Інструменти етичного аналізу

У сучасній медицині і охороні здоров'я широкого поширення набула так звана етика принципів. Бошан і Чайлдресс (Beauchamp & Childress, 1989) ввели чотири головні принципи етичного осмислення медицини, вагомих не тільки для соматичної медицини, але і для всієї сфери лікувально-професійною, а також клинико-психологической діяльності. Ці принципи стосуються етичної орієнтації практикуючих психотерапевтів і психологів (консультантів або дослідників) в їх роботі з пацієнтами і клієнтами: (1) пошана до автономії пацієнта (клієнта), (2) не шкодити (non-maleficence), (3) надання допомоги (beneficence), (4) справедливість.

У цих чотирьох принципах Бошан і Чайлдресс спробували звести воєдино декілька течій: традицію лікарської етики (клятва Гіппократа, який на перше місце ставив вимогу не шкодити і зобов'язання надання допомоги, — Eckart, 1990), ідеї філософської Освіти і американського руху борців за цивільні права з їх акцентом на автономії окремої людини, а також принцип справедливого розподілу в охороні здоров'я високих досягнень медицини. Ці чотири принципи в цілому розглядаються як універсально значущі і приблизно нейтральні світоглядні орієнтири для медицини і охорони здоров'я. Залежно від контексту застосування по-різному розставляються акценти і принципи конкретизуються. Яскравий приклад конкретизації першого принципу — «пошана до автономії пацієнта/клієнта» — це правило інформованої згоди (Informed Consent) (Faden & Beauchamp, 1986), яка ще не оцінена по гідності або недостатньо широко практикується в психотерапії або психологічному консультуванні (Reiter-Theil, Eich & Reiter, 1991, 1993; Reiter-Theil, 1996; Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998). Згідно цьому правилу, психотерапевт зобов'язаний заздалегідь інформувати пацієнта про лікування, його шанси, ризик і побічні ефекти, а також про інші можливості лікування, щоб пацієнт/клієнт міг зробити свідомий вибір. Причому складність такого роз'яснення і згоди можна осягнути лише в моделі процесу (Eich, Reiter & Reiter-Theil, 1997).

Історично можна констатувати (принаймні в західній медицині) своєрідну переорієнтацію: етика Гіппократа, де роль лікаря по відношенню до пацієнта визначається перш за все як батьківська (звідси поняття патерналізм, що іноді вживається в зневажливому сенсі), змінялася іншою етичною установкою, більш орієнтованою на автономію пацієнта. Втім, говорити про зміну парадигми або навіть про наукову революцію в теорії, практиці і дослідженні слідує щонайменше з обережністю (Reiter-Theil, 1997a). У історії психоаналізу і інших психотерапевтичних шкіл ми теж знаходимо вплив гіппократівської моделі відносин психотерапевт—пациент. І якраз в цій сфері тонкого впливу і контролю за пацієнтом або клієнтом можна легко продивитися патерналистскую установку, тоді як в соматичній медицині перевищення повноважень набагато очевидніші. Інше правило, що виводиться з першого принципу, — «нерозголошування», або борг мовчання лікаря, що лікує, або психотерапевта по відношенню до третіх осіб. Мабуть, це одна з найчастіших і важчих етичних проблем для психологів, причому саме в клінічній психології, якщо вірити даним опиту, проведеного Американською психологічною асоціацією (Pope & Vetter, 1992); даних по німецькомовних країнах, на жаль, до цих пір немає. Проте на підставі прикладів з цієї і пізніших робіт по етиці в психотерапії або клінічній психології можна укласти, що правило інформованої згоди і правило «нерозголошування» вимагають особливо ретельного викладання, щоб ними міг користуватися практикуючий психолог (Eich Reiter & Reiter-Theil, 1997; Koch, Reiter-Theil & Helmchen, 1996).

Домінування підходу чотирьох принципів в міжнародній дискусії по медичній етиці примушує інтенсивно шукати інші моделі (Reiter-Theil, 1998). Так, вже декілька років спостерігається поворот (або повернення) до етики чесноти, яка, здається, особливо привертає ті круги клінічної медицини, де вирішення етичних проблем бачаться перш за все у формуванні особи лікаря (наприклад, Pellegrino & Thomasma, 1993). Етика принципів критикується з погляду етики чесноти як дуже абстрактна, дуже довільна і дуже далека від реальності. Подібна критика висувається теоретиками нарративной етики, що грунтується не на абстрактних принципах, а на конкретних історіях про проблемні ситуації. У нарративной етиці міститься проблематична і досить ризикована, на мій погляд, передумова: що розповіді про проблемні ситуації самі по собі вже ніби то містять всі готові етичні елементи, необхідні для оцінки і вирішення проблеми. Тоді критичне етичне осмислення і легітимація подальших стратегій почали б бути, очевидно, мистецтво інтерпретації матеріалу, що є в наявності. У цьому змаганні підходів, проте, важливо розрізняти, чи представляється відповідний підхід як винятковий або його можна комбінувати з іншими, а також чому служить даний метод в першу чергу — придбанню знань або формуванню етичної орієнтації у практиків. На мій погляд, в даний час для тієї і іншої мети значно більше дає плюралізм в методах, ніж прихильність до одному-единственному підходу, і це тим більше можна сказати про викладання етики в освіті, спеціалізації і підвищенні кваліфікації лікарських професій. Саме метод казуїста має в медицині, в психотерапії і також в самій етиці — в усякому разі в теологічній етиці — традиційно високу цінність, причому як для придбання знань, так і для їх передачі. Так, для генерування гіпотез і для постановки проблем, а перш за все для процесів індивідуальне і соціальне навчення, без яких не обійтися в таких сферах, як переживання хвороби, її подолання і відповідальність за пацієнтів, абсолютно необхідно критично розглядати і вивчати власну долю і долі інших людей. Окрім психологічного і етичного значення казуїстиці додається також важлива роль в процесі вирішення практичних проблем. Адже не секрет (хоча це часто випускається з уваги), що практик при вирішенні проблеми звертається в першу чергу не до теорії, а до свого власного репертуару прикладів (випадків) (Reiter & Steiner, 1996). Звідси теж можна перейти до етики принципів або до якоїсь іншій етиці, завдяки тому що при обговоренні будь-якого випадку вперед виступають принципи, правила, чесноти або щось інше — як регулятивні ідеї, максими або точки зору, що принаймні упорядковують (McCullough & Ashton, 1994; ten Have, 1994; Thomasma, 1994; Tomlinson, 1994).

Для систематичного осмислення етичних проблем в клинико-психологической і психотерапевтичній практиці корисний огляд, представлений в табл. 5.2, де ми виділяємо декілька перспектив (Reiter-Theil, 1996).

Таблиця 5.2. Перспективи етичної рефлексії

1. Індивід: (А) пацієнт, клієнт і (В) психотерапевт, консультант, лікар

2. Терапевтичні відносини між (А) і (В)

3. Система відносин: (А) родичі, сім'я, соціальне оточення і (В) інституційні рамки, терапевтичний колектив

4. Суспільні умови: юридичні передумови, соціальні аспекти, політика в області охорони здоров'я

5. Універсальні етичні принципи в медичних професіях

Ці перспективи підходять як для індивідуальної переробки конкретних проблем у дусі підходу казуїста, так і для того, щоб наблизитися до систематичної етичної рефлексії, головне завдання якої — охопити по можливості всі значущі сфери. У Західній Європі філософська етика має індивідуалістичну традицію, а психологія і психотерапія відповідно — индивид-центрированную, що спокушає нас нехтувати соціальними, інституційними, суспільними і універсальними перспективами етики. Трудність етичної рефлексії, і особливо вирішення етичних конфліктів і дилем, виявляється якраз в тому, що реконструкція будь-якої проблеми по-різному виглядає в різних перспективах, що приводить і до різних оцінок і наслідків. Ця основна проблема є видимою і в описаному підході чотирьох етичних принципів. Поки не встановлений і не обгрунтований ранговий порядок принципів або перспектив — а рівно і чеснот або інших етичних категорій, — навіть при найретельнішій етичній рефлексії справа може дійти до «патової ситуації» і тим самим — до нездатності вирішувати і діяти. У цьому, на мій погляд, слід бачити не конструктивні помилки інструментів, а незадовільне їх застосування. Було б добре, якби для кожної прикладної сфери відповідальними особами і установами був визначений, з відповідним етичним обгрунтуванням, ранговий порядок закладених принципів або правил для конфліктного випадку. Цей порядок, само собою зрозуміло, теж можна піддати критиці, як і будь-яке вирішення конкретної проблеми, але ж в умовах плюралізму і не може бути якоїсь абсолютної етики, захищеної від критики (Hцffe, 1993). Що стосується конфліктів між перспективами, принципами або правилами, то можна припустити, що рішення, яке викликає більшу одностайність і одночасно, — менше конфліктів, очевидно, найбільш зважене і тому переважно. Ми продемонструємо це в наступному розділі на конкретних конфліктних сферах клінічної психології.

Поиск по сайту: