Консультування і терапія

Етичні проблеми в консультуванні і терапії найчастіше настільки складні, що це утрудняє націлену, направлену на їх рішення рефлексію. В результаті, не дивлячись на благі наміри, можна легко змішати дві площини — етичного аналізу, з одного боку, і моральної (або морализирующей) оцінки — з іншою, і справа може дійти до пошуків винуватих, високої емоційної включеності і навіть ескалації конфлікту між учасниками, наприклад колегами. Для структуризації свого роду етичного дискурсу з самим собою або з іншими — в обговоренні в терапевтичному колективі, супервизии або спеціалізації — були запропоновані вищеописані інструменти етичного аналізу (ср. розділ 3), які виправдали себе також і в психотерапії. Ми спробуємо наочно продемонструвати це на конкретному прикладі (прим. 5.1), звернувшись до недавньої публікації, яка має відношення до одного проекту, підтримуваного Німецьким науково-дослідним об'єднанням. Предмет цього проекту — аналіз етики терапевтів (психоаналітичною або глубиннопсихологической орієнтації і орієнтованих на сімейну терапію), проведений на основі інтерв'ю з приводу конкретного випадку з авторитетними представниками обох шкіл (Reiter-Theil, 1996).

Примітка 5.1. Показовий приклад

Фрау А. після десяти років шлюбу змусила свого чоловіка на якийсь час піти з будинку. Приводом для цього з'явилася повторна скарга 14-річної дочки фрау А. від першого браку на те, що вітчим підглядав за нею, коли вона знаходилася у ванною і в туалеті (сім'я недавно переїхала в новий будинок, де ще відсутні дверні щити, і через отвори все видно). Спочатку фрау А. не вірила в це, але одного разу сама застала свого чоловіка біля сплячої дівчинки і побачила, що він ось-ось зніме з неї ковдру, збираючись поторкати її. Коли з'ясувалося, що ця спроба близькості була не єдиною, фрау А. зважилася звернутися за допомогою до психотерапевта.

При першій бесіді з психотерапевтом присутні тільки мати і дочка. Розмовляти про все це з вітчимом дівчинка відмовляється. У розмові з подружжям виявляється, що пан А. теж дуже цікавиться терапевтичними бесідами і вже готовий розібратися в своїх вчинках. Він хотів би знову повернутися в сім'ю, дочка ж не хоче, щоб вітчим жив з ними. Фрау А. не знає, що робити. Їй тим більше важко ухвалити рішення, тому що вона сама, так само як її власна мати, в дитинстві піддавалася сексуальним домаганням з боку отця. Тепер її роздирають суперечності — як жінку і як мати; положення посилюється тим, що у фінансовому відношенні вона залежить від свого чоловіка.

---

Відносно цього випадку виникають численні питання, що мають етичну значущість; їх слід розглянути в перспективах етичної рефлексії, представлених в розділі 3 (див. також табл. 5.2). Чи має тут місце страждання, яке необхідне і можна було б лікувати; якщо так, то яке? Ці питання стосуються перспективи 1 — перспективи спостерігаючого психотерапевта або консультанта; психотерапевт повинен осмислити потреби і психічний стан кожного окремого учасника бесіди і потенційного клієнта. Далі встають інші питання: хто з осіб, що торкнулися, страждає, хто страждає більше всіх? кого, власне, слід вважати клієнтом або пацієнтом? хто претендує, або навіть має привілей, на эмпатию, допомога, у тому числі і терапевтичну? Крім того, в перспективі 1 піднімаються питання, які психотерапевт або консультант задає самому собі: чи можу я працювати з цією проблематикою або відповідно з тим або іншим індивідом? чи компетентний я для ухвалення необхідних рішень або заходів? Попередні рішення з приводу діагностики, методів або тієї обстановки, в якій здійснюватиметься лікування, вже мають етичну підоснову; вони стосуються моделі хвороби, уявлень про причини страждання і пов'язаною зі всім цим атрибуції відповідальності; у цих рішеннях оцінюються також психічні і моральні передумови, які необхідні клієнтові для активної участі в терапії, і багато що інше.

Ці етичні взаємозв'язки зримо виступають на світло у вигляді проблеми або дилеми, якщо ми додамо перспективи 2 і 3. Конфлікт інтересів серед членів сім'ї конденсується в ключовому питанні про свідчення: індивідуальна терапія, подружня терапія або сімейна терапія? лікування симптомів або переробка конфлікту? активна кризова інтервенція або терплячий пошук можливості розуміння? Ці питання розглядаються і в площині терапевтичного відношення, коли потрібно вирішити, чи потрібно запропонувати безпосередньо — або хоч би опосередковано — відсутньому при першій бесіді вітчимові («винуватцеві») терапевтичне відношення. У дискусії про правильну терапію при сексуальному насильстві (по відношенню до дитини) вирішується етичне питання: чи повинен захист пострадавшего бути настільки пріоритетною, що які б то не було потреби або потреби (сексуального) агресора принципово не враховуються і виключаються з терапевтичного середовища, — або краще скасувати дихотомію жертва—виновник, що дозволило б зрозуміти і терапевтично переробити проблему, орієнтуючись на відносини.

У приведеному нами прикладі нічого не мовиться про те, як діє психотерапевт. Легко уявити собі, які труднощі можуть тут виникнути у нього, якщо він, скажімо, відчуває свою відповідальність — терапевтичну і моральну — перед всіма членами сім'ї, але одночасно підозрює, що йому не привернути вітчима, не зачепивши при цьому відчуття і права юної дівчини. Крім того, психотерапевт вимушений думати не тільки про конфлікт з сім'єю клієнтів, але і про конфлікт з його власною професійною системою відносин (перспектива 3). Терапевтичні установки відповідної установи або терапевтичного колективу в якійсь мірі обмежують психотерапевта у виборі шляху, який він вважає за правильне. Так, у випадках тяжкого сексуального насильства над дитиною ставиться питання про те, що про таку ситуацію психотерапевт зобов'язаний повідомити в юридичні інстанції, про кримінальне переслідування, а також видалення з сім'ї когось з її членів — дитини або агресора. Всі ці можливі заходи необхідно усвідомлено зважити на предмет їх прогнозованих наслідків — і позитивних, і в першу чергу негативних. Таким чином, рефлексія здійснюється вже в суспільній перспективі (перспектива 4). Саме наявність тут юридичних рамок може поставити перед психотерапевтом додаткові питання, на які доводиться відповідати в світлі етичних принципів (перспектива 5).

Ще гостріше встають етичні проблеми і дилеми, якщо із самого початку використовувати підхід 4-х принципів (Beauchamp & Childress, 1989) (ср. розділ 3).

Тут можна визначити два головні етичні «центри тяжіння».

(1) Етичний конфлікт може виникнути між, з одного боку, обов'язком психотерапевта поважати автономію молодої дівчини і форми її виразу — тут: відмова вступати в контакт з вітчимом, — а з іншого боку, очікуванням, що, можливо, найбільш корисною терапією для дівчини було б — відновити контакт з вітчимом з метою переробки цієї проблеми.

(2) Ще один етичний конфлікт може виникнути між бажанням дівчини уникнути контакту з вітчимом і його потребою (яка цілком можлива), зі свого боку бути понятим, не бути засудженим з боку сім'ї і вигнаним з неї (a). Цей конфлікт можна ще розширити, якщо виходити із зацікавленості всіх членів сім'ї — за винятком дочки — в збереженні сім'ї в її колишній формі (b). Таким чином, ми бачимо дилему між першим принципом — пошаною автономії одного — і четвертим принципом — справедливістю: конфлікт між інтересами двох людей, вітчима і падчерки (a), або відповідно (b) між інтересами одного (дівчата) і інтересами решти членів сім'ї. Ця констелляция не привела б до дилеми тільки в одном-единственном випадку: якби був введений додатковий етичний принцип терапії, а саме, що інтереси дітей і підлітків в цілому повинні користуватися захистом і пріоритетом по відношенню до таких дорослих (ср. конвенція ООН про права дітей: Gohen & Naimark, 1991). Можна було б ввести і ще один принцип — подібний по структурі, але не за змістом: потреби саме того, хто є об'єктом сексуального зловживання — будь то дитина або дорослий, — повинні враховуватися з безумовною перевагою в порівнянні з інтересами тих, хто здійснює це зловживання.

Які ж етичні проблеми характерні для початкуючих психотерапевтів? У Австрії протягом цілого блоку семінарів з етики, що проводяться в рамках учбового плану по спеціалізації в клінічній психології/психології здоров'я, з 1992 р. проблеми ухвалення рішення нерідко обговорюються в ході розбору окремих скрутних випадків з практики психоонкологічного обслуговування. Так, клінічний психолог встає перед проблемою, коли пацієнт в своїх відчайдушних пошуках допомоги хапається і за такі терапевтичні пропозиції, наслідки яких представляються більш ніж сумнівними, а іноді і шкідливими для здоров'я. Ця дилема вдягається для психолога у форму питання: «Що я повинен робити — залишити пацієнтові його віру в ірраціональне зцілення або правдиво повідомити його про ситуацію?» Конфлікт стає ще гострішим, якщо ради «незвичайної терапії» упускається лікування з доведеною терапевтичною дією. Інший приклад наочно демонструє таку ж характерну проблемну констелляцию: досить непродуктивна кооперація між (і усередині) установами охорони здоров'я і соціального забезпечення. Після важкого нещасного випадку після закінчення стаціонарного лікування пацієнт відпускається з лікарні і «переводиться» в спеціальну будівлю для видужуючих. Унаслідок дуже обмежених можливостей забезпечення в такому будинку у лабільної в плані здоров'я людини вже дуже скоро повторно наступає стан, що вимагає медичного втручання. Обслуговуючий персонал знає, що за недоліком медичної компетентності і із-за пропусків обслуговування не можна виключити ризик подальших важких інцидентів з можливим смертельним результатом. Доводиться шукати інше рішення; пацієнт, проте, хотів би залишитися в цьому будинку, оскільки це здається йому останнім притулком. Щоб зробити правильний вибір, необхідно ретельно зважити можливу допомогу і можливу шкоду (або можливість його запобігання). Поважати самовизначення пацієнта у будь-якому випадку не означає, що потрібне тільки сліпо виконувати його бажання. Передумова для самовизначення — це усвідомлення можливості вибору і розуміння достоїнств і недоліків альтернатив, а звідси показано інформування і консультування пацієнта. В той же час і обслуговуючий персонал зобов'язаний перевірити — з етичної точки зору — цілі, можливості і межі, щоб запропонувати щось реальне і надійне.

Поиск по сайту: