Влагалищная термометрия Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Лигазная цепная реакция (ПЦР)

Проведение микроскопии влажного нативного материала влагалищной жидкости позволяет в подавляющем большинстве случаев диагностировать такие заболевания, как трихомониаз, кандидоз, оценить характер бактери

альной флоры, бактериоскопическиепризнаки неспецифического вагинита и бактериального вагиноза. Микроскопия окрашенных по Граму в модификации Kopeloff мазков содержимого влагалища, цервикального канала и уретры даёт исчерпывающую информацию о воспалительном процессе, позволяет с достаточно высокой точностью диагностировать гонорею, трихомониаз, кандидоз, неспецифический вагинит и бактериальный вагиноз.

В проводимых исследованиях не следует ограничивать диагностический поиск обнаружением одного специфического возбудителя урогенитальной области. Для диагностики хламидийной, уреплазменной, герпетической, цитомегаловирусной инфекций информативными являются прямая имму-нофлуоресцентная микроскопия (соскобы и мазки-отпечатки цервикального канала, влагалищной части шейки матки, слизистой оболочки влагалища, малых и больших половых губ, уретры), а также ПЦР и ЛЦР. Эти методы необходимо использовать при скрининговом обследовании при подозрении на ЗППП.

• Экспресс-тесты для диагностики хламидиоза и гонореи

Данные тесты основаны на ферментоспецифической реакции, проводимой непосредственно на тампоне со взятым мазком. Метод основан на выявлении фермента (пептидазы), строго специфичного для Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis. Ключевым компонентом в тест-си-теме является синтетический субстрат (трипептид/флюоресцентная метка), который расщепляется ферментом возбудителя. В результате реакции освобождается маркер, инкорпорированный в молекулу субстрата. При добавлении проявляющегося реагента происходит смещение длины волны флюоресценции в видимый спектр. Тампон окрашивается в лиловый цвет, интенсивность которого зависит от активности фермента. По чувствительности, специфичности, точности и воспроизводимости тесты данного поколения отвечают всем требованиям экспресс-тестов и могут использоваься для диагностики острых и подострых инфекционных заболеваний урогениталь-ного тракта в условиях кабината врача и в лабораториях без специального оборудования.

• Амплификация ДНК

Современные биотехнологические методы позволяют диагностировать 3111111 на основе амплификации и определения организм-специфических нуклеотидных последовательностей. Исследования с амплификацией нуклеиновых кислот-мишеней для нескольких возбудителей, одновременно присутствующих в образце, доказывают эффективность метода для диагностики гонореи и хламидиоза, часто сопутствующих друг другу, или для определения этиологии генитальных язв. Амплификация нуклеиновых кислот

является скрининговым методом с использованием удобных неинвазивных образцов (например, мочи). Тесты с амплификацией ДНК более чувствительны, чем другие диагностические методы с теоретической чувствительностью около 1 генной копии на 1 образец, полученной от больного

• Мультиплекс - ПЦР (полимеразная цепная реакция)

Одновременное определение возбудителей шанкроида, сифилиса и вируса простого герпеса в образцах материала из генитальных язв [Weiss J.B. et al, 1995]. Мультиплекс-ПЦР (М-ГЩР) является эффективным тестом, позволяющим одновременно амплифицировать ДНК трёх возбудителей генитальных язв: Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum и ВПГ типов 1 и 2 в одном мазке. Чув<лвительность М-ПЦР составляет 98,4% (Haemophilus ducreyi); 92,6% (Treponema pallidum) и 100% (ВПГ-1 и 2) соответственно, что значительно выше по сравнению со стандартными диагностическими тестами

• Полимеразная цепная реакция - ПЦР

Для одновременного определения ВПЧ, ВПГ и Chlamydia trachomatis смесь ДНК, экстрагированную из клеток, инфицированных этими агентами, амплифицировали в одной пробирке с тремя различными праймера-ми, соответствующими специфическим участкам генома ВПЧ, ВПГ-1, ВПГ-2 и плазмиды Chlamydia trachomatis Одновременное исследование методом ПЦР на присутствие 3 микроорганизмов может значительно упростить диагностические процедуры

• Двойная ПЦР-система

Двойная ПЦР-система применяется для одновременного выявления Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis в клиническом материале (генитоуринарные образцы).

• Метод ДНК-зонда

Тест основан на анализе нуклеиновой кислоты (PAGE 2C) для одновременного выявления Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis из эндо-цервикального образца

• Тест-система Affirm VP Microbial Identification Test

Автоматизированная коммерческая тест-система Affirm VP позволяет выявить Gardnerella vaginahs и Tnchomonas vaginahs.

ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННЫХ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ

В зависимости от клинических проявлений, длительности заболевания, сексуальной жизни, выявленных видов возбудителей лечение смешанных половых инфекций должно быть этиотропным, патогенетическим и максимально индивидуализированным. Одним из основных моментов лечения является рациональный подбор антибактериальных препаратов или их комбинации, дозировок, способов введения, продолжительности курса Большой арсенал современных антибиотиков позволяет подобрать наиболее эффективный препарат для лечения конкретных смешанных форм ЗППП. Однако в настоящее время ни один из существующих антимикробных агентов не обладает способностью уничтожить всех возбудителей наиболее распространенных ЗППП, включая Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Treponema pallidum Ципрофлоксацин и эноксацин обладают хорошей активностью in vitro и ш vivo против N.gonorrhoeae, включая штаммы, обладающие множественной устойчивостью. Все фторхинолоны обладают in vitro достаточной эффективностью против Ureaplasma urealyticum, являющейся причиной негонококковых уретритов. Хотя данные некоторых исследователей подтверждают, что ципрофлоксацин и офлоксацин эффективны при лечении ВЗОМТ, в настоящее время они не могут быть рекомендованы в качестве единственного средства лечения. При лечении гонорейно-хлами-дийной инфекции необходимо учитывать, что большое количество штаммов N.gonorrhoeae резистентны к пенициллину, тетрациклину и спектино-мицину.

• Гонорейно-хламидийная инфекция:

• абактол - по 0,6 г 1 раз в сутки, на курс 4,2 г (свежая); 8,4 г (хроническая);

• максаквин - по 0,6 г 1 раз в сутки, на курс 4,2 г (свежая), 8,4 г (хроническая),

• ципрофлоксацин (сифлокс) - по 0,5 г каждые 12 часов, на курс 7 г (свежая), 14 г (хроническая);

• азитромицин 2,0 г однократно,

• флероксацин по 0,4 г в сутки в течение 7 дней.

• Гонорейно-хламидийно-уреаплазменная инфекция:

• ципробай по 500 мг каждые 12 ч в течение 10 дней, на курс -10,0 г,

• абактал по 400 мг каждые 12 ч в течение 10 дней, на курс - 8,0 г,

• рифампицин (3,0 г на курс)+эритромицин (12,0 г на курс)+дезоксирибонуклеаза (125 мг на курс),

• азитромицин 2,0 однократно

• Гонорейно-хламидийно-микоплазменная инфекция:

• ломефлоксацин (максаквин) по 400 мг однократно

• Гонорейно-уреаплазменная инфекция:

• таривид по 400 мг каждые 12 ч в течение 5 дней, на курс - 4,0 г,

• ципробай по 500 мг каждые 12 ч в течение 5 дней, на курс - 5,0 г,

• метациклин - первый прием 600 мг, затем по 300 мг каждые 8 ч, на курс 4,8 г,

• абактал по 400 мг каждые 12 ч в течение 5 дней, на курс - 4,0 г

• Хламидийно-уреаплазменная инфекция:

• азитромицин по 1,0 однократно,

• доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки - 7 дней,

• кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки -14 дней,

• офлоксацин по 400 мг в сутки - 14 дней

• Трихомонадно-гонорейная инфекция:

• фасижин по 2,0 однократно, а также одновременно соответствующий антибиотик, или вначале трихопол (фасижин), а затем антибактериальный препарат

• Трихомонадно-микоплазменная инфекция:

• трихопол (5,0 г на курс) и одновременно

• эрициклин по 0,5 г каждые 6 ч (на курс 5 г при при свежем и 10 г при хроническом процессе),

• Трихомонадно-кандидозная инфекция:

• клион-D применяют в виде влагалищных таблеток 1 раз в день вечером в течение 10 дней Препарат содержит 0,5 г метронидазола и 0,15 г нитрата миконазола

• Бактериально-кандидозная инфекция:

• полижинакс (содержит два антибиотика неомицин и полимиксин, а также противогрибковый препарат нистатин) Вагинальные шарики по одному утром и вечером в течение 6 дней.

• Бактериально-трихомонадно-кандидозная инфекция:

• макмирор по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 7 дней (принимать препарат должны оба партнера) По 1 свече или 2-3 г мази ввести во влагалище перед сном в течение 10 дней

• тержинан - вагинальные таблетки, содержащие тернидазол, нистатин, неомицина сульфат, преднизолон По одной вагинальной таблетке перед сном в течение 10 дней.

• неотран - суппозиторий, содержащий метронидазол и миконазол (по одной свече на ночь в течение 7 дней).

• бетадин (200 мг поливидона йодида) - влагалищные свечи, по одной на ночь в течение 14 дней.

• Трихомониаз+бактериальный вагиноз:

• солкотриховак R - вакцина из специальных штаммов лактобацилл Вакцину применяют одновременно с химиотерапией Основная вакцинация - 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели - обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация - однократно 0,5 мл

Комплексный подход в лечении смешанных половых инфекций предполагает адекватное сочетание антибиотиков, антисептиков, иммунокоррек-торов, гормонов, эубиотиков, противовоспалительных, десенсибилизирующих, антигистаминных, антидепрессивных, общеукрепляющих, витаминных препаратов, биостимуляторов Местная терапия включает назначение инсталляций слабых растворов (1-3%) молочной, борной, лимонной кислоты, перекиси водорода, и антисептиков (диоксидин, перманганат калия), физиотерапевтических процедур; интравагинальное применение антибиотиков и фунгицидов в виде вагинальных таблеток, свечей и кремов.

Заболевания, передаваемые половым путём, вызванные одним возбудителем (моноинфекция урогенитального тракта), в последние годы встречаются редко Это связано не только с возросшими диагностическими возможностями, но и с изменением "экологических ниш" обитания тех или иных микроорганизмов и соответственно возникновением новых ассоциативных связей между ними. Смешанные инфекции, вызванные двумя, тремя и большим количеством возбудителей, трудно диагностировать Такие инфекции протекают более упорно, носят рецидивирующий характер, ослабляют защитные силы организма Без глубоких знаний морфологии и биологических свойств микроорганизмов, вовлеченных в инфекционный процесс при разнообразных сочетанных патологических состояниях, невозможно представить характер их взаимодействий друг с другом и клетками организма-хозяина, а также осуществлять прогноз заболевания и оценивать эпидемиологическую ситуацию Изучение сочетанных инфекций урогенитального тракта свидетельствует о необходимости системного подхода к диагностике и лечению смешанных инфекций

Глава 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕНЕРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

В последние годы темпы роста заболеваемости сифилисом в странах бывшего Советского Союза приняли угрожающий характер [Н.З.Яговдик и соавт., 1996, МВ-Яцуха, 1996; Ю.К. Скрипкин и соавт., 1996; В.НВолкос-лавская, 1996] Тенденции к стабилизации или к снижению заболеваемости не отмечается Сифилис в период эпидемической вспышки имеет некоторые особенности [О.В.Оловяшников и соавт., 1996]:

=>увеличение числа неработающих больных до 60 %, =>крайне низкий уровень информации о венерических заболеваниях у больных сифилисом;

=>участились случаи употребления больными наркотиков;

^отмечено выраженное снижение иммунитета у значительной части заболевших;

^увеличилось количество манифестных форм сифилиса, =>сифилис протекает более злокачественно,

=>затруднена дифференциальная диагностика вторичного свежего и рецидивного сифилиса;

=>нетипично протекает вторичный свежий период сифилиса: малочисленные высыпания, чаще регистрируются алопеция, лейкодерма, широкие кондиломы, =>увеличились сроки негативации серологических реакций.

Одной из основных причин изменений клиники и течения сифилиса является широкое и не всегда оправданное, нерациональное применение антибиотиков Применение с целью самолечения, либо в случаях диагностических ошибок, недостаточных доз антибиотиков изменяет клиническую картину и течение сифилитического процесса. Этому способствуют также изменения иммунологической реактивности, злоупотребление алкоголем и другие факторы, снижающие защитные функции организма

Одним из основных условий успешной борьбы с сифилитической инфекцией является своевременное её распознавание, возможно ранняя диагностика, рациональная терапия больных и ранняя санация очага заражения В связи с этим возникает необходимость ознакомления с особенностями современного течения, патоморфозом сифилитической инфекции

Сифилитическая инфекция, с введением в терапию заболевания антибиотиков стала протекать более мягко, без тех тяжёлых последствий, которые наблюдались несколько десятилетий назад. В настоящее время бугор-ковый и гуммозный сифилид встречаются крайне редко, а сифилис нервной системы, внутренних органов, костей и суставов - намного реже, чем несколько десятилетий назад, причем, протекают они доброкачественнее, лишь изредка принимая манифестныи характер с тяжёлым калечащим исходом. В последнее время редко диагностируются острый сифилитический менингит, табетические боли и кризы, первичная табетическая атрофия зрительных нервов, табетическая артропатия, маниакальная и ажитирован-ные формы прогрессивного паралича, гуммы костей черепа, внутренних органов Несмотря на общее уменьшение случаев регистрации поздних форм сифилиса, достаточно часто встречается такая сифилитическая патология, как поражение сердечно-сосудистой системы, при которой наиболее грозным осложнением является аневризма аорты, а также сифилитическая недостаточность клапанов в аорте и сужение устьев венечных артерий. Гораздо реже встречаются поздние сифилитические поражения печени с исходом в цирроз.

Несколько изменилось клиническое проявление сифилиса и на других стадиях заболевания. Выраженные продромальные явления, о которых ранее упоминалось в руководствах по венерологии (резкое повышение температуры тела, боли в костях, головные боли), наблюдаются сейчас лишь в единичных случаях В последнее время у многих больных сифилисом отмечается удлинение инкубационного периода с 3-4 до 4-5 недель, что связывают с приемом лекарств (применение антибиотиков по поводу других заболеваний), а также с возросшей иммунобиологической защитой организма. Однако в некоторых случаях возможно сокращение инкубационного периода до 2-3 недель у ослабленных больных, с сопутствующими хроническими заболеваниями (туберкулез, алкоголизм).

Клинические особенности первичного периода сифилиса в настоящее время:

• развитие множественных шанкров у 50-60% больных;

• увеличение количества случаев язвенных шанкров,

• регистрируются герпетические гигантские шанкры,

• атипичные формы шанкров встречаются редко,

• регистрация шанкров с отсутствием уплотнения;

• чаще наблюдается осложнение сифилиса пиодермией, что приводит к развитию фимоза, парафимоза, баланопостита;

• увеличилось количество больных с экстрагенитальными шанкрами, у женщин - в основном на слизистых оболочках полости рта, у мужчин - в области анального отверстия;

• отсутствие у 4-9% больных регионарного склераденита.

Клинические особенности вторичного периода сифилиса в настоящее время:

• во вторичном свежем периоде чаще всего регистрируются розеолёзные и розеолёзно-папулёзные высыпания;

• розеолы на лице, ладонях, подошвах, элевирующие и уртикарные розеолы; сливная зернистая и шелушащаяся розеолёзная сыпь;

• участились случаи папулёзных ладонно-подошвенных сифилидов, алопе-ции и лейкодермы;

• при вторичном рецидивном сифилисе у больных преобладает папулёзная сыпь, реже - розеолёзная;

• больше выявляются моносимптомные изолированные поражения ладоней и подошв;

• чаще регистрируются эрозивные папулы и широкие кондиломы аногени-тальной области;

• реже обнаруживаются пустулёзные сифилиды, среди них преобладают импетигинозные;

• удельный вес вторичного рецидивного сифилиса в настоящее время

весьма высок, что является следствием поздней обращаемости больных,

запоздалой выявляемое™ свежих форм заболевания.

Ряд исследователей отмечают определённые трудности обнаружения бледных трепонем в отделяемом сифилидов. Частота обнаружения бледных трепонем в отделяемом шанкров при первичном сифилисе не превышает 85,6-94% и 57-66% в отделяемом папулёзных элементов при повторных исследованиях.

Проявления третичного периода сифилиса в настоящее время встречаются редко. Особенностью третичного периода последних лет является редкость его развития, определённая мягкость течения, скудная клиническая симптоматика. Почти не наблюдается случаев третичного сифилиса с обильными бугорковыми высыпаниями, гуммами, значительными деформациями костей.

За последние десятилетия отмечается выраженный рост скрытых форм сифилиса, на долю которых, по некоторым данным, приходится от 16 до 28% всех выявленных за год случаев заболевания.

Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции приобретает иногда злокачественное течение с тяжелыми и атипичными проявлениями. Сифилису на фоне ВИЧ-инфекции присущи следующие особенности [С.Н.Потекаев и соавт., 1995]:

• стремительное течение вплоть до поздних проявлений в короткие сроки;

• большой удельный вес редких, атипичных и тяжёлых форм,

• возможная инверсия клинических и серологических проявлений;

• абсолютное преобладание во вторичном периоде папулёзных сифилидов, отличающихся разнообразием;

• язвенные шанкры, склонные к осложнениям вплоть до гангренизации и фагеденизма;

• необычайно большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкров и эрозивных папул.

ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У МУЖЧИН-ГОМОСЕКСУАЛИСТОВ

Рост заболеваний, передающихся половым путём, характеризуется некоторыми эпидемиологическими особенностями. Одной из таких особенностей, по данным ВОЗ, является широкое их распространение гомосексуальным путём. Гомосексуализм (гомоэротизм, гемофилия, сексуальная инверсия, эквисексуализм) является сексуальным отклонением, характеризующимся сексуальным влечением к лицам своего пола. Гомосексуалисты являются одной из основных групп, распространяющих венерические заболевания. В ряде случаев они составляют 50% и более больных. По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследователей, количество больных сифилисом, заразившихся гомосексуальным путем, колеблется от 30 до 80%. Причины этого явления представляются достаточно сложными. К ним относятся, например, стремление гомосексуалистов жить в больших городах, где легче остаться незамеченными (в ряде стран гомосексуализм запрещён законом), нежелание лечиться (чтобы избежать позора); тенденция к узкоспецифическим контактам, при которых болезни быстро распространяются, а сами гомосексуалисты легко сохраняют инкогнито, частично потому, что многие из них специально стремяться к половым сношениям с незнакомыми людьми. К числу других причинных факторов высокой заболеваемости относятся беспорядочная половая жизнь и случайные связи, широкое распространение групповых половых актов, переезды гомосексуалистов, их концентрация в увеселительных заведениях крупных городов.

Значительная распространённость заболеваний, передающихся половым путём среди гомосексуалистов, создаёт эпидемиологическую опасность. Это связано с поздним обращением гомосексуалистов к врачам, широко практикуемым среди них самолечением, подпольным лечением, приводя-

18*

щим к атипичному, малосимптомному течению заболевании, передающихся половым путем, ошибкам в их диагностике

Эпидемиологическая опасность мужчин-гомосексуалистов усугубляется частой сменой партнеров, половыми связями со случайными, малознакомыми мужчинами и подростками, сменой партнерства в акте мужеложства, групповыми половыми актами. Среди гомосексуалистов широко распространены орогенитальные, аногенитальные, ороанальные половые акты, анально-пальцевые акты Встречаются акты с введением в анус различных искусственных стимуляторов, что влечет за собой травмы аноректальной области и облегчает инфицирование прямой кишки патогенными агентами, в том числе и ВИЧ-инфекцией. Гомосексуалисты часто имеют бисексуальные половые связи, что значительно увеличивает риск распространения заболеваний, передающихся половым путём Стремление скрыть факт заражения гомосексуальным путём связано с негативным отношением к ним окружающих, а главное, с опасением быть привлеченным к уголовной ответственности за мужеложство (хотя в Уголовном Кодексе многих стран уже отменено наказание за добровольное мужеложство) Это создает значительные трудности в выявлении источников заболевания и привлечении к обследованию половых партнеров, количество которых может быть от 50 до 100 и более человек в год. В результате этого без лечения остаются больные, продолжающие половую жизнь и являющиеся источником заражения многих других лиц

Весьма важным для врача является знание особенностей клинического течения заболеваний, передающихся половым путем у гомосексуалистов, в частности сифилиса Диагностика сифилиса у них сопряжена со значительными трудностями Это объясняется, прежде всего, необычной локализацией твердого шанкра и его характеристикой.

Клиническими особенностями первичного и вторичного свежего сифилиса у гомосексуалистов является локализация твердого шанкра в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, языке, миндалинах. Твердые шанкры на слизистой полости рта, крайней кайме губ, языке обычно сопровождаются регионарным склераденитом.

У пассивных, гомосексуалистов, больных вторичным свежим сифилисом, могут отсутствовать твердые шанкры на половых органах В этих случаях необходимо провести тщательный осмотр полости рта и анальной области, чтобы не пропустить экстрагенитальную первичную сифилому

Твердые шанкры в области ануса обычно располагаются в складках и в области анального канала не более чем на расстоянии 1,5-2 см от наружного отверстия ануса За пределами внутреннего сфинктера на слизистой прямой кишки шанкры обычно не обнаруживаются Располагаясь в глубине радиарных складок ануса, шанкр при невнимательном осмотре может остаться незамеченным Поэтому при обследовании пациента следует тща-

тельно расправлять складки ануса Отсутствие шанкров на слизистой прямой кишки и характерное расположение их в области складок у входа в анальный канал возможно объясняется тем, что при половом акте наиболее тесный контакт происходит именно в этих местах, так как половой член встречает здесь наибольшее сопротивление Анальные шанкры чаще бывают одиночными, имеют щелевидную или овальную форму, характеризуются болезненностью различной интенсивности и не всегда сопровождаются паховым склераденитом.

Характерным для анальных шанкров является болезненность в области заднего прохода вне зависимости от акта дефекации. Почти все больные также отмечают болезненность во время дефекации, что имеет практическое значение. Многие гомосексуалисты с шанкрами в анальной области, предполагая у себя геморрой, не придают значение болезненности, применяя свечи.и не обращаются к врачам до появления сыпи. Часто такие больные лечатся у проктологов, хирургов, которые не подозревают о возможности развития шанкра в анальной области, ставят ошибочные диагнозы ге-морр'оя, трещин и нередко назначают антибиотикотерапию Недооценка расположения твердого шанкра в анальной области, влекущая за собой ошибки в диагностике, поздняя обращаемость больных являются причиной запоздалой госпитализации подавляющего большинства гомосексуалистов с запущенными^ наиболее заразными формами сифилиса

Кроме сифилиса, другим заболеванием, которое часто встречается у мужчин-гомосексуалистов, является гонорейный проктит. Как правило, протекает он скрыто, асимптомно. Поражаются только дистальный отдел прямой кишки и область наружного сфинктера, где гонококки находят благоприятные условия существования. В ряде случаев в области заднего прохода отмечается гиперемия, отечность складок наружного сфинктера, между ними могут отмечаться трещины с гнойным налётом и остроконечные кондиломы. Больные жалуются на зуд в заднем проходе, болезненность во время дефекации и вне ее, слизисто-гнойные выделения из заднего прохода При наличии трещин и эрозий в области наружного сфинктера можно наблюдать примесь крови в кале При отсутствии лечения заболевание нередко протекает длительно При поверхностном осмотре только области заднего прохода диагностика гонорейного проктита невозможна Только при обследовании с помощью ректальных зеркал и ректоскопа можно выявить гиперемию, отек 'и слизисто-гнойное отделяемое, в котором обнаруживаются гонококки, а иногда и эрозии на слизистой прямой кишки При сочетании гонококков и вируса кондилом нередко разрастаются остроконечные кондиломы, а при более длительном процессе образуются полипы Может развиться параректальный абсцесс

Среди других первичных очагов гонорейной инфекции вне мочеполовых органов особое место занимает слизистая ротоглотки (у пассивных, пассив-

но-активных, реже у бисексуалистов) Гонорея ротоглотки диагностируется редко и с большими трудностями, так как клинически протекает подобно катаральному воспалению банальной этиологии Может поражаться слизистая оболочка губ, десен, нижней поверхности языка и дна полости рта (гонорейный стоматит) При этом инкубационный период довольно короткий Первые признаки заболевания обычно появляются через 2-3 дня после контакта. Больные жалуются на жжение губ, сухость во рту, усиленную саливацию, иногда на неприятный запах изо рта, умеренную боль в горле. Слизистая полости рта может быть отёчной, гиперемированной, иногда покрыта серовато-белым налетом При снятии налета обнажается эрозивная поверхность. Решающими в диагностике являются результаты лабораторного обследования Течение орофарингеальной гонореи обычно вялое, без лечения - длительное. Не подвергшиеся санации асимптомные очаги (прямая кишка, слизистая полости рта) могут быть причиной диссеминированнои инфекции.

Учитывая широкое распространение заболеваний, передаваемых половым путём среди гомосексуалистов, необходимо:

• Выяснить жалобы больного на момент обследования до поступления в стационар, уделяя особое внимание выделениям из уретры и заднего прохода, характеру стула (слизь, кровь в кале), болям в животе, болям при акте дефекации, болям при мочеиспускании, жжению, зуду, высыпаниям в области ануса, на слизистой полости рта, предшествующему лечению у хирурга, проктолога, стоматолога, самостоятельному лечению.

• Собрать половой анамнез, выяснить половые контакты за определённый отрезок времени в зависимости от заболевания. Для откровенного разговора врача и больного присутствие других медицинских работников, тем более больных, нежелательно.

• При осмотре больного обратить внимание на состояние слизистой полости рта, кожных покровов, лимфатических узлов Тщательно расправляя складки, осмотреть область ануса, обращая внимание на наличие трещин, эрозий, мацерации. При необходимости проводится осмотр с помощью ректального зеркала или ректоскопа, фиксируется зияние ануса, воронкообразное его западение, утолщение анальных складок Наличие остроконечных кондилом, герпетических высыпаний в области ануса подтверждает гомосексуальные связи больного.

• Провести исследование на наличие бледных трепонем в тканевой жидкости элементов высыпаний (эрозий, папул, язв)

• Взять кровь для постановки РВ, РИТ, РИФ, на ВИЧ-инфекцию, гепатит В, для общего анализа крови

• Собрать материал для бактериоскопического и бактериологического исследования на гонококки, трихомонады и дрожжииз уретры и ректум

Забор патологического материала со слизистой уретры осуществляется ложкой Фолькмана (при отсутствии выделений - предварительный массаж уретры) при введении её на глубину 3-5 см. Забор отделяемого из прямой кишки осуществляется в коленно-локтевом положении больного, круговыми и радиарными движениями берут максимальное количество материала из складок слизистой оболочки анального канала на глубине 1,5-2 см или с помощью ректоскопа (марка РВ-1, модель 323). Однако более достоверной диагностикой является исследование гнойных комочков из промывной жидкости Этот способ применим в поликлинике: в прямую кишку вводят катетер с двойным током или стеклянный наконечник на глубину 3-4 см и медленно впускают из кружки Эсмарха (или резиновой грушей) 50-80 мл тёплой воды. Затем жидкость, содержащую продукты воспаления, гной и слизь, собирают в прокипячённый стакан. Из промывной жидкости вылавливают комочки гноя и слизи и делают из них мазки и посев.

• Осуществить взятие патологического материала на гонококки, хлами-дии и уреаплазмы из глотки одноразовыми специальными зондами (абразивный тампон на наконечнике) путём поскабливания обеих миндалин, задней стенки глотки Для диагностики гонореи миндалин может быть использована также аспирационная методика при помощи стеклянной ложечки с присоединённым насосом.

Глава 16

ЭКТОПАРАЗИТОЗЫ

Эктопаразитарные дерматозы развиваются под воздействием паразитических насекомых (клещи, вши, блохи), внедряющихся в кожу человека. Клещи являются эктопаразитами, которые питаются кровью, чешуйками, роговыми массами кожи человека и животных Насчитывается свыше 20 видов чесоточного клеща. К эктопаразитам относятся также вши, паразитирующие на коже человека' головная, платяная, лобковая. В зависимости от вида вшей различают педикулез головы, туловища и лобковый. Заражение чесоткой и лобковым педикулезом часто происходит при половом контакте, поэтому эти заболевания относят к ЗППП.

ЧЕСОТКА

Чесотка - инфекционное паразитарное заболевание кожи, которое вызывается чесоточным зуднем (Sarcoptes scabiei) и сопровождается ночным зудом кожных покровов, расчесами, парными папуло-везикулами и чесоточными ходами

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель чесотки (Sarcoptes scabiei var. hominis) относится к типу мелких членистоногих, классу паукообразных, отряду акариформных, подотряду чесоточных Клещ имеет небольшие размеры и плохо виден невооруженным глазом Строение чесоточного клеща и форма исследованы с помощью оптического микроскопа, а затем были уточнены исследованиями с использованием сканирующего электронного микроскопа Тело (или идиома) клеща снабжено четырьмя парами конечностей и имеет шаровидный вид, напоминающий форму картофелины на поверхности его спины имеются многочисленные иголки и поперечная щель На брюшке самки также имеется поперечная щель (токостома), через которую она откладывает яй-

ца Яичники после оплодотворения становятся очень большими и длина самки увеличивается с 200 мк до 400 мк. Как только взрослая самка прикрепляется к поверхности кожи, она начинается быстро буравить с помощью коготков передних ног роговой слой эпидермиса, проделывая вначале едва заметные вертикальные, колодцеобразные отверстия, затем параллельно поверхности кожи роет S-образные чесоточные ходы Клещ имеет такой телесный объем, который позволяет ему достичь даже верхних слоев Мальпигиевого слоя, вызывая при этом альтерацию ороговения, которое развивается в сторону паракератоза. Сама самка продвигается в чесоточном ходе с переменной скоростью, причем этому продвижению способствуют секреция литических факторов и интенсивность работы передних ног По оценке специалистов, продолжительность жизни паразита может достигать двух месяцев. Спустя несколько часов после начала образования чесоточного хода самка начинает откладывать яйца (2-3 яйца в сутки: яйца выходят из полости живота через поперечную щель, находящуюся на брюшке (токостома) и прикрепляются к стенке чесоточного хода с помощью аморфного материала. Через 3-4 дня после кладки яиц из них вылупляются личинки, которые имеют три пары ног Личинки покидают чесоточный ход и возвращаются в эпидермальный слой Через 2-3 дня у личинок происходит первая линька, в результате которой рождается октоподная нимфа (4 пары ножек) Нимфа линяет через 2-3 дня после этого и рожает взрослого самца или самку Следовательно, весь цикл развития половозрелого клеща, который начинается кладкой яиц и заканчивается рождением взрослой особи, происходит примерно за 10-14 дней Однако этот цикл развития характеризуется значительной гибелью яиц и, как минимум, 10% всей кладки яиц доживают до стадии появления взрослых особей Стенки чесоточного хода покрыты особыми веществами, секретируемыми паразитами, и испражнениями Эти твердые каловые массы представляют собой остатки чешуек клеток эпидермиса, принимаемых в пищу клешем Следовательно, вся совокупность этих инородных материалов является для "хозяина" - носителя паразитов - немаловажным сенсибилизирующим фактором. Число паразитов, которое можно обнаружить на одном человеке, составляет 11,3 [K.Mellanby, 1977] Между числом паразитов и их "хозяином" устанавливается состояние равновесия, при котором можно иногда наблюдать полное и спонтанное исчезновение паразитов, сопровождающееся клиническим излечением

При комнатной температуре клещи остаются живы в течение 5 дней, взрослые особи и незрелые формы (личинки-нимфы) живут не более 48 часов при температуре 22°С и степени влажности 35%; при температуре выше 55°С клещ гибнет в течение 10 минут, при кипячении клещи гибнут моментально.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В 95% случаев заражение происходит при прямом длительном контакте с больным человеком и требует "благоприятных" условий температуры и влажности Источником заражения при чесотке является больной человек. Различают прямой и непрямой пути заражения чесоткой. Можно выделить три основных фактора, обеспечивающих инвазию [Т.В.Соколова и со-авт., 1989] прямой телесный контакт, его длительность и обилие возбудителя на источнике заражения. При прямом пути заражения возбудитель переходит непосредственно от больного человека здоровому в момент телесного соприкосновения. Основными обстоятельствами, при которых происходит заражение, являются половые контакты, когда чесотка становится настоящим источником венерического заболевания. Непрямая передача заболевания происходит через предметы личного пользования (нижнее белье и постельные принадлежности больного). Типичным примером высокой вероятности развития эпидемических вспышек чесотки служат организованные коллективы (школы, интернаты, детские сады, ясли). При создании благоприятных условий для инфицированности (плохие санитарно-гигие-нические условия, скученность, частая смена половых партнеров) может произойти резкое увеличение числа больных чесоткой, особенно среди определенных групп населения.

За последнее столетие были отмечены три крупные эпидемии чесотки. 1913-1925 гг, 1940-1955 гг., начало 1965 года. Эпидемии чесотки следуют синусоидальному закону эволюции с общей амплитудой в 30 лет (период 15 лет - эпидемии, период 15 лет - без эпидемий). Однако причины таких колебаний представляются комплексными и недостаточно хорошо известными.

Причины эпидемий имеют различный характер происхождения:

• социологические (бедность, несоблюдение надлежащих мер санитарии и гигиены, ранняя половая жизнь, миграция населения, туризм),

• медицинские (ошибки в диагностике заболевания, контагиозность инкубационного периода, атипичная форма чесотки);

• иммунологические (уменьшение иммунных реакций у людей по отношению к чесоточным клещам Sarcoptes scabiei hominis). Факторами роста заболеваемости чесоткой являются также свобода половых отношений, повышение солнечной активности, недостатки медицинской службы

Существует некоторая сезонность в течении болезни, а также имеются данные, что заболеваемость чесоткой в настоящее время находится примерно на уровне заболеваемости сифилисом.

КЛИНИКА

Инкубационный период при заражении самками чесоточного клеща отсутствует (процесс внедрения самки в кожу занимает не более одного часа), а при заражении личинками инкубационный период составляет от 8 до 12 дней

Основные клинические симптомы чесотки:

• зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время суток;

• наличие чесоточных ходов;

• полиморфизм высыпаний (папулы, везикулы, эрозии, геморрагические корочки,экскориации),

• характерная локализация высыпаний (межпальцевые складки кистей, область лучезапястных суставов, локтевые сгибы, переднебоковая поверхность живота, поясницы, ягодиц; половые органы мужчин, молочные железы у женщин)

• Зуд является основным субъективным симптомом заболевания и обнаруживается практически у всех без исключения больных чесотке^ Преобладает сильный и умеренный зуд, который имеет два основных характерных признака-

• проявляется в наибольшей степени вечером и во время сна, но может быть и постоянным; часто бывает очень сильным и мешает нормальному сну; зуд может локализоваться на отдельных участках кожи или распространяться по всему телу за исключением кожи лица и волосистой части головы, которые никогда не поражаются;

• является групповым зудом, поражает несколько членов одной семьи или

одного коллектива

Усиление зуда вечером связывают с наличием суточного ритма активности клещей и увеличение его в ночные часы. Механизм возникновения зуда при чесотке не выяснен. Считают, что зуд связан с сенсибилизацией организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности. Другие исследователи утверждают, что возникновению зуда способствуют вещества, находящиеся в экскрементах. Согласно другой точке зрения, зуд является результатом раздражения нервных окончаний при движении клеща.

• Чесоточный ход является основным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов Наиболее типичны ходы, имеющие вид слегка возвышающейся над кожей линии белого или грязно-серого цвета, прямые или изогнутые, длиной от 1 мм до нескольких сантиметров. Каждый чесоточный ход роет самка клеща в роговом слое эпидермиса. Чесоточный ход заканчивается на одном из его концов (слепом) светолроницаемым вздутием - акариозным пузырьком, в котором

обычно располагается самка паразита. Различают три клинических варианта чесоточных ходов [Т.В.Соколова и соавт., 1989], в основу которых положены приуроченность к ходам тех или иных морфологических элементов и результаты анализа их содержимого.

• Для клинической картины чесотки характерныполиморфизм высыпаний за пределами ходов. Первичные морфологические элементы представлены фолликулярными папулами, располагающимися на коже туловища и конечностей, а также изолированными везикулами, локализующимися на кистях. Вторичные морфологические элементы представлены точечными кровянистыми корочками, эрозиями. Папулы считают вторым по диагностической значимости признаком чесотки, они значительно преобладают среди других высыпаний. Характерными признаками везикул считается их немногочисленность, изолированное расположение и локализация преимущественно на кистях. Везикулы в межпальцевых складках считаются па-тогномоничным симптомом чесотки. В результате расчесывания (вследствие зуда) появляются эрозии, кровянистые корочки, линейные расчесы. Крупные геморрагические корочки, располагающиеся линейно вдоль конечностей можно считать дополнительным диагностическим симптомом чесотки. Типичным для чесотки является симптом Горчакова - наличие точечных кровянистых корочек на локтях и в их окружности, а также признак Арди - импетигинозные элементы на разгибательных поверхностях локтевых суставов. Высыпания в виде импетигинозных элементов, пузырьков, корочек, располагающихся в области межьягодичной складки и переходящих на крестец, получили название "симптом треугольника".

• Излюбленнаялокализация высыпаний при чесотке: межпальцевые складки, лучезапястные суставы, разгибательная поверхность локтевых суставов; область пупка, переднебоковая поверхность живота, поясницы, ягодиц; мужской половой член, молочные железы у женщин. Плотные, красного цвета, пруригинозные папулы, находящиеся на головке мужского полового члена, являются точными признаками чесотки у мужчин. У детей грудного возраста чесоточные ходы появляются на коже лица и волосистой части головы, иногда на внутреннем своде стопы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее распространенными осложнениями чесотки являются пиодермия и дерматит, реже наблюдаются экзема и крапивница. Крайне редко наблюдается поражение ногтевых пластинок у больных чесоткой, преимущественно у детей грудного возраста.

А ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Чесотка без ХОдОв представляет собой начинающиеся формы заболевания или встречается, у людей, которые соблюдают правила гигиены тела. Предполагают, что отсутствие чесоточных ходов возможно на ранней стадии заболевания у лиц, контактировавших с больными чесоткой и объясняется заражением личинками. При этом имеются другие, характерные для чесотки симптомы: зуд, усиливающийся в вечернее время, папулы и везикулы в местах типичной локализации.

Чесотка нераспознанная (инкогнито) развивается на фоне местного применения кортикостероидных препаратов. Стероиды уменьшают воспалительные явления и подавляют зуд, создавая при этом благоприятные условия для размножения клещей, в результате чего образуется большое количество ходов и повышается контагиозность заболевания. Чесотка теряет свои специфические симптомы и принимает папуло-сквамозный, па-пуло-везикулезный, а иногда даже кератозный характер и становится рези-стентной, как ни парадоксально, по отношению к кортикостероидам.

Узелковая чесотка (постскабиозная лимфоплазия) возникает после полноценного лечения заболевания и представлена в виде зудящих узелков. Предполагают, что гранулематозная реакция кожи может возникать в результате внедрения чесоточного клеща, вследствие раздражения кожи при расчесывании или всасывания продуктов распада экскрементов. Имеются сообщения об иммуноаллергическом генезе узелковой чесотки, в пользу чего свидетельствуют гистологические данные. Клинически заболевание выражается появлением округлых, плотных узелков размером до фасоли, синюшно-розового или буровато-красного цвета с гладкой поверхностью. Локализация элементов преимущественно на закрытых частях тела. Течение доброкачественное, но длительное (от нескольких месяцев до нескольких лет). Возможен спонтанный регресс узелковых элементов и их повторное появление на тех же самых местах. Обычная местная и противочесоточная терапия неэффективны. Рекомендуется применение внутрь антигистаминных препаратов, пресоцила, наружно - стероидные мази под окклюзионную повязку. При длительно персистирующих узелках применяют жидкий азот, диатермокоагуляцию, лазеротерапию.

Псевдочесотка - это зудящий дерматоз, возникающий при заражении чесоточными клещами животных. Наиболее частым источником заражения человека являются чесоточные клещи собак, реже - других животных: свиней, лошадей, кроликов, овец, коз, лисиц. Инкубационный период заболевания очень короткий и составляет несколько часов. Больных беспокоит сильный зуд. Клещи не проникают в эпидермис и не образуют ходов. Высыпания ассиметричные, локализуются на участках соприкосновения с

больным животным. Сыпь представлена в виде уртикарных и пруригопо-добных папул, папуловезикул, волдырей с резко выраженным воспалительным компонентом. От человека к человеку заболевание не передается, поэтому контактных лиц не следует лечить. Лабораторная диагностика затруднена: выявляются только самки, а неполовозрелые стадии отсутствуют.

Норвежская чесотка - заболевание, впервые описанное при обследовании больных лепрой в Норвегии. Возбудителем норвежской чесотки является обычный чесоточный клещ. Норвежская чесотка характеризуется следующимиособенностями:

* редкая регистрация заболевания;

* особый контингент больных: болезнь Дауна, сенильная деменция, инфантилизм, астения, иммунодефицитные состояния;

* трудность в постановке диагноза: часто она длится в течение нескольких месяцев и даже лет с момента появления поражений и до установления диагноза; это объясняется тем, что при течении болезни часто отсутствует зуд, а поражения затрагивают лицо, волосистую часть головы, ногти в виде корок и гиперкератоза, напоминая различные заболевания: псориаз, болезнь Дарье, питириаз, гистиоцитоз;

* плохо изучен патогенез; основная роль отводится иммунодефицитаому состоянию; имеется гипотеза о генетическом предрасположении организма к развитию гиперкератозных поражений в связи с уменьшением потребления витамина А.

Основные клинические симптомы заболевания: массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы, чешуйки, корочки) и эритродермия. Излюбленная локализация корок -верхние и нижние конечности (локти, колени, ладони, подошвы), ягодицы, лицо, уши, волосистая часть головы. Поверхность корок шероховатая, покрыта трещинами или бородавчатыми разрастаниями, которые напоминают рупии. Ногти серо-жёлтого цвета с бугристой поверхностью, легко крошатся, край изъеден. Выражен ладонно-подошвенный гиперкератоз. Отмечается увеличение лимфатических узлов. Иногда норвежская чесотка сопровождается повышением температуры тела, которая держится в течение всего заболевания. Заболевание характеризуется высокой контагиозностью в связи с большим количеством клещей: до 200 на 1 см² кожи больного.

ДИАГНОСТИКА

Клинический и эпидемиологический диагноз чесотки должен быть подтвержден лабораторными методами, цель которых - обнаружение возбудителя.

Длялабораторной диагностики чесотки применяются следующиеметоды [Т.В.Соколова и соавт., 1989]:

• извлечение клеща иглой;