Ефективність і свідчення. До заслуг самого Роджерса належить те, що він одним з перших почав робити магнітофонні

До заслуг самого Роджерса належить те, що він одним з перших почав робити магнітофонні записи і тим самим зробив очевидним все, що відбувається в ході терапії. Завдяки цьому з'явилася можливість виявити ті компоненти допомагаючої бесіди, які можна интерсубъективно перевірити і тренувати. Вже Роджерс і його співробітники робили спроби оцінити ефективність розмовної психотерапії. Пізніше було проведено безліч емпіричних досліджень з різними цільовими установками, і разом з терапевтичним успіхом (дослідження результату) в них вивчалися також ознаки терапевтичного процесу (дослідження процесу), а крім того, комбінації ознак процесу і ознак успіху (огляд див. Bommert, 1987). Приклад дослідження (Pomrehn, Tausch & Tцnnies, 1986) ефективності розмовно-психотерапевтичних груп представлений в прим. 22.3.2.

Примітка 22.3.2. Дослідження ефективності (Pomrehn, Tausch & Tцnnies, 1986)

Постановка питання

У якої частини невротичних клієнтів при застосуванні особово-центрованої групової психотерапії наступають позитивні зміни в симптоматиці? Чи залишаються ці зміни стабільними протягом довгого часу і чи супроводжуються вони змінами в інших сферах життя? З якими умовами (поведінка психотерапевта, ознаки процесу) пов'язані ці зміни?

Метод

-Вибірка. Брали участь 103 пацієнти однієї психологічної консультації, середній вік 36 років (19-66); з них 59% жінок; 41 % не замужем/не одружені, 35% в браку і 24% розведені; 62% мають неповну середню освіту, 38% пройшли повний курс середньої школи. Найбільш поширені симптоми — проблеми, пов'язані з самооцінкою і самоствердженням, афектні розлади і порушення контактів. 78% мають соматичні скарги, які медициною визначаються в основному як психосоматичні. 39% приймали медикаменти, і більшість відчуває залежність від них.

- Інтервенція. Були сформовані групи з 8-11 учасників, в кожній поодинці так званому головному психотерапевтові і одному ко-терапевту (всього 13 психотерапевтів). Вони брали участь в груповій терапії, що продовжувалася два з половиною дні, і в 4-х додаткових зустрічах по дві з половиною години з інтервалом в тиждень. У групових бесідах психотерапевти реалізовували такі базисні змінні, як эмпатия, теплота і достовірність, а також активність. Реалізація базисних змінних побічно контролювалася оцінкою з боку клієнтів: на їх думку, базисні змінні у високому ступені були реалізовані у 75% психотерапевтів і 63% ко-терапевтов. Груповий процес оцінювався учасниками також ex post.

- План дослідження. Було проведено попереднє обстеження (основна симптоматика, проблеми в різних сферах життя — партнерство, діти, професія/робота, мотивація і очікування), додаткове обстеження через 6 тижнів після закінчення терапевтичних сеансів і ще одне обстеження через один рік, в якому брали участь 87 клієнтів (84%). У основу був покладений план з використанням контрольних груп, з яких одна «чекаюча», така, що складалася з 51 клієнта, які звернулися за терапевтичною допомогою до тієї ж установи, але унаслідок його перевантаженості ще не лікувалися. Терапевтична група і чекаюча контрольна група принципово не розрізнялися ні по ступеню початкового розладу, ні за демографічними показниками.

- Методи обстеження. Клієнти. Оцінка загального поліпшення, поліпшення в області основного розладу, змін в інших сферах життя, у взаємодії з самим собою, крім того, деякі власні оцінки відносно групового процесу (наприклад, власна відвертість, готовність до навчення, довіра до групи); далі оцінки керівника групи/психотерапевта щодо базисних змінних — эмпатии, теплоти і достовірності.

Результати

Учасники групової терапії оцінюють ступінь загального поліпшення через 6 тижнів після закінчення помітно вище, ніж контрольна група за той же проміжок часу (70% членів терапевтичної групи описують свій стан як «поліпшення», проти 29% з чекаючої групи). Схожа ситуація в тому, що стосується окремих сфер життя (наприклад, партнерство, сексуальне життя, діти, професія/робота, участь в соціальному і політичному житті), у взаємодії з самим собою і іншими, в психосоматичних порушеннях і в споживанні препаратів (реєструється опитувальниками). Крім того, в специфічних для розмовної терапії тестових шкалах виявилися деякі відмінності на користь терапевтичної групи. Клієнти з явним поліпшенням оцінюють себе після бесід позитивніше, ніж клієнти з меншим поліпшенням (наприклад, говорять, що вони відкритіші, беруть емоційнішу участь, швидше готові навчитися чомусь від інших учасників, випробовують більше довіри до групи). Керівник группы/психотерапевт також сприятливіше оцінює клієнтів з явним поліпшенням. У додатковому обстеженні через рік 72% свідчать про поліпшення свого стану, і з них значно більше клієнтів, чим після закінчення терапії, говорять про «явне поліпшення». Погіршення відзначають 5%. До схожих результатів привів і рейтинг, проведений експертами.

Проблемний момент в цьому дослідженні — те, що терапевтична поведінка керівників оцінювалася лише побічно, членами групи; аналіз поведінки психотерапевтів і процесу бесіди, заснований на магнітофонних записах і із залученням експертів з боку, не робився. Тому є лише приблизні думки про терапевтичний процес.

---

До останнім часом відносяться два метаанализа, в яких узагальнюється ряд досліджень з метою отримання більш загальних і кількісних оцінок ефективності. Метааналіз Граве, Донаті і Бернауера (Grawe, Donati & Bernauer, 1994) охоплює всього 35 досліджень ефективності розмовної психотерапії, в якій взяли участь приблизно 2400 осіб (до 1983/1984); ці дослідження задовольняють критеріям клінічної релевантности і методичної якості. Порівнявши пре- і результати поста і терапевтичні групи з контрольними, автори приходять до висновку (S. 134), що ефективність розмовної психотерапії можна вважати переконливо доведеною; особливо показові широкий спектр розладів і відносно коротка тривалість лікування (найчастіше менше 20 годин). В порівнянні з багатьма іншими формами лікування, дослідження цієї дії представлені у великій кількості і якісні з методичної точки зору.

При безпосередньому порівнянні розмовної терапії з іншими видами терапії ситуація виглядає не так показно: у шести роботах, де розмовно-терапевтичні форми лікування безпосередньо порівнювалися з іншими формами терапії, перші були менш дієві, чим методи поведінкової терапії, і виявили приблизно однакову ефективність з психоаналітичним лікуванням.

Ці результати можна опротестувати з тієї точки зору (наприклад, Eckert, 1995; Biermann-Ratjen et al., 1995), що тривалість терапії, узята з використаних робіт (найчастіше менше 20 годин), не була репрезентативною, оскільки вона дуже коротка для розмовної психотерапії. Крім того, оскільки розмовна психотерапія є неспецифічним в плані симптомів методом, не варто забувати про ті позитивні ефекти, які виявляються лише через довгий час після закінчення терапії. І нарешті, не можна не пошкодувати про відсутність адекватної оцінки, що невигідно позначається на оцінці розмовної психотерапії, оскільки її першочергова мета — структурні зміни, а не вплив на симптоми.

Метааналіз, який провели Грінберг, Еліот і Лейтаєр (Greenberg, Elliott & Laitaer, 1994), охоплює всього 37 робіт, з яких 13 присвячені «класичній» розмовній психотерапії («client-centered therapy»). Роботи були опубліковані між 1978 і 1992 рр., а значить, майже не перетинаються з дослідженнями, проаналізованими Граве і ін., в основі яких до того ж лежать строгіші критерії відбору.

Тут ми представимо власний аналіз досліджень, присвячених розмовній психотерапії. На підставі 13 досліджень, в яких розмовна психотерапія застосовувалася всього до 785 осіб (переважно з невротичними розладами), можна сказати, що після закінчення терапії виявляються досить виразні позитивні зміни. У дослідженнях, де крім пост-измерений були зроблені додаткові катамнестические вимірювання, величини ефекту з часом наростають, тобто поліпшення продовжуються і після закінчення лікування. Порівняння з пацієнтами (вісім досліджень), що не отримали лікування, теж досить явно свідчить про терапевтичний ефект. Якщо грунтуватися на семи роботах, в яких розмовна терапія безпосередньо порівнюється з іншими, перш за все когнітивно-поведінковими терапевтичними формами, то перша декілька програє в цьому порівнянні.

Роботи, в яких досліджувався «досвідчений» (experientielle) підхід або підхід «управління процесом», показують трохи сприятливіші ефекти, ніж класична розмовна психотерапія. Але тут мова не йде про прямі порівняльні дослідження, і ліковані розлади не співпадають з розладами, узятими з досліджень, присвячених виключно розмовній психотерапії, так що ці результати можна оцінити тільки як попередні.

Що стосується свідчень до розмовної психотерапії, то тут можна виділити три проблеми (наприклад, Minsel, 1975; Zielke, 1979; Biermann-Ratjen et al., 1995; ср. також Baumann, 1981):

(1) Свідчення для певних розладів в сенсі діагностичних категорій. Згідно емпіричним дослідженням ефективності, розмовна психотерапія має в цілому широкий спектр дії. Хоча автори приведених вище метаанализов дотримуються думки, що при нинішньому рівні досліджень ще неможливо в достатній мірі емпірично обгрунтувати специфічні в плані розладів свідчення або відповідно протипоказання (ср. Greenberg et al., 1994; Grawe et al., 1994), проте відзначимо наступні опорні точки свідчень.

Розмовна психотерапія, мабуть, особливо придатна для амбулаторного лікування «невротичних» розладів (депресивні і тривожні розлади), як в індивідуальній, так і в груповій терапії. Рівним чином підходить вона для лікування міжособових проблем (порушень контактів, порушень партнерських і сімейних відносин), причому для змін у сфері спілкування між людьми сприятливі групові форми. Розмовна терапія може застосовуватися при лікуванні алкогольної залежності або шизофренії, а також як супроводжуюча терапія при медикаментозному лікуванні. Рідше вона використовується для лікування (деяких) особових розладів.

З диференційованої моделі неконгруентності (Speierer, 1994; ср. розділ 2) можна вивести схожі вказівки на свідчення до розмовної психотерапії. Як лікування неконгруентності вона показана в першу чергу при розладах з декомпенсирующим переживанням неконгруентності, тобто при депресивних розладах (без ендогенних компонентів), тривожних розладах, диссоциативных розладах або психосоматичних розладах. Якщо ж компенсоване в наявності переживання неконгруентності, то навряд чи представляється доцільним декомпенсировать клієнта лікуванням, щоб потім лікувати неконгруентність.

При інших формах розладів необхідно з'ясовувати у кожному окремому випадку, чи існує потреба в лікуванні і чи є передумови, тобто мотивація до лікування і здатність, для розмовно-психотерапевтичного лікування (див. ознаки клієнта).

(2) Свідчення, орієнтовані на характеристики клієнта, що впливають на терапевтичний процес. Незалежно від виду розладу не всім клієнтам розмовна психотерапія приносить однакову користь. Пацієнти, які на початок терапії розуміють свої відчуття, вербально і афектний сприйнятливі і здатні до самоэксплорации або до нового досвіду, отримують більше користі. Позитивно позначається також їх мотивація, особливо до прояснення неконгруентності, що переживається (Sachse, 1992). Інші сприятливі початкові характеристики клієнта — це, судячи з усього, соціальна компетентність, мотивація до встановлення зв'язків з іншими людьми і самоствердження (Grawe, Caspar & Ambuhl, 1990).

Після відповідної попередньої діагностики можна провести пробне лікування розмовною терапією, щоб з'ясувати, по-перше, чи є передумови для лікування, і, по-друге, які використовувати інтервенції: наприклад, протягом одного сеансу перевіряється чутливість клієнта до запропонованих відносин і до певних інтервенцій, орієнтованих на переробку.

(3) Як уже згадувалося, свідчення пов'язані також з терапевтичним процесом. Терапевтичний процес розуміється як ряд невеликих, послідовно виконуваних інтервенцій. Отже, індикація означає вибір певних терапевтичних елементів для досягнення встановлених короткострокових процесуальних цілей (ср. «process-tasks» по Greenberg et al., 1994; що управляє процесом, орієнтована на певну мету розмовна психотерапія по Sachse, 1992). Для цього в найостанніший час були запропоновані нові емпіричні перевірені підходи (див. розділ Інтервенції, орієнтовані на переробку).

Поиск по сайту: