Реалізація і ефективність нових психологічних форм терапії депресії

Нижче приведені приклади досліджень з сфери когнітивно-поведінкової терапії депресії: дослідження конкретного випадку захворювання (прим. 36.3.1) і групове емпіричне дослідження (прим. 36.3.2). Дослідження Блешль (Blцschl, 1986) присвячене когнітивно-поведінковою — орієнтованою на підкріплення — терапії пацієнтки з реактивною депресією (згідно МКБ-9). У іншому дослідженні (Hollon et al., 1992) емпірично перевіряється ефективність когнітивної терапії Бека для пацієнтів з діагнозом «велика депресія» («великий депресивний розлад, небіполярний, непсихотическое») («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»), причому як контрольні групи притягувалися група з медикаментозним лікуванням і група з комбінованою когнітивно-медикаментозною терапією.

Примітка 36.3.1. Терапевтичне дослідження конкретного випадку захворювання (Blцschl, 1986)

Постановка проблеми

Пані А., не замужем, 24 року, діловод у великій фірмі, донині клінічно значущих відхилень від норми не спостерігалося, відрізнялася хорошими соціальними контактами, в професійному відношенні вельми амбітна і добилася вже значного успіху, випробовувала явно виражену депресивну симптоматику біля напівгора років; спроби медикаментозного лікування в амбулаторних і стаціонарних умовах не дали стабільного результату (значення за шкалою Бека на початок поведінкової терапії рівне 31). Діагностичний аналіз поведінки показав, що за рік до появи симптоматики на додаток до зовні обумовлених змін на робочому місці (переклад на об'єктивно несприятливішу посаду у фірмі) відбулася значна сукцессивная редукція підкріплюючих стимулів в дуже важливих для пані А. сферах життя (незадовільна ситуація на роботі, напруга, що росте, у відносинах з другом, скорочення контактів в колі друзів і знайомих у вільний час).

Проведення терапії

Для відновлення мережі підкріплюючих стимулів для пані А. була привернуті наступні терапевтичні стратегії: а) поступове відновлення контактів у вільний час за допомогою планування активності, би) поступова зміна несприятливій ситуації на роботі за допомогою рішення поетапних завдань, в) поліпшення партнерських відносин за рахунок тренінгу вирішення проблем і поведінкових контрактів. Одночасно з допомогою щоденних записів пані А. про свою діяльність і настрій протягом дня формувалися процеси когнітивного переструктурирования по наступних аспектах: а) встановлення взаємозв'язку між підкріпленням і настроєм, би) усвідомлення ієрархії власних підкріплюючих стимулів і значення відповідних врівноважуючих підкріплюючих стимулів. Сеанси проводилися, оскільки пацієнтка жила далеко, кожні 14 днів по дві години; загальна тривалість терапії, включаючи діагностичну фазу, — 1 рік.

Результати

В кінці терапії депресивна симптоматика була усунена (значення за шкалою Бека дорівнювало 5); пані А., як і до захворювання, була добре інтегрована і в соціальне, і в професійне життя. Подальший контроль через рік показав тривалість успіху (10 за шкалою Бека).

---

Останнім часом швидко росте кількість метаисследований з метою проведення порівняльного аналізу ефективності психологічної інтервенції при депресивних розладах; велика кількість таких робіт сьогодні вже проведена як по когнітивній терапії Бека і різним когнітивно-поведінковим програмам, так і по интерперсональным методах психотерапії по Клерману і Вейсман. При цьому спочатку превалювали порівняння з групами, що не отримували лікування, з неспецифічною розмовною і контактною психотерапією або з короткочасними формами инсайт-терапии; з деякого часу широко проводяться порівняння з методами фармакотерапии, особливо із застосуванням трициклических антидепресантів (див. прим. 36.3.2).

Примітка 36.3.2. Порівняльне дослідження груп (Hollon et al., 1992)

Постановка питання

Порівняльна перевірка ефективності когнітивної терапії, медикаментозного лікування і комбінованої когнітивно-медикаментозної терапії на прикладі пацієнтів з великою депресією (DSM-IV), що лікуються в амбулаторних умовах.

Метод

-Вибірка пацієнтів і розподіл по групах: 107 пацієнтів з діагнозом «велика депресія, небіполярна, непсихотическая» («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»); постановка діагнозу і визначення ступеня тяжкості депресивної симптоматики за допомогою методів інтерв'ювання і тестування; розподіл пацієнтів по трьом терапевтичним групам: когнітивна терапія, медикаментозна терапія і комбінована когнітивно-медикаментозна терапія.

- Форма і тривалість лікування: когнітивна терапія: індивідуальна терапія по Беку; 20 сеансів по 50 хвилин кожен протягом 12 тижнів; лікування проводилося чотирма досвідченими психотерапевтами. Медикаментозна терапія: лікування имипрамином (Imipramin) протягом 12 тижнів; один раз в тиждень відвідини лікаря (контроль дії ліків і підтримуюча бесіда); тривалість відвідин спочатку 50 хвилин, потім 30 хвилин; лікування проводилося чотирма досвідченими психіатрами. Комбінована когнітивно-медикаментозна терапія: поєднання обох попередніх варіантів відповідно до вищенаведеного опису.

- Методи дослідження: декілька стандартизованих методів власної оцінки і сторонньої оцінки з метою виявлення депресивної симптоматики, зокрема за допомогою шкали депресії Бека (Веськ-depressions-inventar; BDI) і шкали депресії Гамільтона (Hamilton Rating Scale for Depression; HRSD). Збір даних про змінних в кожній з трьох терапевтичних груп в наступні моменти часу: початок лікування; шість тижнів після початку лікування; дванадцять тижнів після початку лікування (завершення терапії). Порівняння змін в трьох терапевтичних групах проводилося відповідно три рази.

Результати

Після закінчення лікування у всіх трьох терапевтичних групах було відмічено вельми істотне поліпшення; між групами не зафіксовано помітної різниці в ступені досягнутої редукції симптомів, хоча незначуща тенденція до вищих результатів спостерігалася у групи з комбінованим лікуванням в порівнянні з двома іншими групами. Про клінічну значущість: при загальному числі 64 пацієнти, що закінчили лікування за повною програмою, в кінці терапії опинився наступний розподіл респондентів, що задовольняють критерію за шкалою Бека, — із значеннями меншими або рівнішими 9 (ремісія або повна ремісія (remittiert bzw. weitgehend remittiert): у когнітивній терапевтичній групі — 62%, в терапевтичній групі з медикаментозним лікуванням — 56%, в комбінованій терапевтичній групі — 69% (відмінності не є значущими).

---

Детальніший виклад цих обширних комплексних досліджень вийшов би за рамки даного розділу (див. Hautzinger, 1993; Grawe, Donati & Bernauer, 1994; Jarrett, 1995; а також Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). Загалом і в цілому емпіричні дані, не дивлячись на численні невирішені питання, ясно підтверджують той факт, що сучасні психологічні терапевтичні методи досить ефективні при лікуванні депресивних розладів (по МКБ-10: депресивні епізоди; по DSM-IV: велика депресія, іноді визначувана як непсихотическая уніполярна депресія); у численних метаисследованиях дії цих форм терапії виявляються значно ефективнішими, ніж лікування антидепресантами, тобто методи психологічної інтервенції можуть розглядатися як ефективна альтернатива стандартним психіатрично-медикаментозним методам. Краще всього на сьогоднішній день теоретично обгрунтована когнітивна терапія по Беку; але і интерперсональная психотерапія Клермана і Вейсман теж вже відносно добре підтверджена емпіричними даними; те ж саме відноситься і до когнітивно-поведінкових інтервенційних програм, їх ефективність досить добре доведена для того, щоб вони могли зайняти своє місце в репертуарі потенційних лікувальних методів. Проте потрібно постійно мати на увазі, що психологічні і біологічні методи лікування депресивних розладів, що є на сьогоднішній день, не є панацеєю. Хоча у багатьох пацієнтів, що страждали депресією, і наголошувалося відповідне клінічне поліпшення за рахунок як медикаментозного лікування, так і когнітивно-поведінковою і интерперсональной терапії, але все таки далеко не у всіх. Показник респондентів в кожній з цих форм інтервенції складає в середньому (при значному розкиді) близько 60-70%, тобто в цій сфері як і раніше належить зробити ще дуже багато що.

Надія на те, що комбіновані психологічні і медикаментозні методи інтервенції мають більше переваг, поки виправдалася лише частково; всупереч очікуванням емпіричні порівняльні дослідження показують, що ефективність комбінованих методів до кінця лікування часто еквівалентна ефективності кожного методу, застосованого окремо (див. прим. 36.3.2), або перевершує її лише трохи. Значуща тенденція зростання успішності лікування наголошується тільки при катамнестическом контролі; багато досліджень відзначають, що триваліший ефект спостерігається у пацієнтів, що пройшли курс лікування по когнітивно-поведінковій або комбінованій методиці, в порівнянні з пацієнтами, що пройшли курс чисто медикаментозного лікування (Evans et al., 1992; Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996). Хоча ці дані ще потребують подальшої емпіричної перевірки, вони заслуговують особливої уваги зважаючи на високу риску рецидивів при депресивних розладах (ср. Frank, Johnson & Kupfer, 1992; Jarrett, 1995).

Висновок

Про деякі актуальні напрями розвитку і проблеми у сфері психологічної інтервенції при депресивних розладах вже йшла мова; на закінчення приведемо ще декілька. Особливої уваги сьогодні заслуговує адаптація когнітивно-поведінкових і интерперсональных терапевтичних методів до лікування депресій в дитячому і підлітковому віці (Reynolds & Johnston, 1994); почастішали також і спроби використовувати терапевтичний потенціал цих методів для лікування хронічних і терапевтично резистентних хворих, страждаючих депресією (Mason, Markowitz & Klerman, 1993; Zimmer, 1995). Останнім часом значно зросла увага до профілактики рецидивів у пацієнтів з депресією, тому на перший план зараз виходять спроби подальшого проведення психологічної інтервенції протягом деякого часу після усунення депресивної симптоматики (Frank, Johnson & Kupfer, 1992, Herrle & Rьhner, 1994). Деякі дослідники вважають, що когнітивно-поведінкові стратегії слід використовувати для первинної профілактики — для попередження розвитку депресивного розладу у людей з підвищеним ризиком до них (Munoz & Ying, 1993).

Проблеми, які стоять перед фундаментальним терапевтичним дослідженням, не менш складні і багатогранні, ніж проблеми, які належить вирішити клінічній практиці. Наприклад, як можна пояснити той факт, що дії як різних психологічних методів терапії депресії, так і медикаментозного лікування загалом і в цілому однакові? А як пояснити той факт, що перевага комбінованого психологічно-медикаментозного терапевтичного підходу опинилася явно менше, ніж повинно було бути? Сьогодні є загальновизнаним (у сенсі концепції «Final common pathway» (Whybrow, Akiskal & McKinney, 1984), що депресивні розлади є результат розвитку, який може бути обумовлене психологічними, психосоциальными і фізіологічними передумовами; тому вищевикладені дані, здається, підтверджують гіпотезу «загального терапевтичного фінального шляху». Проте до цих пір у нас недостатньо знань про те, які шляхи ведуть до цього фінального шляху, які специфічні і/або загальні чинники дії лежать в основі досягнутих ефектів. Результати відповідних детальних емпіричних аналізів поки що вельми різнорідні (Rehm, 1995; Blцschl, 1996). Таким чином, і на користь теоретичного пізнання, і на користь широкої практики необхідно продовжувати і стимулювати науково-дослідні роботи в цьому напрямі.

Література

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.

Beach, S. R. H. (1996). Marital therapy in the treatment of depression. In C. Mundt, M. J. Goldstein, K. Hahlweg & P. Fiedler (Eds.), Interpersonal factors in the origin and course of affective disorders (pp. 341-361). London: Gaskell.

Beck, A. T. (1970). Depression. Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1994). Kognitive Therapie der Depression (4. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Becker, R. E., Heimberg, R. G. & Bellack, A. S. (1987). Social skills training treatment for depression. New York: Pergamon.

Bemporad, J. R. (1992). Psychoanalytically orientated psychotherapy. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook ofaffective disorders (2nd ed., pp. 465-473). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Blцschl, L. (1986). Verhaltenstherapie. In S. K. D. Sulz (Hrsg.), Verstдndnis und Therapie der Depression (S. 105-121). Mьnchen: Reinhardt.

Blцschl, L. (1996). Zum Vergleich und zur Kombination psychologischer und medikamentцser Depressionsbehandlung: Zwischenbilanz und Ausblick. Editorial. Zeitschrift fьr Klinische Psychologie, 25, 79-82.

Buchanan, G. M. & Seligman, M. E. P. (Eds.). (1995). Explanatory style. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum.

Cappeliez, P. (1993). Depression in elderly persons: Prevalence, predictors, and psychological intervention. In P. Cappeliez & R. J. Flynn (Eds.), Depression and the social environment. Research and intervention with neglected populations (pp. 332-368). Montreal; Kingston: McGill-Queen's University Press.

Evans, M. D., Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Piasecki, J. M., Grove, W. M., Garvey, M. J. & Tuason, V. B. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 49, 802-808.

Fava, M. & Rosenbaum, J. F. (1995). Pharmacotherapy and somatic therapies. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 280-301). New York: Guilford.

Frank, E., Johnson, S. & Kupfer, D. J. (1992). Psychological treatments in prevention of relapse. In S. A. Montgomery & F. Rouillon (Eds.), Long-term treatment of depression (pp. 197-228). Chichester: Wiley.

Gotlib, I. H. & Colby, C. A. (1987). Treatment of depression. An interpersonal systems approach. New York: Pergamon.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gцttingen: Hogrefe.

Hautzinger, M. (1993). Kognitive Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie bei Depressionen: Ьberblick und Vergleich. Verhaltenstherapie, 3, 26-34.

Hautzinger, M. & de Jong-Meyer, R. (Hrsg.). (1996). Depression (Themenheft). Zeitschrift fьr Klinische Psychologie, 25 (2).

Hautzinger, M., Stark, W. & Treiber, R. (1994). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Behandlungsanleitungen und Materialien (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Herrle, J. & Kьhner, C. (Hrsg.). (1994). Depression bewдltigen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm nach P. M. Lewinsohn. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Hollon, S. D., DeRubeis, R. J. & Evans, M. D., Wiemer, M. J., Garvey, M. J., Grove, W. M. & Tuason, V. B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, 774-781.

Hoofdakker van den, R. & Berkestijn van, J. (1993). Biologische Behandlung. In F. A. Albersnagel, P. M. G. Emmelkamp & R. van den Hoofdakker (Hrsg.), Depression. Theorie, Diagnostik und Behandlung (S. 145-190). Gцttingen: Verlag fьr Angewandte Psychologie.

Jarrett, R. B. (1995). Comparing and combining short-term psychotherapy and pharmacotherapy for depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 435-464). New York: Guilford.

Kanfer, F. H. (1971). The maintenance of behavior by self-generated stimuli and reinforcement. In A. Jacobs & L. B. Sachs (Eds.), The psychology of private events (pp. 39-59). New York: Academic Press.

Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (1982). Interpersonal psychotherapy: Theory and research. In A. J. Rush (Ed.), Short-term psychotherapies for depression (pp. 88-106). Chichester: Wiley.

Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (Eds.). (1993). New applications of interpersonal psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Lewinsohn, P. M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 1, pp. 19-64). New York: Academic Press.

Lewinsohn, P. M., Antonuccio, D. O., Steinmetz, J. L & Teri, L. (1984). The Coping with Depression Course. A psychoeducational intevention for unipolar depression. Eugene, Oregon: Castalia Publishing Company.

Lewinsohn, P. M. & Gotlib, I. H. (1995). Behavioral theory and treatment of depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 352-375). New York: Guilford.

Lewinsohn, P. M., Hoberman, H., Teri, L. & Hautzinger, M. (1985). An integrative theory of depression. In S. Reiss & R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 331-359). Orlando, Florida: Academic Press.

Mason, B. J., Markowitz, J. C. & Klerman, G. L. (1993). Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorders. In G. L. Klerman & M. M. Weissman (Eds.), New applications of interpersonal psychotherapy (pp. 225-264). Washington, DC: American Psychiatric Press.

McLean, P. (1981). Remediation of skills and performance deficits in depression. Clinical steps and research findings. In J. F. Clarkin & H. I. Glazer (Eds.), Depression. Behavioral and directive intervention strategies (pp. 179-204). New York: Garland.

McLean, P. D. & Hakstian, A. R. (1979). Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 818-836.

McLean, P. D. & Hakstian, A. R. (1990). Relative endurance of unipolar depression treatment effects: Longitudinal follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 482-488.

Munoz, R. F. & Ying, Y.-W. (1993). The prevention of depression. Research and practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Paykel, E. S. (Ed.). (1992). Handbook of affective disorders (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Rehm, L. P. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.

Rehm, L. P. (1988). Self-management and cognitive processes in depression. In L. B. Alloy (Ed.), Cognitive processes in depression (pp. 143-176). New York: Guilford.

Rehm, L P. (1995). Psychotherapies for depression. In K. D. Craig & K. S. Dobson (Eds.), Anxiety and depression in adults and children (pp. 183-208). Thousand Oaks, Calif.: Sage.

Rehm, L. P., Kaslow, N.J. & Rabin, A. S. (1987). Cognitive and behavioral targets in а self-control therapy program for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 60-67.

Reynolds, W. M. & Johnston, H. F. (Eds.). (1994). Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum.

Seligman, M. E. P. (1974). Depression and learned helplessness. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 83-113). New York: Wiley.

Seligman, M. E. P. (1992). Erlernte Hilflosigkeit (4., erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union. Sulz, S. K. D. (Hrsg.). (1986). Verstдndnis und Therapie der Depression. Mьnchen: Reinhardt.

Thase, M. E. (1994). Cognitive-behavioral therapy of severe unipolar depression. In L. Grunhaus & J. F. Greden (Eds.), Severe depressive disorders (pp. 269-296). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Wacker, H.-R. (1995). Angst und Depression. Eine epidemiologische Untersuchung. Bern: Huber.

Wahl, R. (1994). Kurzpsychotherapie bei Depressionen. Interpersonelle Psychotherapie und kognitive Therapie im Vergleich. Opladen: Westdeutscher Verlag.

Whybrow, P. C, Akiskal, H. S. & McKinney, W. T., Jr. (1984). Mood disorders. Toward а new psychobiology. New York: Plenum.

Wolpe, J. (1971). Neurotic depression: Experimental analog, clinical syndromes, and treatment. American Journal of Psychotherapy, 25, 362-368.

Wolpe, J. (1990). The practice of behavior therapy (4th ed). New York: Pergamon Press.

Zimmer, F. T. (1995). Forschungsstand und Strategien kognitiver Verhaltenstherapie bei chronischen und therapieresistenten Depressionen. In G. Lenz & P. Fischer (Hrsg.), Behandlungsstrategien bei therapieresistenter Depression (S. 93-101). Stuttgart: Thieme.

Поиск по сайту: