Чинники уразливості і протективные чинники

У попередньому розділі ми говорили про те, що перебіг розладу регулюється чинниками, які підвищують або знижують ризик. Звідси можна виділити чинники уразливості і протективные чинники (Laireiter & Baumann, 1988; Reiss & Price, 1996). Щоб аналіз умов був якомога повнішим, необхідно проаналізувати взаємодію чинників уразливості і захисних чинників. Ця взаємодія має значення для кожної з чотирьох названих фаз перебігу розладу. Чинники уразливості і протективные чинники можуть локалізуватися усередині або поза самим індивідом (зсередини: когнітивні дефіцити; ззовні: структура сім'ї); вони можуть, далі, відноситися до різних площин даних: биологической/соматической (генетичний ризик), психічною (дефекти в структурі сприйняття), соціальною (наприклад, недостатня соціальна підтримка), екологічною (наприклад, забруднення навколишнього середовища).

Концептуально виділяють чинники уразливості і протективные чинники; проте взаємні відносини між цими чинниками до цих пір залишаються неясними. Є чинники, які розглядаються і як чинники уразливості, і як протективные чинники, — залежно від їх знаку (плюс або мінус) (Veiel & Baumann, 1992). Наприклад, недолік соціальної підтримки вважається обтяжуючим чинником, тобто чинником уразливості (див. буферні гіпотези; Laireiter, 1993), а достатня соціальна підтримка — протективным. Диференційована копинг-структура зменшує ризик захворювання (протективное дія), а ригідна копинг-структура — підвищує (уразливість).

Чинники уразливості або протективные чинники в першу чергу розглядаються на предмет їх участі в патогенезі, тобто у виникненні хвороби/розладу. Якщо виходити з того, що здоров'я — це щось більше, ніж просто відсутність хвороби, то разом з патогенезом також має значення саногенез — іншими словами, виникнення і підтримка здоров'я. Стосовно здоров'я теж можна було б говорити про чинники уразливості і захисні чинники. Наскільки вдалі визначення подібних чинників, сформульовані безвідносно патогенезу, — це питання до цих пір відкрите.

Форми течії

Поняття причини найчастіше неминуче має на увазі, що розлад гостро наступає в якийсь момент, а потім через деякий час зникає — або при (специфічному) лікуванні, або без такого (ср. спонтанна ремісія по Айзенку: Lambert & Bergin, 1994). Поза сумнівом, буває і така форма течії, проте при психічних розладах існує і безліч інших форм. Посилаючись на Церссена (Zerssen, 1987), МКБ-10 (німий. версія: Dilling, Mombour & Schmidt, 1993) і DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), можна зобразити графічно різні форми течії, які, окремо або в комбінації, характеризують перебіг того або іншого розладу; на мал. 9.1 представлені деякі приклади.

а) Епізод з флуктуирующим течією

б) Епізод з частковою ремісією

в) Епізодична течія із стабільними резидуальными симптомами

г) Епізодична течія з повною ремісією

д) Епізод з хронічною стабільною течією

е) Епізод з повною ремісією (T1) або одужанням (T2)

Мал. 9.1. Приклади форм перебігу психічних розладів (T — тимчасова вісь; S — вираженість симптоматики; K — критичне значення, з перевищенням якого можна говорити про розлад)

Окрема маніфестація розладу називається епізодом (епізодом хвороби). Епізод характеризується настанням розладу з мінімальною вираженістю (див. критерії МКБ-10 або DSM-IV) і мінімальною тривалістю (наприклад, маніакальний епізод по DSM-IV: мінімум 1 тиждень вираженості симптомів). Залежно від тривалості або форми течії епізоди отримують додаткову специфіку.

- Пароксизмальна течія. Одномоментний епізод у вигляді нападу; іноді за декілька хвилин досягається пікове значення, а через декілька хвилин або годинника все повертається до початкового значення (наприклад, при панічних атаках по DSM-IV симптоми повинні досягти своєї вищої крапки протягом 10 хвилин, а закінчуються приблизно через 30 хвилин).

- Хронічна, безперервна течія: епізод розладу тримається протягом довшого часу (наприклад, 1 рік, 2 року) з мінімальною вираженістю. Таку течію можна встановити тільки після тривалого спостереження (наприклад, DSM-IV: велика депресія: мінімум два роки).

Перебіг одного-единственного епізоду або окремі його відрізки можуть бути стабільними (немає зміни), прогредиентными (що погіршуються) або флуктуирующими (ступінь вираженості розладу міняється, наприклад, при деяких тривожних розладах). При цьому зміни можуть відбуватися «хвилеподібно» або безперервно.

Якщо розглядати можливий результат епізоду, то можна виділити (Zerssen, 1987) наступні варіанти.

- Зцілення, одужання (індивід здоровий): досягається той же рівень, що і перед спалахом розладу, причому розлад більше не з'являється протягом певного мінімального проміжку часу. Структура особи перед спалахом описується поняттям преморбидная особа (von Zerssen, 1996; про зв'язок між особою і психічними розладами: Watson & Clark, 1994). Зцілення припускає якийсь мінімальний час повної ремісії.

- Повна ремісія: ніяких ознак або симптомів розладу вже не немає, але при цьому залишається відкритим питання, чи не з'явиться розлад знову. По DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), це можна вирішити тільки через деякий час повній ремісії і на підставі комплексного процесу ухвалення рішення: висновок «здоровий» або «діагноз X з повною ремісією».

- Часткова ремісія: ще є окремі симптоми або ознаки, проте вони не задовольняють критерію розладу. При шизофренії їх іноді називають резидуальными симптомами. Часткова ремісія може привести до повної ремісії або до нового захворювання; якщо резидуальная симптоматика тримається довгий час, то при шизофренії говорять про резидуальной шизофренію (МКБ-10 F20.5).

- Перехід в хронічну форму: Розлад тримається на мінімальному рівні (критерії виконані) досить довгий час, іноді до самої смерті.

- Зміна особі: після поліпшення початковий особовий рівень вже не досягається; наприклад, при деяких формах шизофренії. Тут використовують поняття постморбидной особи (von Zerssen, 1996).

- Смерть: при психічних розладах (Ahrens, 1996) існує підвищений ризик смертності, причому особливе значення мають суициды і нещасні випадки.

За наявності мінімум двох епізодів можна говорити про епізодичну, фазову або рецидивуючу (рецидив: повернення) течію. Картина розладу при цьому може бути тій же самій або іншій (наприклад, біполярний афектний розлад: епізоди великої депресії і маніакальні епізоди). Довготривала течія описується по-різному залежно від кінцевого стану відповідного епізоду (у DSM-IV і МКБ-10 — специфічним додатковим кодом). Для шизофренії — якщо є більше, ніж один епізод — але DSM-IV розрізняються наступні форми течії.

- Епізодична течія з резидуальными симптомами (= часткова ремісія): між епізодами залишаються специфічні симптоми, які вже не задовольняють початковому критерію діагнозу, поставленого під час епізоду (спеціально для шизофренії визначені так звані резидуальные симптоми).

- Епізоди без резидуальных симптомів (= повна ремісія): симптоми між епізодами не виявляються.

Так само при афектних розладах (DSM-IV) говорять про рецидивуючу течію з повною ремісією або з частковою ремісією.

Якщо епізодів більше, ніж один, то ясно, наскільки різноманітні можуть бути форми течії, оскільки окремі епізоди відповідно можуть мати різні кінцеві стани (наприклад, перший епізод з подальшою частковою ремісією, другий епізод з хронизацией і т. д.).

Планування експерименту

З метою дослідження чинників, релевантних для виникнення або підтримки розладів, розробляються різні дослідницькі стратегії (ср. Ricks & Dohrenwend, 1983; Erlenmeyer Kimling & Miller, 1986); значення мають також методичні розробки з області епідеміології, — в тій мірі, наскільки епідеміологічні дані є етіологічними (див. розділ 8). Як початкові пункти для планування етіологічного дослідження пропонуються пункти, приведені в табл. 9.2.

Таблиця 9.2. Методичні пункти до планування експериментів в етіологічних дослідженнях

Вказані аспекти можна комбінувати один з одним. Якщо, наприклад, студенти досліджуються на предмет успішності в умовах «з контрольованим шумом або без такого» (вивчена безпорадність), то ми маємо наступну конфігурацію: срезовое дослідження (групове дослідження), на вибірці з попередньою селекцією з нормальної популяції, у формі досвіду аналогічно (відносно вираженості розладу, досліджуваних осіб, тимчасового вимірювання, обстановки, методів дослідження), в лабораторії, для перевірки причин/следствий (аналіз залежності).

Істотна проблема всіх етіологічних досліджень — це питання специфічності отриманих даних (Sher & Trull, 1996). Якщо у певної групи з діагнозом X знаходять певні структури сприйняття або дефіцити соціалізації в ранньому дитинстві, то виникає питання: які ці ж дані (1) у осіб без розладу (звичайна, «здорова» контрольна група) і (2) у осіб з іншими розладами. Звідси специфічність для якогось розладу слід оцінювати порівняно із здоровими людьми і особами, що мають інші розлади. Для клінічних контрольних груп значущими параметрами є зокрема тривалість захворювання і госпіталізації, соціальна адаптація і т. д., по цих параметрах і повинна складатися клінічна контрольна група.

Поиск по сайту: