Модифікація навколишнього оточення і допоміжні засоби

Найближча можливість уникнути повсякденних проблем, обумовлених порушеннями пам'яті, полягає в зниженні рівня вимог до пам'яті і, тим самим, в узгодженні цих вимог з пониженою функцією (див. мал. 27.3.1). При цьому в першу чергу слід враховувати ті ситуації, в яких можна передбачати відмову (виконати завдання) або відчуття неуспіху із-за дуже високих вимог до пам'яті. В міру можливості таких ситуацій слід уникати.

Мал. 27.3.1

Інший спосіб зниження рівня вимог до пам'яті — це оптимальне формування навколишнього середовища пацієнта. Наприклад, зберігання речей на строго певних місцях (по можливості там, де вони можуть знадобитися), а також застосування написів і покажчиків. Якщо розмова ведеться з людиною, страждаючим порушенням пам'яті, то необхідно стежити за мовною поведінкою, оскільки надлишок інформації може спровокувати перенапруження.

Ще одна можливість зниження рівня вимог до пам'яті полягає в застосуванні допоміжних засобів для короткочасного або довготривалого зберігання інформації, а також для пригадування імен (ср., Kapur, 1995). Як спосіб короткочасного зберігання інформації такий допоміжний засіб має особливо велике значення у разі порушення робочої пам'яті (якщо виникають проблеми з одночасним утримуванням і переробкою інформації). Мова йде про утриманні в пам'яті проміжних кроків при виконанні якої-небудь послідовності дій (наприклад, при складних розрахунках), тих кроків, які інакше були б забуті. Крім того, такі проміжні результати (кроки) служать для збереження в робочому вигляді тієї інформації, яка повинна враховуватися при обробці завдання або є основою процесу ухвалення рішення.

Довготривале зберігання інформації проводиться за допомогою списків намічених справ, коротких записів розмов, нарисів і т. п., щоб у разі потреби мати доступ до потрібної інформації. Допомога такого роду застосовується при порушеннях сприйняття інформації, довготривалого зберігання або виклику нової інформації, а також інформації з довготривалої пам'яті. В зв'язку з цим практичне значення мають, наприклад, систематичне формування знання, необхідного для успішної професійної діяльності (термінологія, виробничі процеси і. т. д.), або складання списку подій особистого життя (наприклад, історії хвороби) у разі порушення автобіографічної пам'яті.

Особливе значення допоміжних засобів набувають в процесі пригадування дат, призначених зустрічей і імен (коли задіяні функції проспективной пам'яті). Здоровій людині така допомога, як правило, необхідна лише для вказівки на інформацію, що зберігається в пам'яті. Але пацієнти з порушеннями пам'яті дуже часто забувають не тільки те, що вони хотіли щось зробити, але і що саме вони хотіли зробити. Які критерії існують для визначення ефективності допоміжних засобів? Перш за все такий засіб повинен бути якомога простішим для використання і, крім того, забезпечувати достатньо високий ступінь надійності. Це означає, що вона повинна бути орієнтована як на характер діяльності пацієнта, так і на ті вимоги, які пред'являє до пам'яті (повсякденна) життя саме цієї людини. Бажано, щоб допомога в пригадуванні дат, імен і тому подібне володіла наступними властивостями (Harris, 1984a, b):

- вона повинна бути активною (наприклад, дзвінок будильника), а не пасивною (наприклад, позначка на папері);

- пригадування повинне здійснюватися по можливості безпосередньо перед тим часом, на який намічено здійснення дії;

- нарешті, така допомога повинна бути по можливості спеціалізованою.

Вузлик на носовій хустці, яка при його випадковому знаходженні нічого не повідомляє нам про ту інформацію, про яку він повинен нагадати, не враховує жодного з цих критеріїв. Навпаки, використання акустичного сигналу у поєднанні із специфічною письмовою інформацією в зошиті утворюють вдалу комбінацію. Наявні в продажі електронні засоби для допомоги в організації (роботи, дій) і допоміжні засоби для пригадування дозволяють зберігати і використовувати дуже велику кількість необхідної інформації (наприклад, списки намічених справ, ідеї або домовленості). Деякі прилади можуть бути запрограмовані так, щоб нагадувати про дати до певного моменту найближчого або пізнішого майбутнього. Багато з цих електронних пристосувань лише в обмеженому об'ємі можуть застосовуватися для реабілітації хворих з пошкодженнями головного мозку, оскільки подібні прилади пред'являють дуже багато вимоги до своїх користувачів (докладний виклад властивостей, якими повинні володіти такі прилади, див. у Kapur, 1995). Особливо добре орієнтовані на пацієнтів нові системи, що передають (по радіо) новини у будь-який час. У одній з таких систем індивідуальна допомога виявляється за допомогою модему: інформація спочатку поступає на радіостанцію, а звідти — пацієнтам.

У спеціальній літературі допоміжними засобами дуже довго нехтували, приділяючи основну увагу внутрішнім стратегіям. Це було абсолютно неправомірним, оскільки допоміжні засоби є відносно надійним способом вирішення проблем повсякденного життя, породжених порушеннями пам'яті. Проте умовою успіху є створення оптимальних методів і їх систематичне застосування. Хорошим прикладом такого тренінгу є випадок, який описали Зольберг і Матєєр (Sohlberg & Mateer, 1989b; ср. також Sohlberg & Mateer, 1989а) (див. прим. 27.3.1).

Примітка 27.3.1. Тренування у використанні спеціальної книги як допоміжного засобу пам'яті (Sohlberg & Mateer, 1989b)

Постановка питання

Можливості використання книги-пам'ятки за наявності важких когнітивних порушень.

Пацієнт

Тренінгу піддався 19-річний пацієнт, який через рік після черепно-мозкової травми страждав важкими розладами пам'яті і виявляв інші когнітивні порушення (порушення уваги, рівень інтелекту нижче середнього). Він був повністю залежний від своєї сім'ї і потребував цілодобового спостереження.

Інтервенція

Тренінг проводився щодня в рамках загальної програми реабілітації і мав ієрархічну структуру.

- Фаза придбання. Пацієнт завчив спочатку значення розділів своєї книги (орієнтація, щоденник-пам'ятка, календар, намічені справи, транспорт), а також дізнався, як потрібно вносити інформацію.

- Фаза застосування. Він завчив (у тому числі і за допомогою ролевої гри), коли і де повинна бути записана інформація.

- Фаза адаптації. Тренувалося і перевірялося самостійне використання книги пацієнтом в повсякденному житті.

Під час тренінгу пацієнт отримував безпосередній зворотний зв'язок про свої успіхи, а також різного роду допомога. Для кожної фази тренінгу операционально і з урахуванням критеріїв якості і стабільності були визначені цілі, після досягнення яких пацієнт переходив до наступної фази.

Результати

Після шестимісячного тренінгу пацієнт був в змозі використовувати свою книгу систематично і самостійно. Когнітивні функції, зареєстровані за допомогою психологічного тесту, не змінилися (за винятком функції уваги, яка злегка покращала). Проте пацієнт почав жити більш-менш самостійним життям. Автори припускають, що отриманий навик грав тут вирішальну роль (Sohlberg & Mateer, 1989b). Пацієнт продовжував систематично застосовувати книгу і через шість місяців після закінчення тренінгу.

---

Допоміжні засоби можуть застосовуватися при порушеннях пам'яті самого різного ступеня тяжкості, проте їх відносна значущість збільшується у міру зростання ступеня тяжкості. Така допомога, як показує наш приклад, і при найсильніших порушеннях пам'яті може забезпечити високий ступінь самостійності в повсякденному житті.

Проте застосування допоміжних засобів часто натрапляє на протидію з боку пацієнтів і їх близьких, які замість подібних «протезів» хочуть отримати відновлення колишнього об'єму пам'яті. Вони хотіли б розвантажити свою пам'ять не за допомогою обтяжливих і, в їх очах, стратегій, що незабаром стають непотрібними, а підтримувати, як їм здається, процес одужання, що продовжується, за допомогою ментальних вправ. Готовність до застосування допоміжних засобів істотно зростає тільки в тому випадку, якщо персистирующий залишковий дефіцит привів до повторних провалів в пам'яті. Тому вже на ранніх етапах важливо пояснити пацієнтові, що немає ніяких підстав вважати, що використання допоміжних засобів перешкоджає нормалізації функцій його пам'яті.

Таким чином, важливими передумовами успішного застосування допоміжних засобів разом з усвідомленням самим хворим порушення його пам'яті є ухвалення цих методів пацієнтом і його близькими, вибір оптимальної допомоги, а також її систематичне застосування.

Стимуляція

Тренування пам'яті за допомогою ігор і простих вправ (таких, як відтворення списків слів і коротких текстів) є найбільш поширеним терапевтичним методом (див. мал. 27.3.2).

Мал. 27.3.2. Цілі і методи експерименту по поліпшенню компонентів пам'яті

Дуже модні сьогодні комп'ютерні тренинговые програми належать здебільшого теж до цієї категорії. Але наявні емпіричні дані (наприклад, Prigatano, Fordyce, Zeiner, Rouche, Pepping & Wood, 1984; Berg, Koning-Haanstra & Deelman, 1991) примушують дуже скептично віднестися до можливості загального поліпшення пам'яті (наприклад, зворотного розвитку антероградной амнезії) на основі таких методів. Уявлення про те, що пам'ять можна тренувати так, як ніби це «мускул», представляється дуже оптимістичним. Проте новітні дослідження (див. Sohlberg, White, Evans & Mateer, 1992) не виключають можливості, що цілеспрямований тренінг проспективных функцій пам'яті може привести до поліпшення як проспективных, так і ретроспективних функцій пам'яті. Тому при проведенні подальшої емпіричної роботи особливу увагу необхідно приділяти типу вправ (на ретроспективних або проспективные функції). Для підвищення ефективності стимулюючого підходу може мати значення також і час його проведення: виходячи з нашого власного досвіду здається можливим, що після пошкодження головного мозку, на ранніх стадіях, стимуляція дозволяє добитися таких поліпшень пам'яті, які набагато перевершують спонтанне відновлення. Правда, при оцінці таких ефектів слід враховувати і можливу «побічну» дію одночасного неспецифічного тренінгу функцій уваги. Погіршення уваги може і на подальших стадіях реабілітації бути причиною багатьох проблем, пов'язаних з порушеннями пам'яті. Тому деякі автори рахують специфічний тренінг уваги складовою частиною лікування порушень пам'яті (наприклад, Sohlberg & Mateer, 1989) (див. мал. 27.3.2).

Поиск по сайту: