Сравнительная характеристика методов диагностики ВПЧ-инфекции

Определение АГ:

коммерчески доступен,

только поражения с высокодифференцированными клетками, содержащими большое число вирусных частиц, дают положительное окрашивание, не распознает типы ВПЧ

Серологический метод:

коммерчески недоступен;

приготовление отдельных вирусных белков, проблема типоспецифичности АГ;

определение ограниченного числа типов ВПЧ

ДНК-гибридизацияГибридизация in situ-на фиксированных срезах,

вариабельная чувствительность определения может определить минимум 20-50 копий генома ВПЧ/кл при использовании зондов, меченных изотопами и 350 копий/кл - при использовании нерадиоактивных зондов;

возможность определения двойной инфекции, используя различно помеченные диагностические системы;

определение топографической локализации признаков вируса в патологических тканях,

возможность определения клеток, содержащих вирусный геном Гибридизация на фильтре in situ:

клетки соскобов или смывов, низкая чувствительность, множество других недостатков Саузерн-блоттинг:

на свежих или свежезамороженных тканях;

чувствительность между 0,1 и 0,01 копий генома ВПЧ/кл, большие временные затраты;

точное определение типов ВПЧ;

оценка количества ВПЧ в тканях,

определение вирусной интеграции в ДНК клетки

Обратный блоттинг

сходство с Саузерн-блоттингом,

чувствительность большого числа типов ВПЧ за 1 эксперимент

Дот-слот-блоттинг:

чувствительность как при Саузерн-блоттинге

Полимеразная цепная реакция:

• высокая чувствительность;

• 1 копия генома ВПЧ на 100 000 клеток;

• проблема возможных ложноположительных результатов,

• проблема контаминации (заражения).

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку в настоящее время нет препаратов для системного применения и вакцин против ВПЧ, попытки полного излечения от ВПЧ-инфекции и ассоциированных заболеваний аногенитальной области безуспешны. Цель терапии заключается в удалении экзофитных кондилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом, а уровень рецидиви-рования составляет около 25% в течение 3 месяцев после лечения [В.А.Аковбян и соавт., 1996] Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнёров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут разрешаться самостоятельно, оставаться без изменения или прогрессировать. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений При выборе терапии следует избегать дорогих, токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией.

По мнению некоторых исследователей [J.Handley, W.Dinsmore, 1994] основными направлениями терапии ВПЧ-инфекции должны быть:

•выявление и лечение у больных с генитальными бородавками (и их половых партнеров) других инфекций аногенитальной области и 3111111;

•скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на ЦВН (цервикальную внутриэпителиальную неоплазию) желательно с применением цитологического исследования и кольпоскопии;

•дальнейшее наблюдение за очагами ЦВН на ранних стадиях для своевременного выявления их прогрессирования или развития микроинвазив-ной карциномы;

•активное лечение только бородавок аногенитальной области; внутри-эпителиальных неоплазий (ВН) на ранних стадиях, протекающих с развернутой клинической картиной; ВН на поздних стадиях и плоскоклеточной карциномы;

•обучение этих пациенток пользованию барьерными контрацептивами и ограничение количества случайных половых партнеров для предотвращения инфицирования (и реинфицирования) ВПЧ и другими ЗППП.

Терапия больных с ВПЧ-инфекцией сводится к непосредственному воздействию на очаг поражения с помощью различных средств и методов

Методы лечения аногенитальных бородавок подразделяются на следующие основные Группы-1, Применение цитотоксических препаратов:

• подофиллин

• подофиллотоксин (кондилин)

• 5-фторурацил

2. Деструктивные методы:

физические

• криодеструкция

• лазеротерапия

• диатермокоагуляция

• электрохирургическое иссечение химические

• трихлоруксусная кислота

• ферезол

• солкодерм

3. Иммунологические методы:

• tt-, Р-, у- интерфероны

4. Комбинированные методы:

• сочетанное применение различных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озо-нотерапия).

• Подофиллин представляет собой смолу,, полученную из растений P.peltatum и P.emodi. Препарат применяется при лечении некератизирован-ных бородавок препуциального мешка, головки полового члена, венечной борозды, вульвы. Рекомендуется применение 10-25%-ного раствора подо-филлина в сочетании с настойкой бензоина 1 раз в неделю (смывается через 4-6 часов после процедуры) в течение максимум 5 недель. Чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и токсичностью, рекомендуется ограничить применение 0,5 мл препарата или площадью 10 см² на процедуру Не рекомендуется применять подофиллин для лечения бородавок влагалища, уретры или перианальнои области, а также в период беременности

• Подофиллотоксин применяется в виде 0,5%-ного спиртового раствора (кондилин) 2 раза в день в течение 3 последовательных дней в неделю в течение максимум 5 недель для лечения больных с небольшим количеством неороговевающих бородавок, расположенных в препуциальном мешке, на головке полового члена, в венечной борозде и вульве Пациенты могут применять подофиллотоксин, смазывая кондиломы хлопковым или пластиковым тампоном. Общая зона обработки не должна превышать 10 см², а об-

щип объём использованного подофиллотоксина - 0,5 мл в день Подофил-лотоксин не применяется при лечении бородавок перианалъной области, влагалища и уретры.

• Для лечения остроконечных кондилом аногенитальнои области применяется 5-фторурацил (5-ФУ) в виде 5%-ного крема, который является цито-токсическим препаратом, антагонистом пиримидина, нарушающим синтез и клеточной, и вирусной ДНК. Он может вызвать тяжелый контактный дерматит, что является причиной его ограниченного применения. Препарат эффективен для лечения интравагинальных кондилом и поражений терминальной части уретры, 5-фторурацил назначается один раз в день на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение до 10 недель. При лечении кондилом терминальной части уретры крем вводится в уретру непосредственно после мочеиспускания, применяется 1 раз в день на ночь в течение 3-8 дней. 5-ФУ может применяться в сочетании с СОг-лазером для профилактики рецидивов.

• Криотерапия с применением жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода является безопасным и эффективным методом лечения бородавок любой локализации, особенно кондилом терминальной части уретры, влагалища и анального отверстия. Криотерапия применяется в виде одной процедуры замораживания от 10 до 120 сек или двух отдельных циклов замораживания-оттаивания (замораживание от 10 до 90 сек). Процедуры проводятся 60-90 сек при помощи криозонда (оксид азота) или 10-20 сек - кри-оспрея (жидкий азот). Обычно при проведении криотерапии обезболивания не требуется. При необходимости достаточно эффективным является нанесение крема EMLA (Astra) за 10-15 (на слизистые оболочки) или 30-40 минут (кожа) до процедуры. Через 1-3 дня после процедуры может развиваться местное покраснение и припухлость с последующим образованием пузырей, вскрытие которых приводит к изъязвлениям, заживающим в течение 1-2 недель. Промывание солевыми растворами снимает неприятные ощущения и предотвращает развитие вторичной инфекции.

• Эффективными методами лечения бородавок являются их хирургическое иссечение, электрохирургия или их комбинация. Могут применяться электрокаустика, электрокоагуляция и фульгурация. Бородавки могут быть успешно удалены за 1-2 процедуры. Отрицательными моментами лечения являются необходимость обезболивания и возможность послеоперационного рубцевания.

• Для лечения кондилом аногенитальнои области применяются углекис-лотные и неодимовые лазеры, работающие в области инфракрасного излучения. Углекислотные лазеры меньше повреждают окружающие ткани, а неодимовые лазеры обладают более выраженным гемостатическим эффектом. Этот метод имеет такую же эффективность, что и электрохирургические методы или хирургическое иссечение, но вызывает меньшую послеопе-

рационную заболеваемость и меньшее рубцевание. Сдерживающими моментами являются высокая стоимость оборудования и необходимость в обученном персонале.

• Трихлоруксусная кислота (ТХУ) или дихлоруксусная кислота в концентрации 80-90% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Он обычно применяется для лечения бородавок аногенитальнои области. ТХУ вызывает побеление эпителия, чувство покалывания и местную реакцию в виде мокиутия. Для удаления непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. При необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы. Не рекомендуется применять препарат для лечения вагинальных и уретральных кондилом. 90%-ный раствор ТХУ является препаратом выбора для лечения кондилом вульвы, пре-пуциального мешка, венечной борозды и головки полового члена в качестве альтернативы подофиллина и подофиллотоксина, а также в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны (период беременности).

• Солкодерм - кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и других кислот. Применяется в виде раствора.

• Для лечения остроконечных кондилом используются а-, Р-, у- интер-фероны (ИФ). Местное применение интерферонов оказалось неэффективным при лечении остроконечных кондилом аногенитальнои области. Наиболее предпочтительно использование а-ИФ внутриочагово и системно (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Интерфероны являются эндогенно вырабатываемыми цитокинами, которые обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием in vitro и in vivo. Не отмечено эффекта от применения ИФ при лечении крупных кондилом, а также у пациентов с иммунодефицитом. Наиболее предпочтительным является комбинация ИФ с различными другими методами (например, лазерное иссечение). В последние годы интерфероны стали широко применяться для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления С02-лазером. Для этих целей используется а-интер-ферон в виде местных аппликаций 7-14 дней.

• Противовирусная терапия. Специфических анти-ВПЧ-препаратов не существует. Описано успешное лечение бородавок аногенитальнои области 0,5%-ным идоксуридиновым кремом. Теоретически, вакцинация должна быть идеальным методом лечения и возможной профилактики кондилом аногенитальнои области. Современные исследования концентрируются на разработке вакцины к субъединицам вируса.

• Из других препаратов и методов лечения кондилом аногенитальнои области применялись гипноз, инозин пранобекс, блеомицин, колхицин, ти-

мопентин, кломифена нитрат, рентгенотерапия, третиноевая кислота, изо-третиноин.

ЛЕЧЕНИЕ КОНДИЛОМ В ОСОБЫХ СЛУЧАЯХ

• Кондиломы аногенитальной области обычно обостряются во время беременности и зачастую регрессируют в послеродовый период. Трихлорук-сусная кислота или криотерапия являются методами выбора во время беременное/ли при лечении кондилом, если они являются не слишком большими и не слишком распространёнными Резистентные кондиломы лучше всего лечить при помощи лазерной терапии. При невозможности проведения лазерной терапии, разумной альтернативой являются хирургическое иссечение бородавок, электрохирургия или комбинация этих двух методов. При подозрении на возможность возникновения осложнений при родах методом выбора является кесарево сечение. Однако опасность инфицирова-ния респираторного тракта ребенка ВПЧ при родах не является слишком большой, чтобы рекомендовать родоразрешение путем кесарева сечения Цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ) противопоказаны для лечения беременных.

• Внутриуретральные кондиломы у мужчин обычно поражают только терминальную часть уретры длиной 3 см. Уретроскопия показана преимущественно только пациентам с иммунодефицитными состояниями и ре-зистентными к терапии кондиломами терминальной части уретры. Лечение кондилом терминальной части уретры производится 5-фторурациловым кремом, вводимым интрауретрально после мочеиспускания 1 раз в день на ночь в течение 8 дней, или криотерапией 1-2 раза в неделю Внутриурет-ральное введение 5-ФУ крема производится при помощи конусовидного аппликатора, надеваемого на тюбик с кремом. Резистентные бородавки в терминальной части уретры или проксимальной части уретры лечатся при помощи 5-ФУ крема, электрохирургии или лазеротерапии

• Вагинальные бородавки лучше всего поддаются лечению криотерапией 1 раз в неделю или 5-ФУ кремом (0,5-2,5 г интравагинально на ночь в течение недели или 1-2 раза в неделю в течение до 10 месяцев). Побочные эффекты уменьшаются при введении тампона после аппликации и при применении конкурентных аппликаций вазелина. Резистентные бородавки необходимо лечить лазеротерапией с последующим применением 5-ФУ крема 1-2 раза в неделю в течение 6 месяцев

• Эпидемиология и методы лечения бородавок аногенитальной области у детей изучены недостаточно. Обычно назначается подофиллотоксин в течение 4-5 недель. При неэффективности такой терапии применяется криотерапия, или электрохирургия, или хирургическое иссечение (под местной анестезией), или рекомендуется только наблюдение Родители

должны быть обследованы на наличие бородавок аногенитальной области, гонорею и очагов цервикальной внутриэпителиальной неоплазии.

ПРОФИЛАКТИКА

ВПЧ-инфекцию относят к заболеваниям, передаваемым половым путём (3111 111), что требует осуществления своевременных профилактических мероприятий [Ю.К Скрипкин, 1995]:

• выявление и лечение у больных с кондиломатозом гениталий других инфекций аногенитальной области и ЗППП;

• активное лечение кондилом аногениальнои области на ранних стадиях и дальнейшее наблюдение для своевременного выявления их прогрессиро-вания;

• обучение больных использованию барьерных контрацептивов;

• ограничение случайных сексуальных контактов для предотвращения ин-фицирования (либо реинфицирования) ВПЧ и другими ЗППП;

• выявление, обследование и лечение половых партнёров

Глава 10

ГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Генитальный (урогенитальный) кандидоз - грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобны-ми грибами рода Candida Поражение мочеполового тракта является одним из наиболее часто встречающихся проявлений кандидоза Генитальные кандидозы широко распространены, протекают хронически и склонны к рецидивам

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителем урогенитальных кандидозов наиболее часто является Candida albicans Род кандида насчитывает более 80 видов Степень пато-генности различных штаммов широко вариирует от безвредных до весьма вирулентных Для человека патогенны только С albicans, С tropicahs, C.pseudotropicalis, С kmsei, С parakrusei, С parapsilosis, C.guillermondi Из перечисленных дрожжеподобных грибов С albicans является наиболее патогенным

Грибы кандида относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам Кроме сапрофитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Дрожжеподобные грибы кандида являются одноклеточными микроорганизмами Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму, зрелые - удлиненную или округлую Диаметр клеток колеблется в пределах от 2 до 5мкм Истинного мицелия Дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдомицелий Нити его отличаются от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток В местах сочленения псевдомицелия Дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бла-стоспоры, которые располагаются группами и образуют так называемые мутовки или вертициллы Установлено наличие у псевдомицелиальной формы гриба перфоративного органа, который способствует выраженному

повреждающему воздействию его на клетки хозяина, т е формой агрессии [ОАГолодова, 1982]. Этим подтверждено, что в ходе инвазии бластоспо-ры дрожжеподобных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий Клетка С. albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку, цито-плазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной [Делекторский В В и соавт , 1979, 1980]

Дрожжеподобные грибы являются аэробами Наиболее благоприятная для роста гриба температура 21-37°С, оптимальный рН 5,8-6,5 .Лучшие среды для роста - картофельный и рисовый агар, отвары кукурузы, моркови, а также пивное сусле Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном С albicans отличается ферментативной активностью, что проявляется способностью продуцировать протеолитические и липолити-ческие ферменты Установлено, что С albicans стимулирует выработку в организме человека различных антител - комплементсвязывающих и флюоресцирующих агглютининов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Подсчитано, что из 100 млн ежегодных визитов к врачам по поводу вагинита около 20-25% обусловлены вульвовагинальным кандидозом Приблизительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвагинального кандидоза и у 40-50% из них развивается по крайней мере один рецидив Заболеваемость вульвовагинальным кандидозом в США насчитывает около 13 млн случаев в год, что составляет около 10% женского населения страны Генитальный кандидоз наиболее часто регистрируется в странах с жарким климатом и низкими санитарно-гигие-ническими условиями (Мексика, Аргентина, Ирак) Урогенитальный кандидоз чаще встречается у женщин, реже - у мужчин Заболевание составляет до 40% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий [Прилепская ВЫ, Байрамова ГР, 1995]. В последние годы появились стертые и атипичные формы заболевания, а также хронические, резистент-ные к проводимой терапии случаи урогенитального кандидоза

Возбудители урогенитального кандидоза распространяются половым путем и при этом определенное значение имеют значение различные факторы

Факторы, повышающие риск заболевания:

=>физиологические состояния организма (возраст, гормональный статус,

например, беременность), =>наличие эндокринологического заболевания (диабет, ожирение, синдром

Кушинга, полиэндокринопатия. гипотиреоз),

^новообразования, инфекционные заболевания, истощение, ^медикаментозные факторы антибиотики, кортакостгроиды, цитостати-ки;

^оперативные вмешательства, =>применение гормональных контрацептивов

Кандидозные грибы нередко попадают в мочеполовые пути при сексуальных контактах вместе с другими возбудителями половых инфекций, в частности с хламидиями, уреплазмами, вирусами Урогенитальный канди-доз может возникнуть и после лечения хламидиоза, микоплазмоза, трихо-мониаза, вирусных инфекций.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и не вполне изучен Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности мобилизации защитно-адаптационных механизмов. Грибковая инфекция чаще поражает женщин с ослабленной иммунной системой в результате заболевания или проводимого лечения, при снижении естественных защитных сил организма, нарушениях нормальной бактериальной флоры и гормонального фона.

Патогенез кандидоза зависит от многочисленных экзогенных и эндогенных факторов [А.А Антоньев и соавт., 1985].

Экзогенные факторы:

• механическая и химическая травма;

• повышенная влажность и температура,

• лечение антибиотиками, препаратами группы имидазола, кортикостерои-дами, цитостатиками;

• побочное действие оральных контрацептивов, антидиабетических препаратов;

• патогенность и вирулентность штамма дрожжеподобного гриба Эндогенные факторы:

• приобретенная или врожденная иммунная недостаточность;

• детский и старческий возраст,

• нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жирового);

• эндокринные заболевания - сахарный диабет, дисменорея, гипотиреои-дизм, гипопаратиреоидизм, гипо- и гиперкортицизм, гипофункция яичников, полиэндокринная недостаточность; железодефицитные состояния,

• гиповитаминозы (недостаток рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты),

• общие тяжелые заболевания (острые и хронические, инфекционные и неинфекционные), ослабляющие защитные силы организма,

• заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, ахилия, холециститы);

• беременность, заболевания женских половых органов (аднекситы, коль-питы, эндоцервициты, лейкоплакия, крауроз, нарушения функции яичников, неопластические заболевания)

КЛИНИКА

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. Рекомендуют различать следующие клинические формы [Плахотная ГА и соавт., 1994] с указанием топического диагноза.

• кандидоносительство;

• острый урогенитальный кандчдоз;

• хронический (рецидивирующий) уроаенитальный кандидоз.

Под кандидоносительством подразумевают [Антоньев А.А. и соавт., 1985]

• полное отсутствие клинических проявлений кандидоза;

• постоянное обнаружение псевдомицелия в биологических средах, в основном почкующихся клеток дрожжеподобного гриба, в незначительном

количестве и только изредка.

Кандидоносители служат причиной инфицирования половых партнеров урогенитальным кандидозом, а также новорожденных в процессе родораз-решения.

Увеличение случаев кандидоносительства у женщин обусловлено рядом эпидемиологических факторов

• частая передача дрожжеподобных грибов от матери к ребёнку при прохождении по половым путям;

• возможность инфицирования половым путём;

• нередкая диссеминация кандидозной инфекции из влагалища в другие

органы.

Урогенитальный кандидоз встречается чаще у женщин, реже - у мужчин При острой и подострой формах кандидоза длительность заболевания не превышает 2 мес. Воспалительные явления носят ярко выраженный характер гиперемия, отёк, высыпания везикул на коже и слизистых оболочках. При хронических формах давность процесса составляет свыше 2 мес. На

кожных и слизистых покровах преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.

У женщин наиболее часто урогенитальный кандидозный процесс локализуется в области наружных половых органов и влагалища.

Кандидозные вульвит и вульвовагинит без поражения мочевыводя-щих путей характеризуются следующими симптомами.

• увеличение количества отделяемого из влагалища;

• необычно белый с "молочными" бляшками цвет отделяемого,

• зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов;

• усиление вульвовагинального зуда в тепле (во время сна или после ванны);

• повышенная чувствительность слизистой к воде и моче;

• усиление зуда и болезненных ощущений после полового акта;

• неприятный запах, усиливающийся после полового сношения.

Кандидозный вульвит - поражение дрожжеподобными грибами больших половых и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища Выделяют следующие основные клинические формы кандидозных вульвитов [Антоньев А.А. и соавт., 1985]:

• острый и подострый катарольно-мембранозный (типичная форма);

Ф хронический катаральный (типичная форма);

Ф хронический лейкоплакиевидный (атипичная форма);

Ф хронический краурозоподобный (атипичная форма);

ф хронический пруригинозный асимптомный (атипичная форма) Ф смешанный острый кандидозно-бактериальный. Типичные проявления кандидозного вульвита характеризуются зудом или чувством жжения различной интенсивности. Зуд обостряется в пред-менструальный период и исчезает или уменьшается в менструальную и постменструальную фазы цикла Слизистые оболочки наружных половых органов умеренно или интенсивно гиперемированы с багрово-синюшным оттенком. Возможны высыпания в виде мелких везикул, которые вскрываясь, образуют точечные или сливающиеся между собой эрозии с полицикличными краями и отторгшимся эпидермисом по периферии Между малыми половыми губами могут быть наслоения белых крошковатых творожистых пленок. При хроническом течении кандидозного процесса слизистые оболочки наружных половых органов находятся в состоянии застойной гиперемии и инфильтрации. Нередко отмечаются лихенификация и сухость больших и малых половых губ, имеющих белесоватую поверхность

Атипнчные формы кандидозного вульвита диагностируются редко и, как правило, имеют хроническое течение

У некоторых больных кандидозный вульвит распространяется на кожу пахово-бедренных складок и перианальной области Этот процесс наиболее часто наблюдается у больных хроническим кандидозом, протекающим на фоне диабета, микседемы, гипофункции яичников.

Кандидозный вагинит - микотическое поражение не только слизистых оболочек влагалища, но и влагалищной части шейки матки. Различают четыре основные формы кандидозного вагинита [Антоньев А А и соавт, 1985].

• острый и подострый катарольно-экссудативио-мембраиозиый

кандидозный;

Ф острый и подострый смешанный катарально-экссудативный

кандидозно-бактериальный;

• подострый и хронический катаральный (или мембранозньш) кандидозный:

• хронический асимптомный кандидозный вагинит

Кандидозный вагинит характеризуется пятнистой краснотой слизистой оболочки влагалища с беловатым густым сметанообразным отделяемым, а иногда крошковатыми налетами, рыхло сидящими на гиперемированнои слизистой оболочке. Нередко имеются обширные эрозии влагалищной части шейки матки, эрозированный эктропион и точечные эрозии на стенках и сводах влагалища. Бели творожистые, обильные, жидкие или сливкообраз-ные, часто пенистые и даже гнойные с неприятным запахом. Больные ощущают зуд, жжение и небольшую болезненность.

Кандидозный эндоцервицит как самостоятельное заболевание никогда не наблюдается, а только совместно с кандидозным вагинитом. В результате влагалищного кандидоза дрожжеподобные грибы по протяжению проникают в отверстие шейки матки и в глубь канала Заболевание наблюдается у женщин с неполноценной функцией яичников. Притипичнойформе эндоцервицита в глубине канала шейки матки имеется большое количество белых крошковатых комочков или белое густое слизистое отделяемое. Прималосимптомной форме кандидозного эндоцервицита обнаруживается слизистая пробка, свисающая на заднюю губу отверстия матки. Возможно очень скудное молочно-слизистое отделяемое.

Кандидозный уретрит и цистит у женщин диагностируется сравнительно редко, что обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматики. При кандидозном уретрите наблюдаются дизурические расстройства. рези, жжение, болезненность при мочеиспускании, учащённые позывы. Губки уретры отёчны и гиперемированы, у наружного отверстия губок расположены творожистые крошковатые комочки. При остром цистите больных беспокоят постоянные тупые боли в нижней части живота, болезненность при мочеиспускании, неприятные ложные позывы В периоды ремис-

сии хронического цистита или уретрита симптомы могут быть весьма незначительными либо отсутствовать.

У мужчин наиболее частым признаком урогенитального кандидоза является воспаление головки полового члена (баланит) и внутреннего листка крайней плоти (постиг) Обычно эти воспаления сочетаются Баланопостиг развивается преимущественно у лиц с узкой и длинной крайней плотью и особенно часто при несоблюдении правил гигиены Кандидозные балано-поститы полового происхождения у мужчин резко возросли вследствие роста кандидозов мочеполовой системы у женщин, что связано с широким применением антибиотиков, противотрихомонадных и гормональных противозачаточных препаратов Почти во всех современных руководствах по венерологии кандидозные баланопоститы рассматриваются в группе заболеваний, передаваемых половым путем (3111 111)

Кандибозный баланопостит проявляется зудом и жжением в области головки полового члена Клиническая картина заболевания довольно вари-абельна Кандидозный баланопостит может протекать в эрозивной, мем-бронозной и эритемно-пустулёзной формах. Чаще всего на головке полового члена в области венечной борозды и на внутреннем листке крайней плоти имеются гиперемия кожи, легкая отёчность и инфильтрация На поражённых участках роговой слой мацерирован, влажный, покрыт белесовато-серым налётом, после удаления которого обнажается эрозивная поверхность красного цвета. На головке полового члена могут располагаться мелкие поверхностные эрозии Наружное отверстие уретры становится отёчным, краснеет, однако симптомов уретрита не имеется На внутреннем листке крайней плоти очаги поражения покрываются белесоватым псевдо-мембранозным налётом. Крайняя плоть полового члена инфильтрирована, обнажение головки затруднено. По краю препуциального мешка возможно появление трещин. Из препуциального мешка отделяется небольшое количество жидкого экссудата, иногда гнойного характера при присоединении вторичной пиококковои инфекции При хроническом течении кандидозно-го баланопостита вследствие появления трещин по краю препуциального мешка и последующего рубцевания может произойти постепенное рубцо-вое сужение крайней плоти полового члена с образованием стойкого приобретенного фимоза Возможны и другие осложнения, такие как гангрени-зация, рожистое воспаление полового члена, лимфангиты, лимфадениты, бородавчатые разрастания, язвы с вегетациями, кандидагранулемы, карциномы полового члена

Кандидозный уретрит встречается реже, чем баланопостит Заболевание обычно начинается подостро, течение его торпидное Инкубационный период длится в среднем 10-20 дней, иногда до 2мес За несколько дней до выделений из уретры предшествуют парестезии в виде лёгкого зуда или жжения Выделения изредка бывают обильными, гнойными, но чаще скуд

ные, слизистые или водянистые Для кандидозного уретрита характерно образование белесоватых налётов в виде творожистых пятен на слизистой облочке мочеиспускательного канала Уретроскопическая картина кандидозного уретрита весьма типична видны диффузные и ограниченные белесовато-серые налёты как при молочнице слизистых оболочек полости рта После удаления налётов обнажается отёчная и резко гиперемированная слизистая оболочка уретры Кандидозный уретрит может осложниться простатитом, эпидидимитом, циститом, особенно при смешанной инфекции, обусловленной грибами и другими патогенными микроорганизмами

ДИАГНОСТИКА

Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагноз урогенитального кандидоза устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий) Наиболее достоверным методом лабораторного исследования является культу-рольный с количественным учетом колоний грибов Обнаружение грибов при отсутствии симптомов не является показанием к назначению лечения, так как они периодически могут выявляться и у здоровых женщин

Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза включает следующиевиды исследований:

• микроскопия

• полимеразная цепная реакция • Микроскопические исследования являются наиболее доступными Материалом для микроскопических исследований служат характерные белесоватые плёнки и крошковатый налёт с различных участков слизистой оболочки и кожи мочеполовых органов (чешуйки кожи, обрывки эпителия с поверхности губ и слизистых оболочек рта, белые пробки из миндалин глотки, наружных половых органов, стенки влагалища и шейки матки, соскоб со слизистой уретры или отделяемое из уретры, осадок мочи) Микроскопию проводят сначала при малом увеличении (х100), при котором можно увидеть скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелия Обнаружение псевдомицелия при микроскопии патологического материала является важным подтверждением для лабораторного заключения о дрожжеподоб-ной природе возбудителя. Затем переходят на большое увеличение (х500), позволяющее видеть отдельные клетки дрожжеподобных грибов, их форму, расположение Дрожжеподобные грибы хорошо окрашиваются анили-

новыми красителями Применяются такие методы, как Романовского-Гим-зы, Грама, Боголепова, Циль-Нильсена. При окраске по Граму грибы тёмно-фиолетовые или окрашены неравномерно периферические слои клетки фиолетовые, а в середине - розовые Окрашенные по Циль-Нильсену грибы имеют синий цвет с розово-жёлтой зернистостью, включениями липидов. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе видны розовато-фиолетовые клетки дрожжеподобных грибов, красные хроматиновые образования -тёмно-фиолетовый волютин

Наряду с обычными методами микроскопии можно использовать люминесцентный метод, позволяющий проводить предварительную идентификацию ^количественный учёт грибов. Мазки изучают при люминесцентном свечении и степень свечения микробов оценивают по четырёхплюсовой системе. При сопоставлении количества выросших колоний со степенью свечения микробов установлено, что яркое сияющее свечение периферии клетки (hi!) отмечается у больных с количеством выделенных колоний от 5000 до 10 000, умеренное свечение (++) наблюдалось при числе выросших колоний, равном 1000-3000. Отдельные светящиеся клетки обнаружены при наличии 100-250 клеток в поле зрения.

• Культуральная диагностика играет решающее значение в постановке диагноза урогенитальных кандидозов. Обнаружение гриба в исследуемом материале не всегда имеет абсолютное значение. Необходима оценка по количественным и качественным показателям (степень обсеменённости, морфологические, биохимические признаки) с учётом патологического материала и сопоставлением клинической картины заболевания. Для получения культур Candida применяют твёрдые и жидкие питательные среды с углеводами. Идентификация полученных культур дрожжеподобных грибов основывается на изучении морфологических признаков бактериальных клеток и внешнего вида выросших колоний Характерными для каждого вида грибов являются гигантские колонии.

• Для диагностики кандидозной инфекции используются различные серологические реакции: РА - реакция агглюцинации, РСК - реакция связывания комплемента, РП - реакция преципитации, РПГА - реакция пассивной гемагглюцинации. Из комплекса серологических исследований наиболее существенное значение имеет РСК с дрожжевыми антигенами У большинства больных РСК с дрожжевыми антигенами бывает положительной с небольшим титром антител (1:10, 1 16). Реакция агглюцинации более специфична при использовании аутоштамма - культуры гриба, выделенного от больного. Диагностическим титром РА при кандидозах считается разведение сыворотки более, чем 1:100.

• Для исследования состояния клеточного иммунитета при кандидозах применяются реакции с грибковыми антигенами in vitro ППН - показатель повреждаемости нейтрофилов, РБТЛ - реакция бластгрансформации, реак-

ция Иерне-Клемпарской - аутоиммунного локального гемолиза или бляш-кообразующих клеток, тест Шелли - модификация теста дегрануляции ба-зофилов.

• Методом ИФА определяют IgE-антитела против Candida albicans во влагалищных смывах у женщин. Наиболее высоким является титр IgE-ан-тител к серотипу А, который составялет 83% всех штаммов С albicans

• С помощью геномной дактилоскопии ДНК в полимеразной цепной реакции проводится идентификация клинических штаммов Candida albicans. Метод ПЦР может применяться для эпидемиологического изучения большого числа патогенных штаммов.

При постановке диагноза урогенитального кандидоза микроскопические, культуральные, серологические, иммунологические, иммуноферментные исследования играют роль только в комплексе с клинической картиной заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение.

Поиск по сайту: