Системи класифікації індивідів з психічними розладами

Загальні положення

У клінічній сфері існує безліч систем класифікації як для психічних розладів в цілому, так і для приватних груп розладів. Так, Бернер і ін. (Berner et al., 1983) приводять 15 різних систем класифікації шизофренічних розладів (наприклад, St.-Louis-критерии, RDC-критерии, МКБ-9). Звідси виникає необхідність полидиагностического підходу, при якому одночасно враховувалися б найбільш важливі системи (Berner et al., 1983; Philipp, 1994). Останнім часом, правда, багато систем класифікації втратили своє значення завдяки домінуванню двох міжнародних систем класифікації психічних розладів: ICD (International Classification of Diseases) і DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). У «Спеціальній частині» справжнього підручника приводяться класифікації, що відносяться до різних приватних областей, — до функцій, патернів функціонування (синдромам/психическим розладам), міжособових систем. У даному розділі обидві головні системи класифікації індивідів — МКБ і DSM — будуть розглянуті у загальних рисах; у розділах «Спеціальної частини» ми посилатимемося на ці системи детальніше. Вказівка на джерела до МКБ-10 і DSM-IV у відповідних розділах дається тільки за наявності цитат.

У дискусії навколо новітніх систем класифікації індивідів зустрічається декілька основних понять, які релевантны для МКБ і DSM, тому тут ми зупинимося на них докладніше (Stieglitz & Freyberger, 1996).

- Коморбідность. Поява різних психічних розладів у однієї людини. Як правило, мається на увазі одночасна поява декількох різних розладів; але можна розуміти під «одночасним» і якийсь певний проміжок часу. У тому випадку, коли крім психічних розладів мають місце ще і соматичні захворювання, говорять про мультиморбидности. Виявлення коморбидности має значення, по-перше, для терапії, а по-друге — для гіпотез з приводу етіології / аналізу умов виникнення (наприклад, наявність розладів S1 і S2 може указувати на їх загальні причини; але можлива і інша модель умов: S1 спричинило за собою S2; ср. також Frances, Widiger & Fyer, 1990).

- Багатоосьова діагностика. Під багатоосьовою діагностикою розуміють опис індивіда по декількох осях, при цьому кожна вісь характеризується своїм специфічним змістом. Якщо в багатовимірних, отриманих шляхом аналізу чинника особових моделях (наприклад, Айзенка) окремі вимірювання є змістовно закритою системою, то багатоосьові системи найчастіше містять в собі різні аспекти, які були зібрані воєдино в якійсь мірі сумарно і теоретично не обгрунтовано (див. наступні розділи). Одне з достоїнств багатоосьового способу розгляду полягає в тому, що він допускає більш диференційований опис індивіда, чим одновимірний розгляд; наприклад, коли індивід X описується тільки одним діагнозом в класичному сенсі.

- Операциональная діагноста. Діагноз визначається по каталогу критеріїв (включаючі критерії, що виключають), з правилами об'єднання критеріїв. Окремі критерії мають зазвичай наступну структуру (приклади правив: див. окремі розділи по класифікації і діагностиці розладів при патернах функціонування):

- симптом/симптомы должен/должны бути в наявності;

- симптом/симптомы может/могут не бути в наявності;

- з симптомів повинні бути в наявності щонайменше х.

Правила містять в основному симптоми; додатково часто вводиться критерій часу (наприклад, більше 1-го місяця) і критерій течії (наприклад, безперервна течія).

Операциональная діагноста, як показують дослідження, забезпечує велику «міжекспертну» надійність. Проте не можна не відзначити, що приведені критерії (тип симптомів, частота, тимчасові аспекти і т. д.) кінець кінцем є угодами, які не обов'язково гарантують гомогенні і наповнені сенсом групи (валидность не гарантується надійністю). Ще одна проблема виникає через те, що безліч критеріїв симптомів (у МКБ-10, як і в DSM-IV, декілька сотень критеріїв симптомів) в основному не визначені, що дає щодо великий простір для інтерпретації.

- Джерела помилок в діагностичному процесі. Діагнози ставляться в рамках діагностичного процесу, на який можуть впливати різні чинники (Stieglitz & Freyberger, 1996). Як правило, ці чинники вносять погрішності при перевірці діагностичних систем, знижуючи ступінь згоди в оцінках експертів («міжекспертна» надійність, об'єктивність):

1. Варіатівность пацієнта або суб'єкта (довготривала перспектива): у два разных моменту часу пацієнт може знаходитися в різних стадіях хвороби (наприклад, перехід від маніакального до депресивного епізоду при біполярному афектному розладі). Тому недостатню узгодженість в діагнозі не варто списувати на діагностичну систему.

2. Ситуативна вариативность (короткочасна вариативность пацієнта). У два разных моменту часу пацієнт може мати різну вираженість розладу (хоч би унаслідок лікування), це теж може вплинути на достовірність діагнозу.

3. Інформаційна вариативность: різна інформація про хворому, внаслідок чого різні лікарі можуть прийти до різних діагнозів. Наприклад, у разі багатократної госпіталізації часто буває так, що при першій госпіталізації лікар має в своєму розпорядженні набагато меншу інформацію, чим при подальших. Інформаційна вариативность обумовлена також тим, що фахівці, провідні обстеження, різним чином будують діагностичну бесіду з пацієнтом, внаслідок чого діагностичні рішення ухвалюються на базі не одних і тих же даних (ср. також поняття об'єктивності проведення тестів: якою мірою ідентична інформація, отримана при проведенні тесту двома дослідниками).

4. Варіатівность при спостереженні: різні фахівці, провідні обстеження, по-різному оцінюють зібрану інформацію, тобто надають їй різні ваги (наприклад, спостережувана поведінка по-різному оцінюється щодо ступеня тяжкості симптоматики; ср. об'єктивність оцінки при тестах).

5. Варіатівность критеріїв: різні фахівці після оцінки зібраного матеріалу ставлять різні діагнози, тобто використовують відповідно не одні і ті ж критерії для ухвалення діагностичних рішень. Але вариативность критеріїв може ще бути обумовлена тим, що діагнози визначені не точно (ср. об'єктивність інтерпретації при тестах).

Що стосується вариативности пацієнта і ситуативної вариативности, то тут ми маємо справу з джерелами дійсної мінливості, які існують не по провині дослідників або діагностичних систем; інші ж три джерела, (3) -(5), можна розглядати як погрішності у вузькому сенсі; тому в рамках психіатричної діагностики в минулі десятиліття розроблялися способи їх редукції. Варіатівность критеріїв була значно зменшена завдяки введенню і широкому визнанню операциональных систем класифікації МКБ-10 і DSM-IV (див. нижчий). Інформаційну вариативность і вариативность при спостереженні можна зменшити, застосовуючи методи інтерв'ю (див. розділ 2.5).

Поиск по сайту: