Інтервенції, орієнтовані на переробку або завдання

Багато авторів указують на те, що в світлі диференційованих свідчень вже базисні змінні (і додаткові змінні) слід було б «підбирати» до конкретного клієнта (розлад і початкові ознаки) і конкретного терапевтичного процесу. Також і реалізація вищеназваних додаткових змінних (конкретизація, специфікація, узагальнення і т. д.) виходить за рамки оформлених певним чином відносин і повинна остаточно диференціювати елементи терапевтичних дій.

У новіших підходах разом з орієнтацією на відносини підкреслюється орієнтація на переробку і завдання за допомогою специфічних інтервенцій (наприклад, Sachse, 1992). В рамках запропонованих відносин психотерапевт, залежно від ходу терапевтичного процесу, пропонує певні способи переробки, грунтуючись на змінних інтервенції або на більш загальних, «керівників процесом» формах інтервенції, таких як ставлення питань, конфронтація, роз'яснення і т. д., які годяться для даної проблематики і актуального процесу у конкретного клієнта.

На відміну від інтервенцій, орієнтованих на відносини і переслідуючих загальні і довгострокові цілі (наприклад, загальні умови терапевтичних відносин, міжособовий процес, система мікросоціального досвіду), інтервенції, орієнтовані на переробку, направлені на безпосередні, короткострокові цілі («завдання»), які клієнт повинен ставити і яких він повинен добиватися виходячи з актуального терапевтичного процесу (Greenberg, Rice & Elliott, 1993). Інтервенція, орієнтована на завдання, має на увазі і декілька інше розуміння ролі психотерапевта: психотерапевт не тільки «слідує» за ходом висловів клієнта, але і активно «управляє» ними.

Будучи інтервенціями, орієнтованими на процес («process tasks»), пропоновані способи переробки підкоряються принципу індикації процесу. Вони використовуються при типових терапевтичних ситуаціях або подіях, для яких характерні певні ознаки («process marker»), і переслідують певну терапевтичну процесуальну мету («marker-guided»). Психотерапевт займає активну позицію і пропонує певний спосіб переробки, зокрема, в наступних випадках:

- з минулого клієнта спливає подія високої значущості, яка наново опрацьовується і тлумачиться (Rice & Saperia, 1984);

- актуальна проблема заслуговує глибшої афектної переробки для прояснення особистих значень і мотивації (фокусування по Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992);

- переробляється раптово виникаючий (интернально мотивований) конфлікт;

- виявляються явні суперечності у висловах клієнта, і його необхідне конфронтировать з ними (Tscheulin, 1992).

При цьому використовуються не тільки споконвічно розмовно-терапевтичні інтервенції (вислову в сенсі базисних і додаткових змінних), але і інші терапевтичні підходи, наприклад переробка конфліктів за допомогою «Two-chair dialogue» (техніка «два стільці»), запозиченим з гештальт-терапии (Greenberg, 1984), або прояснення переживання по відношенню до якоїсь значущої особи за допомогою «empty-chair dialogue» (техніка «порожній стілець») (Paivio & Greenberg, 1995). Ця техніка переважно виробляється з метою эксплицитных керівництва до дій і існує у формі терапевтичного керівництва.

- Тлумачення, роз'яснення значень. Для терапевтичного прояснення важливо, щоб було детально перероблено значення, яке клієнт додає якійсь темі, ситуації, способу поведінки або переживання.

Стосовно клієнта процес інтерпретації може проходити в декілька стадій (Sachse, 1992). На першому ступені клієнт не визнає ніякої переробки релевантного для нього змісту. На стадіях 2 (інтелектуалізація) і 3 (повідомлення) мова заходить про особово значущі речі, проте їх однозначної оцінки ще не дається. Ступені 4 (що додається, экстернальная оцінка) і 5 (особиста оцінка) включають оцінку змісту. На стадіях 6 і 7 (роз'яснення і формування репрезентації) беруть участь афектні і когнітивні значення (интернальные детерминанты), і, нарешті, на стадії 8 (інтеграція) інтерпретованого змісту співвідносяться з іншими аспектами (іншими ситуаціями, іншими аспектами Я і т. д.).

Аналогічно цьому шляху переробки характеризуються стосовно психотерапевта: вислів психотерапевта спонукає до продовження повідомлення, дає якусь оцінку (у внутрішніх відносних рамках клієнта) або пропонує поглиблену экспликацию або інтеграцію значень. У емпіричних дослідженнях вдалося показати, що пропоновані психотерапевтом шляхи переробки можуть вплинути на подальші вислови клієнта, додавши їм як додаткову «глибину», так і «поверхневість» (Sachse, 1992).

Інтерпретуючі інтервенції в цілому можна розглядати як розширене эмпатическое розуміння. Якщо экспликацию значень розуміти, слідуючи Саксі (Sachse, 1992, 1996), як якийсь (багатовимірний) континуум, то экспликацией значень можуть бути різні терапевтичні вислови на різному рівні переробки. Терапія буде успішнішою, якщо чергова інтерпретація, пропонована психотерапевтом, в якійсь мірі піднімається над попереднім рівнем экспликации, якого дотримується клієнт.

- Конфронтація означає, що психотерапевт робить вислови, які відрізняються від актуального уявлення клієнта про саме собі і указують йому на невідповідності (ср. Bommert, 1987; Anderson, 1969). Це можуть бути розбіжності між актуальними і ранішими висловами клієнта або між його вербальним і невербальним, або паравербальным, поведінкою (наприклад, клієнт безпристрасно розповідає про якусь серйозну загрозу). Предметом конфронтації можуть бути і розбіжності поглядів психотерапевта і клієнта або невідповідності між ідеальним і реальним чином Я клієнта. Огляд різних форм конфронтації можна знайти у Tscheulin, 1990, 1992.

Мета конфронтації — направити увагу клієнта на ті феномени, які йому (поки) не ясні, і піддати ці феномени переробці. Конфронтація може при цьому заглиблювати переживання, мати дидактичну функцію або заохочувати (наприклад, Sachse, 1996).

Конфронтація припускає наявність добре функціонуючих відносин психотерапевт—клиент. У деяких дослідженнях (наприклад, Anderson, 1969) було показано, що конфронтація сприяла самоэксплорации клієнта в тому випадку, якщо були сильно виражені три базисні змінні, в осоружному ж випадку конфронтація мала редукуючий ефект. Психотерапевти з високим рівнем базисних змінних частіше удаються до конфронтації і при цьому конфронтируют клієнтів швидше з їх можливостями, ніж з їх слабкостями.

Чойлін (Tscheulin, 1992) розкриває значення такої ознаки клієнта, як увагу до самого собі: у клієнтів, «орієнтованих на дію», конфронтація успішніша, а клієнтам, «орієнтованим на себе», бОльшую користь приносить не конфронтирующее поведінка психотерапевта.

- Фокусування. Ця техніка інтервенції останніми роками знов придбала значення. Спочатку вона була запропонована Гендліном (Gendlin, 1981). Фокусування сильніше, ніж эмпатическое розуміння, акцентує гнучке стеження і поглиблення емоційних аспектів переживання, що прозвучали з вуст клієнта. Фокусування, виходячи з конкретної проблеми або змісту, активно направляє увагу клієнта на його актуальні внутрішні стани, які виявляються в дифузних емоціях і тілесних відчуттях. Клієнтові пропонують концентруватися на дифузному (тілесному) відчутті, що є у нього, так званому відчутому значенні («felt sense»). Зробивши декілька покрокових дій, він повинен спробувати символізувати це відчуття, тобто ясно назвати до цього лише відчуте значення. Після того, як зроблено адекватне символізування, дифузне відчуття або міняється, або зникає.

Як показують останні дослідження (наприклад, Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992), перша спроба фокусування обіцяє успіх (тобто вдається адекватне символізування) перш за все в тому випадку, якщо клієнт вже в попередньому терапевтичному сеансі був здатний реалізувати високий ступінь самоэксплорации, і особливо фіксувати свою увагу на емоційному і тілесному переживанні.

- Ставити питання в «класичній» розмовній психотерапії вважалося негожим; питання у всіх випадках формулювалися побічно. Проте питання є елементарною формою інтервенції (Sachse, 1996), функція якої, з одного боку, — надати психотерапевтові необхідний інформаційний базис (питання з метою отримання інформації і досягнення розуміння) або підвести клієнта до наочного опису якоїсь ситуації, відчуття і так далі (конкретизуючі питання). З іншого боку, питання повинні спонукати клієнта до більш поглибленої переробки, наприклад допомогти перейти від байдужого повідомлення до опису того, що має особове значення (заглиблюючі питання). При цьому слід твердо переконатися, що початковий пункт питання (имплицитные передумови і интендированная функція) відповідає істині, — для цього психотерапевт може, наприклад, предпослать своєму питанню якийсь эмпатическое вислів, який клієнт підтверджує. Цей принцип називається «спочатку розуміння, потім поглиблення».

Представлена тут техніка інтервенції застосовується тільки за строго певних умов, за інших же умов вони невідповідні або непродуктивні наприклад конфронтація клієнта, який якраз «проходить» экспликацию або фокусування.

Хоча в розмовній психотерапії для інтервенцій, орієнтованих на завдання, ми ще не маємо твердої систематики, проте їх можна розрізняти по площинах переробки (ср. також Sachse, 1996): У змістовній площині обговорюються конкретні теми, проблеми і спроби вирішень клієнта. У психічній площині переробки обговорюються когнітивні, афектні і поведінкові форми переробки, до яких удається пацієнт, бажаючи розібратися зі своїми проблемами (наприклад, уникнення). У площині відносин переробляються патерни взаємодій клієнта в сформованих терапевтичних відносинах; на відміну від тих загальних відносин, які пропонує клієнтові психотерапевт, тут вони в явній формі стають предметом терапевтичної бесіди.

Площини характеризуються специфічними терапевтичними цілями (процесуальними цілями) і інтервенціями і мають ієрархічну структуру. Конструктивний терапевтичний процес в змістовній площині припускає, що у клієнта переважають функціональні форми переробки; для терапевтичного успіху в площині переробки необхідні функціонально сформовані відносини між клієнтом і психотерапевтом.

Різні розлади і початкові ознаки клієнта обумовлюють і те, що центр тяжіння в терапевтичній роботі може переноситися з однієї площини в іншу: так, тривожні розлади і депресії лікуються в основному в змістовній площині, психосоматичні розлади — в площині переробки, а особові розлади — в площині відносин. Само собою зрозуміло, що в ході терапії, та і на окремих етапах терапії, площини роботи можуть мінятися.

Як вже було сказано, інтервенції, орієнтовані на завдання, в розмовній психотерапії можуть іноді комбінуватися з технікою інших терапевтичних підходів, наприклад з вправами для когнітивного переструктурирования, вправами на уяву, домашніми завданнями, ролевими іграми, гештальт-техниками, елементами психодрамы, фізичними вправами і т. д., аж до залучення до терапії когось з членів сім'ї або партнера пацієнта. Комбінації розмовних, гештальтистских психотерапевтичних і «marker-guided»-интервенций (Rice & Greenberg, 1990), зокрема, були з успіхом застосовані при лікуванні депресивних розладів (Elliott et al., 1990).

Поиск по сайту: