Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Консультування і терапія



 

Етичні проблеми в консультуванні і терапії найчастіше настільки складні, що це утрудняє націлену, направлену на їх рішення рефлексію. В результаті, не дивлячись на благі наміри, можна легко змішати дві площини — етичного аналізу, з одного боку, і моральної (або морализирующей) оцінки — з іншою, і справа може дійти до пошуків винуватих, високої емоційної включеності і навіть ескалації конфлікту між учасниками, наприклад колегами. Для структуризації свого роду етичного дискурсу з самим собою або з іншими — в обговоренні в терапевтичному колективі, супервизии або спеціалізації — були запропоновані вищеописані інструменти етичного аналізу (ср. розділ 3), які виправдали себе також і в психотерапії. Ми спробуємо наочно продемонструвати це на конкретному прикладі (прим. 5.1), звернувшись до недавньої публікації, яка має відношення до одного проекту, підтримуваного Німецьким науково-дослідним об'єднанням. Предмет цього проекту — аналіз етики терапевтів (психоаналітичною або глубиннопсихологической орієнтації і орієнтованих на сімейну терапію), проведений на основі інтерв'ю з приводу конкретного випадку з авторитетними представниками обох шкіл (Reiter-Theil, 1996).

 

Примітка 5.1. Показовий приклад

Фрау А. після десяти років шлюбу змусила свого чоловіка на якийсь час піти з будинку. Приводом для цього з'явилася повторна скарга 14-річної дочки фрау А. від першого браку на те, що вітчим підглядав за нею, коли вона знаходилася у ванною і в туалеті (сім'я недавно переїхала в новий будинок, де ще відсутні дверні щити, і через отвори все видно). Спочатку фрау А. не вірила в це, але одного разу сама застала свого чоловіка біля сплячої дівчинки і побачила, що він ось-ось зніме з неї ковдру, збираючись поторкати її. Коли з'ясувалося, що ця спроба близькості була не єдиною, фрау А. зважилася звернутися за допомогою до психотерапевта.

При першій бесіді з психотерапевтом присутні тільки мати і дочка. Розмовляти про все це з вітчимом дівчинка відмовляється. У розмові з подружжям виявляється, що пан А. теж дуже цікавиться терапевтичними бесідами і вже готовий розібратися в своїх вчинках. Він хотів би знову повернутися в сім'ю, дочка ж не хоче, щоб вітчим жив з ними. Фрау А. не знає, що робити. Їй тим більше важко ухвалити рішення, тому що вона сама, так само як її власна мати, в дитинстві піддавалася сексуальним домаганням з боку отця. Тепер її роздирають суперечності — як жінку і як мати; положення посилюється тим, що у фінансовому відношенні вона залежить від свого чоловіка.

---

 

Відносно цього випадку виникають численні питання, що мають етичну значущість; їх слід розглянути в перспективах етичної рефлексії, представлених в розділі 3 (див. також табл. 5.2). Чи має тут місце страждання, яке необхідне і можна було б лікувати; якщо так, то яке? Ці питання стосуються перспективи 1 — перспективи спостерігаючого психотерапевта або консультанта; психотерапевт повинен осмислити потреби і психічний стан кожного окремого учасника бесіди і потенційного клієнта. Далі встають інші питання: хто з осіб, що торкнулися, страждає, хто страждає більше всіх? кого, власне, слід вважати клієнтом або пацієнтом? хто претендує, або навіть має привілей, на эмпатию, допомога, у тому числі і терапевтичну? Крім того, в перспективі 1 піднімаються питання, які психотерапевт або консультант задає самому собі: чи можу я працювати з цією проблематикою або відповідно з тим або іншим індивідом? чи компетентний я для ухвалення необхідних рішень або заходів? Попередні рішення з приводу діагностики, методів або тієї обстановки, в якій здійснюватиметься лікування, вже мають етичну підоснову; вони стосуються моделі хвороби, уявлень про причини страждання і пов'язаною зі всім цим атрибуції відповідальності; у цих рішеннях оцінюються також психічні і моральні передумови, які необхідні клієнтові для активної участі в терапії, і багато що інше.

Ці етичні взаємозв'язки зримо виступають на світло у вигляді проблеми або дилеми, якщо ми додамо перспективи 2 і 3. Конфлікт інтересів серед членів сім'ї конденсується в ключовому питанні про свідчення: індивідуальна терапія, подружня терапія або сімейна терапія? лікування симптомів або переробка конфлікту? активна кризова інтервенція або терплячий пошук можливості розуміння? Ці питання розглядаються і в площині терапевтичного відношення, коли потрібно вирішити, чи потрібно запропонувати безпосередньо — або хоч би опосередковано — відсутньому при першій бесіді вітчимові («винуватцеві») терапевтичне відношення. У дискусії про правильну терапію при сексуальному насильстві (по відношенню до дитини) вирішується етичне питання: чи повинен захист пострадавшего бути настільки пріоритетною, що які б то не було потреби або потреби (сексуального) агресора принципово не враховуються і виключаються з терапевтичного середовища, — або краще скасувати дихотомію жертва—виновник, що дозволило б зрозуміти і терапевтично переробити проблему, орієнтуючись на відносини.

У приведеному нами прикладі нічого не мовиться про те, як діє психотерапевт. Легко уявити собі, які труднощі можуть тут виникнути у нього, якщо він, скажімо, відчуває свою відповідальність — терапевтичну і моральну — перед всіма членами сім'ї, але одночасно підозрює, що йому не привернути вітчима, не зачепивши при цьому відчуття і права юної дівчини. Крім того, психотерапевт вимушений думати не тільки про конфлікт з сім'єю клієнтів, але і про конфлікт з його власною професійною системою відносин (перспектива 3). Терапевтичні установки відповідної установи або терапевтичного колективу в якійсь мірі обмежують психотерапевта у виборі шляху, який він вважає за правильне. Так, у випадках тяжкого сексуального насильства над дитиною ставиться питання про те, що про таку ситуацію психотерапевт зобов'язаний повідомити в юридичні інстанції, про кримінальне переслідування, а також видалення з сім'ї когось з її членів — дитини або агресора. Всі ці можливі заходи необхідно усвідомлено зважити на предмет їх прогнозованих наслідків — і позитивних, і в першу чергу негативних. Таким чином, рефлексія здійснюється вже в суспільній перспективі (перспектива 4). Саме наявність тут юридичних рамок може поставити перед психотерапевтом додаткові питання, на які доводиться відповідати в світлі етичних принципів (перспектива 5).

Ще гостріше встають етичні проблеми і дилеми, якщо із самого початку використовувати підхід 4-х принципів (Beauchamp & Childress, 1989) (ср. розділ 3).

Тут можна визначити два головні етичні «центри тяжіння».

(1) Етичний конфлікт може виникнути між, з одного боку, обов'язком психотерапевта поважати автономію молодої дівчини і форми її виразу — тут: відмова вступати в контакт з вітчимом, — а з іншого боку, очікуванням, що, можливо, найбільш корисною терапією для дівчини було б — відновити контакт з вітчимом з метою переробки цієї проблеми.

(2) Ще один етичний конфлікт може виникнути між бажанням дівчини уникнути контакту з вітчимом і його потребою (яка цілком можлива), зі свого боку бути понятим, не бути засудженим з боку сім'ї і вигнаним з неї (a). Цей конфлікт можна ще розширити, якщо виходити із зацікавленості всіх членів сім'ї — за винятком дочки — в збереженні сім'ї в її колишній формі (b). Таким чином, ми бачимо дилему між першим принципом — пошаною автономії одного — і четвертим принципом — справедливістю: конфлікт між інтересами двох людей, вітчима і падчерки (a), або відповідно (b) між інтересами одного (дівчата) і інтересами решти членів сім'ї. Ця констелляция не привела б до дилеми тільки в одном-единственном випадку: якби був введений додатковий етичний принцип терапії, а саме, що інтереси дітей і підлітків в цілому повинні користуватися захистом і пріоритетом по відношенню до таких дорослих (ср. конвенція ООН про права дітей: Gohen & Naimark, 1991). Можна було б ввести і ще один принцип — подібний по структурі, але не за змістом: потреби саме того, хто є об'єктом сексуального зловживання — будь то дитина або дорослий, — повинні враховуватися з безумовною перевагою в порівнянні з інтересами тих, хто здійснює це зловживання.

Які ж етичні проблеми характерні для початкуючих психотерапевтів? У Австрії протягом цілого блоку семінарів з етики, що проводяться в рамках учбового плану по спеціалізації в клінічній психології/психології здоров'я, з 1992 р. проблеми ухвалення рішення нерідко обговорюються в ході розбору окремих скрутних випадків з практики психоонкологічного обслуговування. Так, клінічний психолог встає перед проблемою, коли пацієнт в своїх відчайдушних пошуках допомоги хапається і за такі терапевтичні пропозиції, наслідки яких представляються більш ніж сумнівними, а іноді і шкідливими для здоров'я. Ця дилема вдягається для психолога у форму питання: «Що я повинен робити — залишити пацієнтові його віру в ірраціональне зцілення або правдиво повідомити його про ситуацію?» Конфлікт стає ще гострішим, якщо ради «незвичайної терапії» упускається лікування з доведеною терапевтичною дією. Інший приклад наочно демонструє таку ж характерну проблемну констелляцию: досить непродуктивна кооперація між (і усередині) установами охорони здоров'я і соціального забезпечення. Після важкого нещасного випадку після закінчення стаціонарного лікування пацієнт відпускається з лікарні і «переводиться» в спеціальну будівлю для видужуючих. Унаслідок дуже обмежених можливостей забезпечення в такому будинку у лабільної в плані здоров'я людини вже дуже скоро повторно наступає стан, що вимагає медичного втручання. Обслуговуючий персонал знає, що за недоліком медичної компетентності і із-за пропусків обслуговування не можна виключити ризик подальших важких інцидентів з можливим смертельним результатом. Доводиться шукати інше рішення; пацієнт, проте, хотів би залишитися в цьому будинку, оскільки це здається йому останнім притулком. Щоб зробити правильний вибір, необхідно ретельно зважити можливу допомогу і можливу шкоду (або можливість його запобігання). Поважати самовизначення пацієнта у будь-якому випадку не означає, що потрібне тільки сліпо виконувати його бажання. Передумова для самовизначення — це усвідомлення можливості вибору і розуміння достоїнств і недоліків альтернатив, а звідси показано інформування і консультування пацієнта. В той же час і обслуговуючий персонал зобов'язаний перевірити — з етичної точки зору — цілі, можливості і межі, щоб запропонувати щось реальне і надійне.

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.