Орієнтація на емоції, поведінку: поведінкова психотерапія

Ганс Рейнеккер, Ангеліка Лакатос

Введення

Єдине визначення поняття «Поведінкова терапія» представляється скрутним. Для загальновизнаної характеристики пошлемося на Франкса і Вільсона (Franks & Wilson, 1978): «Поведінкова терапія спочатку містить в собі застосування принципів, розроблених експериментальною і соціальною психологією; вона призначена зменшити людське страждання і обмеження здатності людини до дій. Поведінкова терапія надає значення систематичній оцінці ефективності застосування таких принципів. Поведінкова терапія включає зміну навколишнього світу і соціальної взаємодії і в меншому об'ємі — безпосередня зміна соматичних процесів за рахунок біологічних механізмів. Головна мета — формування і вдосконалення умінь. Ця техніка покращує також самоконтроль» (Franks & Wilson, 1978, S. 11).

Не дивлячись на свою недовгу історію (почало її відноситься до 50-м рр.), значення поведінкової терапії в рамках клинико-психологического підходу не викликає сумнівів як в тому, що стосується системи забезпечення, так і відносно дослідження психотерапії і фундаментального дослідження.

Концепція психічних розладів, закладена в основі поведінкової терапії, базується на тому, що «порушену» або таку, що «відхиляється від норми» поведінку можна пояснити і змінити відповідно до тих же закономірностей, що і «нормальна» поведінка. Тому при поведінковому підході все будується на так званому «функціональному аналізі», суть якого в тому, щоб висунуті індивідом скарги точно описати у вигляді психологічних проблем (аналіз проблеми) і з'ясувати ті основні умови, зміна яких приведе до зміни проблеми. Оскільки людська поведінка — явище комплексне, то використовується багаторівневий аналіз, який проводиться з різних позицій, — починаючи з мікроперспективи (індивідуально-психологічний підхід) і аж до макроперспективи (що зачіпає певні зв'язки у сфері партнерства, сім'ї і соціальній сфері). Теоретичним орієнтиром тут є системна модель регуляції людської поведінки Канфера і Шеффта (Kanfer & Schefft, 1987, див. мал. 22.4.1).

Система саморегуляції охоплює зокрема стандарти, очікування і механізми когнітивної переробки.

Позначення: S — ситуативні умови; R — патерн реакції індивіда; C — наслідки якоїсь поведінки.

Для кожного з цих елементів розрізняються наступні площини: б — зовнішні, або що оточують, умови; у — процеси і зміст переробки інформації (наприклад, когниции) і г — біологічні, фізіологічні і генетичні детерминанты.

Мал. 22.4.1. Системна модель регуляції людської поведінки (Kanfer & Schefft, 1987)

Проблемна поведінка R укладається в пускові умови S (ситуації) і керівники поведінкою наслідку C. Дія стимулів модифікується системою саморегуляції індивіда; під цим маються на увазі внутрішні стандарти, очікування, фізіологічні процеси і так далі Той факт, що між площинами можуть відбуватися взаємодії, причому що постійно посилюються, відмічений в системній моделі аспектом зворотного зв'язку або антиципации. Для всестороннього аналізу людських проблем цього, проте, недостатньо; необхідно, з одного боку, врахувати біологічні фізіологічні процеси, а з іншої — соціально-культурні компоненти. Такий спосіб розгляду знайшов вираз в понятті биопсихосоциальной моделі.

Функціональний аналіз умов дає основу для визначення мети і планування терапії. При цьому для поведінкової терапії характерний високий ступінь структурованості і відвертості. Цілі терапії завжди визначаються спільно психотерапевтом і клієнтом, інтервенції здійснюються при ясній постановці принаймні короткострокових терапевтичних цілей, і для оптимізації/корекції подальших кроків обов'язковою вважається безперервна перевірка ефективності. Подібна оцінка особливо скрутна, якщо цільові уявлення були викладені в теоретичних або диспозиційних поняттях (ср. Perrez, 1976); тому в поведінковій терапії потрібний, щоб цілі зміни були сформульовані — щонайменше частково — в поняттях, що описують спостережувані явища, тоді легко оцінити цілі.

На шляху до досягнення цих індивідуальних цілей терапевтичний процес представляється деяким чином як покроковий процес вирішення проблем, в якому клієнт активно бере участь із самого початку і який повинен гнучко орієнтуватися на можливості розвитку відповідного клієнта. Загальна схема цього процесу представлена в 7-фазовій моделі (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) (див. мал. 22.4.2.).

Мал. 22.4.2. 7-фазова модель діагностичного терапевтичного процесу (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996)

Ця модель процесу ясно показує, що застосування специфічних методів інтервенції є тільки одним приватним компонентом на всьому протязі терапії. В зв'язку з цим нам здається особливо важливим відзначити, що здійснення спеціальних методів інтервенції ніколи не можна підміняти або ставити на одну дошку з поведінковою терапією взагалі. Навіть застосовуючи дуже детально розроблену техніку, що існує сьогодні для цілого ряду розладів (наприклад, для тривожних розладів, алкогольної залежності, депресії, булімії ср. табл. 22.4.1), у формі так званих терапевтичних довідників, можна охопити і торкнутися тільки якоїсь частини умов виникнення проблеми, а саме специфічну для даного розладу, тобто індивідуально-психологічну частину. При цьому підтримуючі умови в соціальному оточенні індивіда іноді не так скрупульозно беруться до уваги. А найголовніше — часто випускається з уваги, що меті терапії ніколи не можна формулювати, тільки грунтуючись на конкретній проблемі. Цілі значно більше залежать від індивідуальних ціннісних уявлень, особово значущих тим і нормативних уявлень, а все це якраз не витікає з опису проблемного стану. Тому застосування керівництва викликає гострі дискусії (див. тут Caspar & Grawe, 1994; Kцhlke, 1992; Lieb, 1993; Schulte, 1991, 1994).

Таблиця 22.4.1. Приклади вибору стандартних програм для різних картин розладів

Не дивлячись на те що в керівництві по психотерапії описаний «стандартизований» образ дій, він містить індивідуалізуючі риси: у керівництві реєструються і описуються ті специфічні для даного розладу параметри, які потрібно враховувати при проведенні терапії. Таким чином, керівництво є рекомендаціями — які саме стратегії за рішенням певної проблеми є найбільш переважними. Тим самим керівництво не дає психотерапевтові піти по помилковому шляху і направляють увагу користувача на основні моменти на користь даного пацієнта (див. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994; Wilson, 1996). Отже, керівництво і стандартні методи в поведінковій терапії не потрібно розуміти як протилежність індивідуалізації: керівництво описують ефективні релевантні для розладу заходи; їх здійснення вимагає чіткішого пристосування до індивідуальної ситуації пацієнта. Тут можна говорити про стратегічне і тактичне планування: стратегічне планування означає вибір якогось принципу змін і основоположної стратегії при існуючій проблемі (наприклад, якоїсь стандартної техніки або керівництва). Тактичне ж планування має на увазі конкретне формування цього терапевтичного принципу в індивідуальному випадку. Так, наприклад, дуже важливим попереднім кроком при застосуванні конкретної техніки є обговорення з пацієнтом моделі, якою дотримується психотерапевт і яка є прийнятною для пацієнта, і на підставі цієї моделі виробляється остаточна концепція терапії (ср. Reinecker, 1994). Пояснюючи цю модель, і виводячи терапевтичний принцип дії спільно з пацієнтом, психотерапевт, з одного боку, йде назустріч потребі пацієнта в поясненні його проблем (значення для мотивації в терапевтичному процесі!), а з іншого боку, всі дії психотерапевта отримують завдяки цьому необхідну прозорість. Ці два аспекти — облік потреб пацієнта і прозорість в терапевтичному процесі — утворюють важливу, хоча ще не достатню, передумову для того, щоб пацієнт відчув власну відповідальність за продуктивний самоменеджмент.

Приклад. Роз'яснюючи модель пацієнтові з сильними соціальними фобіями, психотерапевт згадує про те, як приблизно може посилитися його проблема із-за соціальної ізоляції, невідповідних моделей компетентної соціальної поведінки, раннього уникнення і дефіциту, що виникає з цієї причини, в соціальних навиках і тому подібне Пояснюючи пацієнтові терапевтичний підхід, психотерапевт посилається на те, що при відповідній підтримці пацієнт сам здатний тренувати соціальну поведінку, що виражає упевненість в собі, і застосовувати його у відповідних соціальних ситуаціях.

Для опису техніки інтервенції існують різні систематики. З прагматичної і теоретичної точок зору перш за все можна виділити техніку контролю стимулу, контролю наслідків, а також навчення по моделях. Друга важлива група — це різні когнітивні методи інтервенції, а саме самоконтроль, когнітивно-терапевтичні підходи, рационально-эмотивная терапія, підходи вирішення проблем, а також тренінги самоинструктирования і щеплення проти стресу (див. тут табл. 22.4.2).

Таблиця 22.4.2. Методи поведінкової терапії

Техніка інтервенції

Поиск по сайту: