Пояснення ефективності і моделі процесів

Серед чинників, що надають лікувальну дію, якого-небудь виду психотерапії прийнято відрізняти, як мовилося в розділі 22.1, специфічні чинники від неспецифічних, загальних для всіх методів. При цьому схожість терапевтичних ефектів при різних психотерапевтичних методах (див. вищий) нерідко інтерпретується як свідоцтво великого значення чинників, загальних для всіх методів. Серед останніх важливими вважаються емоційна стабільність в терапевтичних відносинах, ухвалення з боку психотерапевта і, зокрема, його емоційна участь.

Морган, Люборськи, Крітс-крістоф, Кертіс і Соломон (Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis & Solomon, 1982) оцінювали на підставі протоколів види психоаналітичної терапії на предмет того, чи виникли у взаємодії психотерапевт—пациент відношення допомоги. Такими відносинами автори називають терапевтичний альянс, в якому пацієнт відчуває підтримку і допомогу з боку психотерапевта. Автори змогли показати, що ця форма відносин допомоги значно частіше встановлювалася в групі успішно минулих лікування пацієнтів, чим у пацієнтів, лікування яких було безуспішним.

Як специфічні чинники дії аналітичної терапії Томі і Кехеле (Thomд & Kдchele, 1985) називають наступні: згадка і реконструкція, інтерпретація, инсайт і опрацьовування, переструктурирование. В світлі учення Фрейда, в психоаналітичній теорії із самого початку вважалося: у психіці ніщо з того, що одного разу утворилося, не може зникнути, все зберігається в якому-небудь вигляді і при певних обставинах, наприклад при достатній регресії, може знову з'явитися на світло (Freud, 1930). У цьому сенсі психоаналітика можна порівняти з археологом: психоаналітик і пацієнт разом «розкопують» спогади, щоб таким чином реконструювати минулу реальність. У сучасній реинтерпретации цих ранніх теоретичних позицій такі реконструкції розуміються також в ширшому сенсі — як повторна згадка афектних станів без відновлення в пам'яті ситуативних деталей. При цьому важливо відзначити, що згадка і реконструкція стають чинниками дії і набувають значення для змін тільки тоді, коли вони відбуваються в актуальних терапевтичних відносинах перенесення. Отже, згадка і реконструкція означають не виключно процес когнітивного усвідомлення минулих подій, ситуацій, поведінки і не заповнення пропусків пам'яті, але оживання і переживання минулого афектного досвіду і конфліктів в актуальних відносинах, а саме у відносинах пациент—психотерапевт. «Левова частка роботи здійснюється за рахунок того, що у відношенні до лікаря при перенесенні відтворюються наново все ті ж старі конфлікти, в яких хворий хоче поводитися так, як поводився тоді, а його примушують кинути душевні сили, що все є у нього, на те, щоб прийти до якогось іншому рішенню. Перенесення, таким чином, перетворюється на поле битви, в якій повинні зіткнутися всі протиборчі один одному сили» (Freud, 1916).

Мабуть, найбільш важливий чинник дії психоаналітичної терапії — це «зробити несвідоме свідомим, подолати опір». Найважливіший технічний засіб для цього — інтерпретація, мета якої — змусити пацієнта усвідомити приховані значення його способів поведінки, афектів, фантазій, установок і відновити розірвані смислові зв'язки. В цьому відношенні інтерпретацію можна розуміти як додання сенсу, і таким шляхом аналітик намагається дати пацієнтові можливість проникнути в таємних, несвідомих і найбільш загрозливі смислові зв'язки вчинків, фантазій, афектів і так далі На цьому фоні інтерпретація опору відрізняється від інтерпретації перенесення. Психоаналіз означає аналіз опору, тобто аналіз тієї сили, яка протистоїть згадці і прагне підтримати витіснення. Спейсмен (Speisman, 1959) показує в своєму кількісному дослідженні, що інтерпретації систематично надають ефект на відповіді пацієнта, і найбільш сприятливий терапевтичний ефект залишають після себе інтерпретації середньої глибини (у перерахунку на загрозливі афекти і імпульси). У пізнішому дослідженні Крітс-крістоф і ін. (Crits-Christoph et al., 1988) змогли обгрунтувати зв'язок, що постійно відзначався в сучасному дослідженні психотерапії, між точністю і якістю інтерпретації, з одного боку, і успіхом лікування — з іншою. Чим точніше аналітик при інтерпретації дотримувався теми центрального конфлікту відносин — якоїсь встановленої до початку терапії головної проблеми пацієнта (званою також фокусом), тим більше високої був ступінь успіху динамічної психотерапії, обмеженої за часом, за оцінкою незалежних експертів. Під динамічною психотерапією мається на увазі обмежений за часом метод аналітичної психотерапії, запропонований Люборськи і його співробітниками і понад усе відповідний, мабуть, вищезазначеній глубиннопсихологической психотерапії. Крім того, автори довели вже згадуваний зв'язок між якістю терапевтичних відносин і терапевтичним успіхом, причому якість інтерпретації явно не має відношення до якості терапевтичних відносин, а отже, на думку авторів, мова йде про якомусь специфічному чиннику психотерапевтичного процесу, що дозволяє прогнозувати терапевтичний успіх.

Бехманн і Майер (Bechmann & Meyer, 1989) порівняли терапевтичний процес в психоаналітичній короткостроковій терапії з таким же в клиенто-центрированной психотерапії, оцінивши за допомогою методів змістовного аналізу записаний на магнітофонну плівку діалог між психотерапевтом і пацієнтом: «Терапевтичні відносини в клиенто-центрированной психотерапії вербализируются рідше і не так багатообразно, як в психоаналітичній короткостроковій терапії. Це стосується не тільки вербализации перенесення і опору, але і інших аспектів терапії і її учасників». Малан (Malan, 1976) повідомляє, що при успішному лікуванні інтерпретація перенесення мала місце на початку аналітичної короткострокової терапії і що інтерпретації в терапії давали пацієнтові можливість отримати новий емоційний досвід.

Вже на зорі психоаналізу Фрейд виявив, що мало інформувати пацієнта про витиснений, тому що тут же піднімається опір, щоб не дати усвідомити витиснене, а особливо знов пережити його. З цієї причини психоаналітична техніка ставить на перший план аналіз, а значить, і інтерпретацію опорів, до яких несвідомо удається пацієнт, щоб хворобливі, ганебні або загрозливі переживання залишалися в несвідомому. В процесі того, як несвідоме стає свідомим, психічний зміст нерідко набуває іншого значення: таким чином пацієнт може проникнути в неусвідомлених їм раніше значення раніших конфліктів, переживань, відчуттів. Якщо на зорі психоаналізу як типового инсайта ще розглядалося «Ага»-пережіваніє, то сьогодні під цим розуміють швидше трудомісткий пізнавальний процес, при якому інтегруються феномени переживання і інтелекту, причому зі всіма увязненими в них суперечностями і конфліктністю. В цьому відношенні инсайт в психоаналітичному процесі означає щось інше, ніж когнітивне усвідомлення нових функціональних зв'язків.

Проте инсайт, як правило, жодною мірою не приводить до змін в переживанні і поведінці. Для змін швидше потрібна неодноразова, трудомістка і часто тривала опрацьовування, тільки тоді инсайт стає дієвим. Таким чином, опрацьовування можна розуміти як процес навчення, при якому зміни підкріплення лише через деякий час приводять до модифікації поведінки. Відповідно до цього аналітичне опрацьовування має місце не тільки усередині, але і поза терапевтичною ситуацією. У контексті когнітивної теорії навчення опрацьовування можна описати, з обмовками, як когнітивне переструктурирование в сенсі підвищення когнітивної структурованості, правда, акцент при цьому робиться на зміні афектів і интеракций. Крім того, опрацьовування (або вже инсайт) усуває когнітивні неконгруентності і сприяє когнітивним інноваціям.

Не тільки відносно зміни поведінки, але і для підтримки симптомів, скарг і так далі можна зв'язати психоаналітичні конструкты з конструктами теорії навчення; вперше це запропонували Доллард і Міллер (Dollard & Miller, 1950). Вони зробили багатообіцяючу спробу переформулировать психоаналітичну теорію в термінах теорії соціального навчення і приблизно обгрунтувати цю техніку з погляду теорії навчення, наново переосмисливши клінічно і емпірично підтверджену суть психоаналітичної терапії. Наслідки цієї спроби були маргинальны: поведінкова терапія, строго вивірена тоді (і в найближчі десятиліття) по S-R-модели, не перейняла ні переформулированных психоаналітичних методів «вільного асоціювання», ні феноменів «перенесення», що конституюють терапевтичні відносини; та і теоретики психоаналізу не сприйняли цю реформацію. Проблема подібних нових формулювань полягає в тому, що вони часто залишаються безплідними мудруваннями (Weiner, 1983). І все-таки робилися і інші спроби відвернуто виявити концептуальну спільність між психоаналітичним підходом і концепціями теорії навчення, наприклад Томі і Кехеле (Thomд & Kдchele, 1985). Якщо, скажімо, навчення по моделях розуміти не як просту імітацію способу поведінки моделі, а в ширшому сенсі і включити туди интериоризированные афектні і когнітивні образи дій, то ця форма соціального навчення виявляє близькість з психоаналітичним процесом ідентифікації, при якому один індивід за допомогою ідентифікації переймає окремі функції (наприклад, ціннісні установки, стилі мислення, афекти) від іншого індивіда, часто від одного з батьків. Психотерапевт, коли він принципово незворушно реагує на повідомлення про фантазії і бажання пацієнта, що переживаються як у вищій мірі загрозливі або ганебні, і прагне зрозуміти їх, виконує деяким чином функцію перекондиционирования по відношенню до соціальної дії; у міцних терапевтичних відносинах до загрозливих афектів адаптуються. Загальні положення між обома теоретичними системами можна також виявити відносно перенесення і особливо аналізу перенесення: на думку Томі і Кехеле (Thomд & Kдchele, 1985), цей процес схожий з процесом тієї, що генералізує: «У різних констелляциях перенесення пацієнт має можливість, практично нічим не ризикуючи, апробовувати різні патерни відносин; підтриману аналітиком, підкріплену активність у відносинах пацієнт переноситиме на відносини поза терапією (генералізує) і при цьому, природно, встановить різницю між терапевтичними відносинами, відносинами перенесення і набагато різноманітнішими відносинами в реальному житті, поза терапією (дискримінація). Тут же може бути отриманий позитивний досвід, який підкріплює і тим самим стабілізує змінену когнітивну схему або новий патерн поведінки».

Проводилося дуже мало емпіричних досліджень про можливість поєднання психоаналітичних інтервенцій з інтервенціями, заснованими на теорії навчення, і продуктивності таких поєднань. Деякі вказівки із цього приводу дають Хейгль і Трібель (Heigl & Triebel, 1977), які присвятили свою роботу дослідженню модифікації психоаналітичної техніки, в якій констатуються «щонайменші успіхи навчення пацієнта». Як відзначають ці автори, «коррективный емоційний досвід» наступив при цій технічній модифікації швидше, і його можна було констатувати навіть опісля два роки після закінчення терапії. У наявності явний недолік емпіричних досліджень, присвячених чинникам дії і різним формам інтервенції аналітичної психотерапії (ср. Luborsky & Spence, 1978; Orlinsky & Howard, 1986). Проте емпіричні дослідження психоаналітичного процесу, як правило, не противоречат теоретичним гіпотезам і клінічному досвіду. Так, наприклад, згідно психоаналітичному розумінню, інтерпретація не надає дії тільки самим фактом свого існування. Т. е. якщо психотерапевт правильно розуміє пацієнта і може точно сформулювати що зрозуміло, то це ще не досить: інтерпретація, крім цього, повинна органічно вписуватися в актуальний процес лікування і розкрити для пацієнта якийсь смисловий зв'язок. Відповідно Денеке і ін. (Deneke et al., 1988) змогли показати, що прогрес для пацієнта означають тільки такі інтервенції, при яких психотерапевт і пацієнт переслідують однакову мету «в своєму вербальному дискурсі», — що відноситься, наприклад, до теми і істотного змісту переживань пацієнта. Якість же інтервенції, навпаки, не завжди пов'язано з терапевтичним виграшем для пацієнта. Люборськи і Спенс (Luborsky & Spence, 1978) в своєму огляді приходять до висновку, що хорошими предикторами успіху аналітичної психотерапії є эмпатия і правильна інтерпретація. Цей результат узгоджується з висновком Орлінськи і Говарда (Orlinsky & Howard, 1986), які в своєму огляді емпіричних досліджень ефективності самих різних психотерапевтичних методів теж підкреслюють значення відносин психотерапевт—пациент (эмпатический резонанс, двостороннє ухвалення) і ефективність таких специфічних інтервенцій, як інтерпретація і конфронтація.

Література

Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (1996). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik — Grundlagen und Manual. Bern: Huber.

Bachrach, H. M., Galatzer-Levy, R., Skolnikoff, A., & Waldron, S. J. (1991). On the efficacy of psychoanalysis. Journal of American Psychoanalytical Association. 39, 871-916.

Baumann, U. (1996). Wie objektiv ist die Wirksamkeit der Psychotherapie. Report Psychologie, 21, 686-699.

Bechmann, R., & Meyer, A. E. (1990). Die Verbalisierung der therapeutischen Beziehung in der fokalpsychoanalytischen und klientenzentrierten Psychotherapie. Psychotherapie und medizinische Psy chologie, 39, 143-150.

Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschland. Gesundheitsцkonomie & Qualitдtsmanagement 2, 59-73.

Burlingham, D., & Freud, A. (1953). Simultaneous analysis of mother and child. The psychoanalytic study of the Child, 10, 165.

Connolly, M. B. & Strupp, H. H. (1996) Cluster analysis of patient reported psychotherapy outcomes. Psychotherapy research, 6, 30-42.

Cremerius, J. (1979). Gibt es zwei psychoanalytische Techniken? Psyche, 33, 577-599.

Crits-Christoph, P. (1992). The Efficacy of Brief Dynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 149, 151-158.

Crits-Christoph, P., Cooper, A., & Luborsky, L. (1988). The accuracy of therapist's interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 490-495.

Deneke, F.-W. (1982). Analytische Gruppentherapie. Eine ProzeЯ- und Erfolgsstudie. Gцttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Deneke, F.-W., Hilgenstock, B., Meyer, A.-E., & Franz, A. (1988). Analytiker-Interventionen im Kontext von Interaktion und Gesamtstunde. Psychotherapie und medizinische Psychologie, 38, 205-210.

Dollard, J. & Miller, N. E. (1950). Personality and psychotherapy. New York: McGraw-Hill.

Dьhrssen, A. (1962). Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer Psychotherapie. Zeitschrift fьr psychosomatische Medizin, 8, 94-113.

Fonagy, P., Moran, G. S., Edgcumbe, R., Kennedy, H. & Target, M. (1993). The role of mental representations and mental processes in therapeutic action. Psychoanalytic study of the child, 48, 9-48.

Freud A. (1936). Das Ich und die Abwehrmechanismen. Wien: Int. Psychoanal. Verlag.

Freud, S. (1909). Analyse der Phobie eines fьnfjдhrigen Knabens. (GW VII: S. 379-463).

Freud, S. (1916/17). Vorlesungen zur Einfьhrung in die Psychoanalyse. (GW Bd. 11).

Freud, S. (1930). Das Unbehagen in der Kultur. (GW Bd 14: S. 419-506).

Grawe, K., Donati, R., & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Gцttingen: Hogrefe.

Heigl, F. S., & Triebel, A. (1977). Lernvorgдnge in psychoanalytischer Therapie. Die Technik der Bestдtigung. Eine empirische Untersuchung. Bern: Huber.

Henry, W. P., Strupp, H. H., Schacht, Th. E. & Gaston, L. (1994). Psychodynamic approaches. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed; pp. 467-508). New York: Wiley.

Innerhofer, P. & Warnke, A. (1978). Eltern als Co- Therapeuten. Berlin: Springer.

Kдchele, H. (1992). Die Persцnlichkeit des Psychotherapeuten und ihr Beitrag zum BehandlungsprozeЯ. Zeitschrift fьr psychosomatische Medizin, 38, 227-239.

Kдchele, H. & Richter, R. (1997). Europдische Perspektiven: Deutschland und Esterreich. In St. DeSchill, S. Lebovici & H. Kдchele (Hrsg.), Psychoanalyse und Psychotherapie (pp. 35-44). Stuttgart: Thieme.

Kernberg, O. (1981). Zur Theorie der psychoanalytischen Psychotherapie. Psyche, 8, 673-704.

Kernberg, O. (1978). Borderline Stцrungen und pathologischer NarziЯmus. Frankfurt: Suhrkamp.

Kiesler, D. J. (1977). Die Mythen der Psychotherapieforschung und ein Ansatz fьr ein neues Forschungsparadigma. In F. Petermann (Hrsg.), Psychotherapieforschung (S. 7-50). Weinheim: Beltz.

Loch, W. (1986). Perspektiven der Psychoanalyse. Stuttgart: S. Hirzel.

Luborsky, L. (1976). Helping alliances in psychotherapy. In J. L. Claghorn (Ed.), Successful psychotherapy (pp. 92-116). New York: Brunner/Mazel.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapy: Is it true that «Everybody has won and all must have prizes»? Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.

Luborsky, L., & Spence, D. P. (1978). Quantitative research on psychoanalytic therapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed., pp. 331-368). New York: Wiley.

Malan, D. H. (1976b). Toward the validation of а dynamic psychotherapy. New York: Plenum Press.

Meyer, A.-E. (1987). Some methodological recommendations from the Hamburg Short Psychotherapy Comparison Experiment. In R. J. Daly & A. Sand (Eds.), Psychological treatment of mental illness (pp. 119-127). Berlin: Springer.

Meyer, A.-E. (1994). Ьber die Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie bei psychosomatischen Stцrungen. Psychotherapeut, 39, 298-308.

Morgan, R. L, Luborsky, L., Crits-Christoph, P., Curtis, H., & Solomon, J. (1982). Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance rating method. Archives of General Psychology, 39, 397-402.

Nedelmann, C. (1980). Behandlungsziel und Gesundheitsbegriff der Psychoanalyse. In H. Bach (Hrsg.), Der Krankheitsbegriff in der Psychoanalyse. Bestimmungsversuche auf einem Psychoanalytiker-KongreЯ der Deutschen Gesellschaft fьr Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie 1980 (S. 55-67). Gцttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Orlinsky, D. E., & Howard, K. I. (1986). The relation of process to outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: an empirical analysis (2nd ed., pp. 283-329). New York: Wiley.

Piper, W. E., McCallum, M. Azim, H. F. A. & Joyce, A. S. (1993), Understanding the relationship between transference interpretation and outcome in the context of other variables. American Journal of Psychotherapy, 47, 479-493.

Pohlen, M. (1972). Gruppenanalyse. Gцttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Racker, H. (1982). Ьbertragung und Gegenьbertragung — Studien zur psychoanalytischen Technik. Mьnchen; Basel: Ernst Reinhardt Verlag.

Richter, H. E., Strotzka, H., & Willi, J. (1976). Familie und seelische Gesundheit. Reinbeck: Rowohlt.

Richter, R. & Meyer, A.-E. (1992). Befunde zur psychotherapeutischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. In U. Gerhard (Hrsg.), Psychologische Erkenntnisse zwischen Philosophie und Empirie (S. 206-222). Bern: Huber.

Rudolf, G., Manz, R. & Eri, Chr. (1994). Ergebnisse psychoanalytischer Therapien. Zeitschrift fьr Psychosomatische Medizin, 40, 25-40.

Sammons, M. T. & Gravitz, M. A. (1990). Theoretical orientations of professional psychologists and their former professors. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 131-134.

Sandler, A.-M., & Sandler, J. (1994). Therapeutische und kontratherapeutische Faktoren in der psychoanalytischen Technik. Bulletin der Europдischen Psychoanalytischen Fцderation, 43, 41-56.

Schulte, D. (1993). Wie soll Therapieerfolg gemessen werden? Ьberblicksarbeit. Zeitschrift fьr Klinische Psychologie, 22, 374-393.

Seligman, M. E. P. (1996). Die Effektivitдt von Psychotherapie. Die Consumer-Report-Studie. Integrative Therapie, 2-3, 264-287.

Speisman, J.-C. (1959). Depth of Interpretation and verbal resistance in Psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 23, 93-99.

StrauЯ, B. & Burgmeier-Lohse, M. (1994). ProzeЯ-Ergebnis-Zusammenhдnge in der analytisch orientierten Gruppenpsychotherapie — Eine Erkundungsstudie im stationдren Rahmen. Psychotherapeut, 39, 239-250.

Thomд, H., & Kдchele, H. (1985). Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Bd 1: Grundlagen). Berlin: Springer.

Thomд, H., & Kдchele, H. (1988). Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Bd 2: Praxis). Berlin: Springer.

Weiner, I. B. (1983). Theoretical foundations of clinical psychology. In M. Hersen, A. E. Kazdin & A. S. Bellak (Eds.), The Clinical Psychology Handbook (pp. 21-34). New York: Pergamon.

Winnicott, D. W. (1974). Reifungsprozesse und fцrdernde Umwelt. Mьnchen: Kindler.

Поиск по сайту: