Інтерпретація — аналітична психотерапія як инсайт-терапия

Відновлення розірваних зв'язків (Anna Freud, 1936), тобто можливість зрозуміти актуальні переживання і поведінку виходячи з індивідуальної історії життя і осмислено з'єднати одне з іншим, — це істотний елемент в психоаналітичній психотерапії. Психотерапевт указує на наявність з'єднань, зв'язків і значень, нагадує пацієнтові забуті ним вислови або конфронтирует його з якоюсь невідповідністю, суперечністю в нім самому, з яким-небудь невірним уявленням і очевидним, хоча і неусвідомленим, упущенням. У такий спосіб пацієнтові вдається деколи зрозуміти взаємозв'язок різних фрагментів його поведінки, відчуттів, фантазій і досвіду. Все це разом — инсайт, кларификация, конфронтація — описується поняттям «інтерпретація». При цьому слід відмітити, що інтерпретації — зовсім не оракули, не мають вони нічого спільного і з лінгвістичною технікою; інтерпретації означають, в сенсі терапевтичної інтервенції, активна участь психотерапевта, яка допомагає пацієнтові зрозуміти і прискорити психотерапевтичний процес. Отже, коли ми говоримо про інтерпретацію, то маємо на увазі не стільки якусь техніку, зіставну з іншими психотерапевтичними методами, скільки комплексний інтерактивний, а значить, і особливо емоційний процес, так що контролювати і прогнозувати його можна лише обмежено. У захищеному просторі терапевтичних відносин пацієнт має можливість апробовувати, чи встоять нові смислові зв'язки, що виникли завдяки інтерпретації і инсайту на тлі його індивідуальної історії життя, при реорганізації його патогенних соціальних відносин.

Значення цієї специфічної інтервенції для терапевтичних відносин і успіху лікування багато разів наголошувалося в описах клінічних випадків і дослідницьких роботах, проте зважаючи на її високу складність не дивно, що тільки в останні десять років емпіричне дослідження психотерапії почало займатися кількісним аналізом цієї інтервенції. Так, Генрі і ін. (Henry et al., 1994) указують в своєму огляді на особливі методичні труднощі і проблеми з каузальною інтерпретацією кореляцій, наприклад, між інтервенцією і терапевтичним ефектом. Проте в цих кількісних дослідженнях підтвердилося те, що давно вже було відомо з клінічного досвіду: часті інтерпретації ще не гарантують терапевтичного успіху, інтерпретація не є ефективною технікою для поліпшення поганих терапевтичних відносин; навпаки, невірна інтерпретація в невідповідний час може навіть пошкодити терапевтичним відносинам хоч би тим, що викличе у пацієнта сильні захисні реакції. Каузальний ряд интерпретация—перенос—терапевтический альянс—эффект може бути досліджений тільки з використанням мультивариантной методичної розробки. У одній з небагатьох мультивариантных робіт (психоаналітична короткострокова терапія; Piper et al., 1993) робиться вивід, що «вплив психотерапевтичної техніки можна зрозуміти тільки при одночасному обліку змінних пацієнта і змінних терапевтичних відносин». У цій роботі підтверджується сильний вплив інтерпретацій перенесення на терапевтичний успіх, як негативне, так і позитивне, дивлячись по тому, чи здатні були пацієнти до стабільних об'єктних відносин.

Варіанти інтервенції

Медіаторний підхід

Прикладом класичного лікування за допомогою медиаторного підходу, коли значущий інший виступає в ролі посередника між пацієнтом і психотерапевтом, мабуть, можна рахувати випадок маленького Ганса, опублікований Фрейдом в 1909 р. Маленький Ганс відмовлявся виходити на вулицю, тому що боявся, що його укусить кінь. В ході аналізу — роль аналітика була передовірена отцеві — виявилося, що боязнь коней можна зрозуміти на фоні эдипова комплексу: маленький Ганс переніс на коня свій эдиповский страх перед отцем. Сам Фрейд залишався при лікуванні абсолютно осторонь, він лікував маленького Ганса як би побічно, даючи вказівки отцеві і отримуючи його доповіді про відповідні інтервенції.

Непряме лікування дітей, при якому батьки були партнерами психотерапевта, або «ко-психотерапевтами», продовжувало розвиватися (ср. Burlingham & A. Freud, 1953), у тому числі і іншими терапевтичними напрямами (Innerhofer & Warnke, 1978). А в психоаналітичній сімейній терапії (ср. Richter, Strotzka & Willi, 1976) інтервенції проводяться іноді з кимось з членів сім'ї з метою впливати на инсайт іншого члена сім'ї і змінити його афектне переживання. Правда, при сімейній терапії зважаючи на динаміку внутрісімейних відносин це вже не називають медиаторным лікуванням.

Ще однією формою медиаторного підходу можна вважати балинтовские групи, де процес групової динаміки використовується для того, щоб член групи зумів краще зрозуміти складні або конфліктні взаємини і взаємодії з важким пацієнтом, про якого він розповів групі. Все, що відбувається між психотерапевтом і пацієнтом і розуміється як результат взаємодії перенесення і контрперенесення, наочно виявляється в процесі групової динаміки, і якщо розпізнати і правильно інтерпретувати це, то можна сприяти вирішенню диадного конфлікту.

Групова терапія

Як і в аналітичній індивідуальній психотерапії, так і в аналітичній груповій терапії вирішальним динамічним чинником є перенесення. Але якщо в аналітичній індивідуальній терапії перенесення направлене виключно на психотерапевта, то в груповій ситуації він торкається і інших членів групи або всієї групи як такий. Відповідно і контрперенесення в групі формується не в рамках відносин двох осіб, а відноситься до тих відчуттів і установок, які психотерапевт спостерігає сам на собі або на інших пацієнтах і які слід розуміти як реакції на запропоноване перенесення. Мета аналітичної групової терапії полягає також в тому, щоб зробити усвідомленими несвідомі бажання, уявлення, фантазії, дати можливість вникнути в несвідомі мотиви і тим самим допомогти пацієнтові знайти більш згідний з реальністю образ дій. При цьому інтерпретація, аналіз опору, опрацьовування і так далі відповідають таким в індивідуальній терапії.

Як і в аналітичній індивідуальній терапії, групова ситуація повинна при цьому дати можливість окремому пацієнтові пережити новий емоційний досвід за рахунок того, що він в результаті інтерпретації, даної аналітиком, усвідомлює несвідомі до цього мотиви і фантазії. Якщо в індивідуальній терапії на першому місці коштує емоційний досвід у зв'язку з аналітиком, то в групі новий емоційний досвід отримується як досвід члена групи, члена якоїсь підгрупи або як окремої особи щодо групи. Прикладом досліджень в цій області може служити робота Денеке (Deneke, 1982), який досліджував терапевтичний процес і терапевтичний успіх аналітичної групової психотерапії, користуючись емпіричними психологічними методами (ср. прим. 22.2.1).

Примітка 22.2.1. Аналітична групова психотерапія (Deneke, 1982)

Постановка проблеми

(1) Потрібно досліджувати деякі аспекти поведінки і переживання пацієнтів і психотерапевта під час групової психотерапії, тобто деякі компоненти психотерапевтичного процесу: самовосприятие і сприйняття іншими, аналіз интеракций, емоційні переживання в ході відповідних групових сеансів.

(2) Через декілька років після групової психотерапії було проведено дослідження, які зміни відбулися з моменту початку групової психотерапії, причому зміни оцінювалися як пацієнтом, так і психотерапевтом.

(3) Третє питання витікає з двох перших: на підставі яких ознак або комплексів ознак терапевтичного процесу можна прогнозувати терапевтичний успіх?

Метод

-Вибірка. N = 39 психосоматичних пацієнтів (порушення контактів і відносин, труднощі в роботі і навчанні, тривожна симптоматика, функціональні соматичні симптоми, особливо скарги на серці). Середній вік 32,5 року, 19 жінок. Пацієнти розподілялися на 4 приблизно рівні групи.

- Форма лікування. Амбулаторна аналітична групова психотерапія, при якій психоаналітичне лікування в групі комбінується з психоаналітичним лікуванням групи (Pohlen, 1972). Інтеракционний процес в групі визнається релевантним головним чином в двох аспектах — перенесення і коригуючий емоційний досвід. Загальна тривалість терапії не встановлюється, очікується, що в середньому час лікування складе від двох до трьох років. Обстежувані групи лікувалися амбулаторно одними і тими ж психотерапевтами (груповими аналітиками), один сеанс в тиждень тривалістю 90 хвилин.

- Методи обстеження. Гиссенський тест (образ Я і образ іншої людини), социометрия, аналіз взаємодії під час одного групового сеансу (категоріальна система по Бейлсу), емоційне переживання групового сеансу. Подальший опит. Гиссенський тест, суб'єктивні зміни, ретроспективна оцінка терапевтичного досвіду. Під час групової психотерапії було проведено 4 повторних вимірювання, через 4,5 роки після фази спостереження процесу проводився додатковий опит пацієнтів, через 6 років після спостереження процесу — додатковий опит психотерапевтів.

Результати

На основі аналізу взаємодій були описані два типи пацієнтів: безпорадно-тривожний пацієнт, який явно напружений, але серед членів групи домінує і поводиться недружньо, і «ко-психотерапевт», який доброзичливо і з цікавістю бере участь в груповій бесіді, сприйнятливий до страхів і напруги інших членів групи, але при цьому не повідомляє про власну потребу в допомозі. Відзначимо, що «ко-психотерапевт» неправильно рахує себе соціально цінною особою.

Катамнестічеський подальший опит минулих лікування пацієнтів дав цілком очікуваний результат: 1/3 пацієнтів досягла добрих терапевтичних результатів, 1/4 пацієнти залишилася без змін, і більше всього опинилося таких пацієнтів (45%), які показали лише слабкі зміни на кращий. Кореляція ознак терапевтичного процесу і терапевтичного успіху виявила, що перш за все з позитивними змінами зв'язаний той терапевтичний досвід, який можна віднести до катарсису, инсайту і груповій згуртованості, правда, лише в тій мірі, наскільки він переживався як корисний і позитивний. Сприятливі відносно успіху в основному такі пацієнти, які в ході лікування користуються великою пошаною в своїй групі, схильні до саморефлексии і здібні до страждання (за оцінкою фахівців), не поводяться в групі безпорадно-тривожно і здатні правильно сприймати, яке враження вони надають на інших. Протилежний тип — Слабий-я, виключений пацієнт — має несприятливий прогноз. Добрий, доброзичливий, але такий, що приховує власну потребу в допомозі «ко-психотерапевт» ні в якому відношенні не обіцяє сприятливого терапевтичного результату. Всупереч очікуванням вік і социоэкономический статус не роблять істотного впливу на терапевтичний результат (Deneke, 1982).

---

Поиск по сайту: