.01):

A. Одночасна наявність двох наступних ознак:

1) несподівані панічні атаки, що повторюються;

2) після принаймні однієї панічної атаки в перебіг принаймні одного місяця триває хоч би один з нижченаведених симптомів:

а) постійні побоювання з приводу можливого виникнення нових панічних атак;

б) стурбованість причинами атак або їх наслідками (наприклад, втрата контролю над собою, можливість інфаркту, божевілля);

в) яскраво виражені унаслідок атак зміни в поведінці.

Б. Налічие агорафобія.

B. Панічні атаки не обумовлені прямою фізичною дією психоактивної речовини (наприклад, наркотиків, лікарських препаратів) або соматичною хворобою (наприклад, гипертиреозом).

Г. Панічеськие атаки не можуть бути краще пояснені іншим психічним розладом, наприклад соціальною фобією (наприклад, панічні атаки виникають виключно при зіткненні із загрозливими соціальними ситуаціями), специфічною фобією (наприклад, панічні атаки виникають тільки при зіткненні із специфічною фобической ситуацією), нав'язливим розладом (наприклад, панічні атаки виникають виключно при зіткненні з можливістю забруднення за наявності нав'язливого страху перед зіткненням), посттравматичним стресовим розладом (наприклад, панічні атаки виникають тільки як реакція на подразник, що асоціюється з важкою стресовою ситуацією) або тривожним розладом, викликаним розлукою (наприклад, панічні атаки виникають як реакція на відсутність кого-небудь з близьких людей або знаходження зовні удома).

Критерії для діагностики соціальної фобії (F40.1):

А. Ярко виражений і стійкий страх перед однією або декількома соціальними ситуаціями, в яких індивід стикається з незнайомими людьми або піддається оцінці з боку тих, що оточують. У такому разі індивід боїться показати симптоми страху, оскільки відчуватиме себе ніяково. Звернете увагу: при оцінці дітей повинно бути встановлено, чи володіє дитина відповідною його віку навиками спілкування із знайомими людьми, страх при цьому повинен виявлятися не тільки при спілкуванні з дорослими, але і з однолітками.

Б. Столкновеніє з лякаючою соціальною ситуацією викликає майже завжди безпосередню реакцію тривоги, яка може прийняти вид панічної атаки, пов'язаної з ситуацією або викликаної їй. Звернете увагу: у дітей страх може виявлятися у вигляді сліз, припадків гніву, остовпіння або бажання втекти або сховатися.

В. Індівід усвідомлює, що його страх перебільшений або необгрунтований. Звернете увагу: у дітей цей критерій може бути відсутнім.

Г. Пугающие соціальні ситуації або ситуації, в яких оцінюється успішність, уникають або переживаються з інтенсивною тривогою.

Д. Ізбегающєє поведінка, стан тривожного очікування або сильне нездужання в лякаючих соціальних або виробничих ситуаціях значно порушують нормальний спосіб життя людини, заважають його професійному успіху (або навчанню), а також соціальним взаємодіям з іншими людьми, або ж фобія викликає сильні страждання.

Е. У осіб молодше 18 років фобія спостерігається принаймні протягом 6 місяців.

Ж. Тревога або уникнення не обумовлені прямою фізичною дією психоактивних речовин (наприклад, наркотиків, лікарських препаратів) або соматичною хворобою і не можуть бути краще пояснені іншим психічним розладом (наприклад, панічним розладом з агорафобією або без неї, тривожним розладом, викликаним розлукою, дисморфофобическим розладом, значним порушенням розвитку або шизоїдним розладом особи).

І. Еслі в наявності соматична хвороба або інший психічний розлад, то вони не знаходяться у взаємозв'язку із страхом, описаним в критерії А, наприклад у взаємозв'язку із страхом перед заїканням, тремтінням при хворобі Паркінсона або перед патологічною харчовою поведінкою при нервовій анорексії або нервовій булімії.

Фобічеськие розладу

Агорафобія (F40.0). Під агорафобією розуміється страх перед такими місцями або ситуаціями або уникнення їх, втеча з яких у разі виникнення сильних, схожих з панічними симптомів, що викликають у тому числі і відчуття незручності, було б утруднено і в яких не може бути надана допомога. У МКБ-10 проводиться диференціація між агорафобією з панічними розладами (F40.00) і без них (F40.01). У DSM-IV, навпаки, комбінація діагнозів «агорафобія» і «панічний розлад» звучить як «панічний розлад з агорафобією».

Специфічні фобії (F40.2). Як специфічні фобії визначаються послідовно виникаючі, клінічно значущі тривожні реакції, які викликаються фактичним або передбачуваним зіткненням з певним загрозливим об'єктом або певною ситуацією і часто ведуть до уникаючої поведінки. Обличчя із специфічними фобіями зазвичай усвідомлюють їх неадекватність.

Соціальні фобії (F40.3). Під соціальними фобіями розуміються клінічно значущі, послідовні тривожні реакції, які викликаються фактичним або передбачуваним зіткненням з соціальними ситуаціями або ситуаціями, в яких оцінюється успішність і які ведуть, як правило, до уникаючої поведінки (див. табл. 37.1.2).

Поиск по сайту: