Рекомендуемые схемы лечения шанкроида

[J.P.Sanfordetal., 1994]:

• азитромицин по 1,0 г однократно;

• цефтриаксон по 250 мг внутримышечно однократно;

• эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней;

• ципрофлоксацин по 500мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней.

Профилактика шанкроида проводится с учётом общих принципов предупреждения заражения болезнями, передаваемыми половым путём. Необходимо наблюдение за больными после окончания лечения в течение 8-12 месяцев с ежемесячным проведением клинико-серологического контроля.

Глава 12

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕНЕРИЧЕСКИЙ

Лимфогранулематоз венерический (лимфогранулематоз паховый, четвертая венерическая болезнь, болезнь Дюрана-Никола-Фавра, венерическая лимфопатия) - инфекционное заболевание, вызываемое хламидиями и передающееся в основном половым путем; характеризующееся преимущественным поражением лимфатических узлов и мягких тканей урогениталь-ной области.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель венерического лимфогранулематоза относится к виду Chlamydia trachomatis серологических типов Li-L-s. Он является наиболее вирулентным представителем хламидий, первично поражающих человека и обитающих в мочеполовых органах, способен размножаться в клетках различных тканей. При естественной инфекции обладает выраженным лимфо-тропизмом, определяя лимфопролиферативный характер заболевания. Возбудители могут размножаться в тканевых культурах и куриных эмбрионах.

Род Chlamydia объединяет несколько видов, среди которых - С. psittaci и С. trachomatis. К виду С. trachomatis относятся патогенные для человека возбудители трахомы, урогенитоокулярных инфекций, венерического лимфогранулематоза, а также возбудитель мышиной пневмонии. К виду С. psittaci отнесены возбудители пситгакоза (орнитоза), пневмоний, полиартритов, энтеритов, конъюнктивитов, энцефалитов у домашних, сельскохозяйственных и диких животных; Эти микроорганизмы первично поражают животных, но могут вызывать зоонозные хламидиозы и у человека. Хлами-дииная инфекция поражает главным образом мочеполовую систему. Поэтому большой практический интерес представляет выделение нового штамма C.pneumoniae. Он является причиной хламидииных пневмоний у человека. Больных с повышенным уровнем антител к этому штамму можно отнести к группе риска по заболеваемости инфарктом миокарда.

Характеристика различных видов хламидий (C.trachomatis, C.pneumoniae, C.psittaci) представлена в табл. 12.1.

Таблица 12.1.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХЛАМИДИЙ

Chlamydia trachomatis патогенна исключительно для человека. Хламидий - облигатные внутриклеточные паразиты, обладают РНК и ДНК, имеют клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий. Поэтому в настоящее время хламидий классифицируют как бактерии и объединяют в отряд Chlamydiales и род Chlamydia. Уникальной чертой всех хламидий является их сложный репродуктивный цикл, в котором участвуют две формы микроорганизма - внеклеточное элементарное тельце и внутриклеточное сетчатое тельце. Элементарное тельце адаптировано для выживания вне клетки и является инфективной формой. Элементарные тельца прикрепляются к восприимчивым клеткам-мишеням посредством специфических рецепторов и проникают в клетку внутри фаго-сомы. В течение 8 часов элементарные тельца реорганизуются в сетчатые тельца. Эти формы адаптированы к внутриклеточной жизни и размножению. Они претерпевают двойное деление, образуя в конечном итоге многочисленные репликаты, содержащиеся внутри ограниченного оболочкой "тельца-включения", занимающего значительную долю объёма инфицированной клетки-хозяина. Хламидийные включения устойчивы к разрушению лизосомами вплоть до последней стадии цикла их развития. Через 24 часа сетчатые тельца уплотняются и образуют элементарные тельца, все еще на-

ходящиеся внутри включения. Затем включение разрушается, высвобождая из клетки элементарные тельца, инфицирующие соседние клетки. Chlamydia trachomatis чувствительна к сульфонамидам. Включения Chlamydia trachomatis содержат гликоген и окрашиваются иодом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Венерический лимфогранулематоз обычно передаётся половым путём, но были отмечены случаи переноса заболевания при контакте через предметы обихода или в результате случайного заражения в лабораторных условиях Чаще заболевают лица в возрасте 20-40 лет, ведущие активную половую жизнь. Заболевание имеет небольшие эпидемические очаги в тропических и субтропических странах Южной Америки, Западной и Восточной Африки, Юго-Восточной Азии, в портовых городах Европы. По данным ВОЗ, оно составляет 6% случаев заболеваний, передающихся половым путём, в Индии и 2% случаев - в Нигерии и Замбии. В США ежегодно регистрируется от 500 до 1000 случаев венерического лимфогранулематоза. Интенсификация коммуникационных связей, особенно проявляющаяся в последние десятилетия, увеличивает риск возникновения и распространения пахового лимфогранулематоза в различных регионах мира.

'Частота случаев инфицирования Chlamydia trachomatis значительно меньше этого показателя для гонококковой инфекции и сифилиса. У мужчин признаки заболевания выявляют несколько ранее, чем у женщин, которые обращаются к врачу в более поздних стадиях болезни. В США большинство случаев заболевания приходится на гомосексуальных мужчин, путешественников, моряков и военнослужащих, возвращающихся из-за границы, а также на лиц, относящихся к малоимущим слоям населения, проживающих в регионах с низкой эндемичностью на юго-востоке страны. Предполагают, что главным резервуаром инфекции являются лица с бессимптомным течением заболевания.

КЛИНИКА

Инкубационный период варьирует в пределах 3-30 дней, хотя имеются данные о длительности его от 1 до 12 недель. После окончания инкубационного периода могут наступить продромальные явления в виде слабости, недомогания, головных болей, повышения температуры.

При классическом течении заболевания выделяют три периода-

• Первичный - на месте внедрения инфекции появляются первичные симптомы;

• вторичный - поражение регионарных лимфатических узлов на фоне общей реакции организма;

• третичный - тяжёлые проявления болезни, при которой на половых органах, слизистой оболочке прямой кишки и в перианальнои области образуются воспалительно-элефантиатические, гипертрофические и язвенные процессы с исходом в стенозирование и рубцевание

• Первичное поражение(лимфогранулематозный шанкр) у мужчин часто возникает на головке полового члена, реже - в мочеиспускательном канале или на коже паховой области, у женщин - во влагалище или на половых губах, реже - на шейке матки. Первичные поражения могут иметь вид папул, пустул, поверхностной язвочки, эрозии или проявиться признаками неспецифического воспаления мочеиспускательного канала. При орогени-тальных, мануальных половых контактах первичное поражение может локализоваться на губах, языке, в прямой кишке, на пальцах. Обычно первым признаком заболевания является появление единичного пузырька, из которого образуется эрозия или поверхностная язвочка округлой формы с ровными краями, без инфильтрации в основании, склонная к самостоятельному заживлению без лечения и образования рубца в течение нескольких дней. Через несколько дней после появления первичного поражения отдельные регионарные лимфатические узлы начинают увеличиваться, возможен даже умеренно выраженный лимфангиит. Возможен и другой вариант заболевания: шанкр с самого начала может иметь вид отёчной папулы или безболезненного узелкового пустулёзного образования. Иногда он протекает как эрозивный баланит или баланопостит. В некоторых случаях, при локализации эрозии в уретре, могут быть проявления уретрита.

• Спустя непродолжительный срок (от нескольких дней до 2-3 недель, реже до нескольких месяцев) после появления первичного элемента развивается наиболее характерный симптом заболевания- поражение регионарных лимфатических узлов (вторичный период). Лимфатические узлы уплотняются, становятся болезненными, распространяется воспалительный инфильтрат. Лимфатические узлы спаиваются между собой В паховой области формируется плотный, бугристый инфильтрат, превышающий размеры крупного лимона, появляются боли. Кожа в области инфильтрата становится болезненной при пальпации Цвет кожи изменяется от розового до синюшно-красного. На инфильтрированной поверхности образуются очаги нагноения, представляющие собой отдельные изолированные друг от друга многочисленные размягчения. По мере появления периаденита и гнойного расплавления лимфатических узлов, вовлеченная в процесс кожа постепенно истончается ft прорывается с образованием фистульных ходов, из которых выделяется большое количество желтоватого цвета клейкого желати-ноподобного гноя, иногда с примесью крови В паховой области постоянно возникают новые свищи, при этом более ранние могут полностью зарубцеваться. Подобная клиническая картина характерна для гетеросексуальных мужчин, у которых чаще всего наблюдается паховый синдром, характери-

зующийся болезненой паховой лимфаденопатией У 60% больных паховая аденопатия бывает односторонней и на той стороне, где наблюдается увеличение паховых лимфатических узлов, часто пальпируются увеличенные подвздошные и бедренные лимфатические узлы. Чрезмерное увеличение цепочек паховых лимфатических узлов, расположенных выше и ниже паховой связки ("знак желобка") - обычное явление при данном заболевании.

У женщин и гомосексуальных мужчин в результате инфицирования после анального коитуса развивается первичный анальный или ректальный аффект. У женщин ректальное инфицирование штамами Chlamydia trachomatis может произойти в результате распространения инфицированных секретов по промежности или путём распространения инфекции в прямую кишку через тазовые лимфатические сосуды. От места первичного аффекта, расположенного в мочеиспускательном канале, половых органах, заднепроходном канале или прямой кишке, микроорганизмы распространяются через регионарные лимфатические узлы. Инфекция, локализующаяся на половом члене у мужчины, наружных половых органах женщины и заднепроходном канале, може вызвать развитие пахового и бедренного лимфаденита. Инфекция, локализующаяся в прямой кишке, вызывает развитие подчревного и глубокого подвздошного лимфаденита. Инфекция, локализующаяся в верхних отделах влагалища и в шейке матки, приводит к увеличению обтурирующих и подвздошных лимфатических узлов.

При вторичном периоде заболевания могут наблюдаться общие явления:

быстрая утомляемость, головные боли, тошнота, рвота, возможен озноб и умеренная интермиттирующая лихорадка. При лабораторных исследованиях у некоторых больных обнаруживаются лейкоцитоз, увеличение скорости оседания лейкоцитов, аномальные результаты печёночных проб, гипергло-булинемия, смешанная криоглобулинемия, увеличение активности ревма-тоидного фактора и повышение уровней содержания Ig G, Ig A, Ig M

• Без соответствующего лечения болезнь прогрессирует и наступает третичный период, во время которого развиваются тяжелые деструктивные изменения не только в лимфатических узлах, но и в окружающх тканях и органах; увеличиваются печень и селезенка. Основным признаком третичного периода являетсягенитоаноректальный синдром, развивающийся через 1-2 года после начала заболевания. У женщин генитоаноректальный синдром развивается значительно чаще, чем у мужчин. Это связано с анатомическими особенностями женских половых органов, не только затрудняющими раннюю и своевременную диагностику заболевания, но и способствующими более быстрому переходу инфекции с одного органа таза на другой.

К числу ранних осложнений нелеченного генитоанорекгального синдрома относятся:

• параректальный абсцесс,

• свищ заднего прохода,

• прямокишечно-влагалищный свищ

• пузырно-прямокишечный свищ,

• седалищно-прямокишечный свищ,

• язвенное поражение полового члена,

• свищевое поражение полового члена,

• свищ мочеиспускательного канала,

• свищ мошонки.

Поздние Осложнения венерического лимфогранулематоза

• слоновость половых органов - хронические индурация и отек полового члена или наружных половых органов женщины вследствие обструкции лимфатических сосудов,

• эстиомен - хронические изъязвления наружных половых органов женщин,

• лимфорроиды - гладкие, снабженные ножками перианальные разрастания,

• стриктура прямой кишки,

• стриктура мочеиспускательного канала

Наиболее ранними признаками развития генитоанорекгального синдрома могут быть умеренно выраженные тянущие боли в области промежности и скудные сукровично-гнойные выделения из заднепроходного отверстия. При ректоскопическом исследовании видны отек и гиперемия, наличие эрозий, лёгкая кровоточивость и болезненность при малейшем растяжении слизистой оболочки По мере развития рубцово-склеротических изменений в прямой кишке начинаются процессы фиброзного перерождения тканей, приводящие к развитию стриктур, кольцевидно охватывающих прямую кишку В результате этого просвет кишки постепенно суживается и она приобретает форму конуса, обращённого верхушкой внутрь

При пальпации в области прямой кишки удаётся прощупать концентрически суживающийся плотный фиброзный тяж, способный привести к почти полному закрытию просвета кишки, что довольно часто наблюдается при отсутствии лечения в поздние сроки заболевания В результате проктита и парапроктита могут развиваться абсцессы, вскрывающиеся с образованием изъязвлений, свищей в области заднего прохода, промежности, половых органов. На поверхности вышеуказанных областей в результате мацерации, трения и других факторов появляются бородавчатые разрастания, между которыми скапливаются гнойная жидкость, слущивающийся эпителий, фязь. Это в итоге способствует появлению неприятного запаха. Яз-

венный распад и последующие рубцевания приводят к уродующим стриктурам стенок влагалища, особенно в области входа, значительным деформациям и слоновости малых и больших половых губ, клитора. Всё это может привести к нарушению акта дефекации, недержанию мочи.

При генитоаноректальном синдроме возможна генерализация инфекции, приводящая к серьёзным поражениям ЦНС (менингит), сердца (эндо- и миокардит), лёгких (пневмония), кожи (узловатая и многоформная эритема), глаз и других органов.

Таким образом, паховый лимфогранулематоз по патогенезу и клиническим проявлениям значительно отличается от других форм урогенитальных хламидиозов, что во многом определяется биологией и экологией возбудителя. Клиническими симптомами инфекции могут быть глубокий инфильт-ративный язвенный и склерофиброзный процесс с явлениями элефантиаза области наружных половых органов, промежности, заднего прохода и прямой кишки. При рубцевании язв возникают тяжёлые осложнения - стриктуры и атрезии уретры и прямой кишки. Встречаются также папилломы, вегетации, осложняющие картину пахового лимфогранулематоза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Венерический лимфогранулематоз следует дифференцировать с мягким шанкром, туберкулёзом паховых лимфатических узлов, сифилисом, доно-ванозом, глубоким микозом, туляремией.

• Мягкий шанкр начинается, как правило, с развития язвы. Реакция ре-гионарных лимфатических узлов при нем необязательна представляет собой осложнение. Поражение узлов островоспалительное, развивается быстро; длительно незаживающих фистулёзных ходов обычно не возникает. Мягкий шанкр отличается аутоинокуляцией инфекции. В сомнительных случаях имеют значение данные микроскопии.

• Сифилис отличается клиническими особенностями твёрдого шанкра и пораженных лимфатических узлов. Диагноз сифилиса подтверждается обнаружением бледной трепонемы, а со второй половины первичного периода - положительными серологическими реакциями крови.

• При донованозе лимфатические узлы, как правило в процесс не вовлекаются. Однако в поздние периоды заболевания вследствие распространения процесса по периферии и поражения промежности, мошонки возможно развитие ректовагинальных свищей и слоновости половых органов. Возбудитель заболевания - простейшие (тельца Донована) определяются в соско-бах из поражённых тканей.

• При бубонной форме туляремии поражаются чаще подмышечные, шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Для тудяремийного бубона нехарактерно развитие периаденита Распознаванию помогают положи-

тельный результат туляриновой пробы и другие лабораторные исследования (РСК, заражение животных).

• ЛимфоретикУлёз - заболевание, сопровождаемое опухолевидными раз-растаниями лимфатических узлов, отличается волнообразной лихорадкой, зудом кожи, потливостью и постепенно нарастающей кахексией. Поражение селезёнки, печени и костного мозга придаёт этому заболеванию системный характер. В отличие от лимфогранулематоза с преимущественной локализацией процесса в паховой области при четвёртой венерической болезни наблюдается чаще одностороннее увеличение лимфатических узлов с развитием свищей и гнойным отделяемым.

• Болезнь "кошачьих царапин" вызывается вирусом группы Cisticetes. Возбудитель заносится человеку при укусе или царапаньи кошками или птицами. Инкубационный период длится от 3 до 28 дней. На месте травмы (лицо, верхние конечности) возникает пятно или узелок. Общее состояние нарушается (лихорадка, мышечные и головные боли). В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы: они увеличиваются, нередко нагнаиваются, затем развиваются рубцово-склеротические изменения. В сыворотке лиц, перенесших болезнь "кошачьих царапин", обнаруживаются комплемент-связывающие антитела, реагирующие с групповыми антигенами орнитоза и четвёртой венерической болезни. У большинства больных отмечается положительная внутрикожная проба со специфическим орни-тозным антигеном.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для подтверждения ^диагноза венерического лимфогранулематоза, вызванного C.trachomatis, используют три типа исследований:

• прямое микроскопическое исследование соскобов тканей для выявления типичных внутрицитоплазматических включений;

• выделение возбудителя;

• выявление антител в сыворотке крови или в местных секретах.

• При микроскопическом исследовании можно иногда обнаружить крупные хламидии в мазках гноя или материала, взятого при биопсии. Элементарные тельца окрашиваются по Романовскому - Гимзе в сине-фиолетовый цвет, а по Маккиавелло - в ярко-красный цвет. Однако прямое микроскопическое исследование окрашенных по методу Романовского - Гимзы клеток характеризуется неприемлемо низкой чувствительностью, в результате чего может иметь место ложноположительная интерпретация результатов.

• Для выделения Chlamydia trachomatis используют бактериологическое исследование посевов на культурах клеток, заменивших использование

желточного мешка куриных эмбрионов. Чаще всего используют линии клеток Мак-Коя и HeLa-229. Положительные результаты посевов определяют путем визуализации типичных внутрицитоплазматических включения, окрашенных по методу Романовского - Гимзы или йодом, или же с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител.

• При проведении теста с иммунофлюоресцирующими микроскопическими препаратами инфицированные секреты из половых путей наносят в виде мазка на стекло, фиксируют и окрашивают с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител. При исследовании этих мазков с помощью флюоресцентного микроскопа наличие флюоресцирующих элементарных телец подтверждает диагноз. Чувствительность этого теста по сравнению с методом посевов составляет 85 - 90%

• В качестве ещё одной альтернативы бактериологическому исследованию посева для выявления хламидийного антигена разработана методика твёрдофазного иммуноферментного анализа. Согласно сообщениям исследователей, чувствительность этого теста составляет 67-95%, а специфичность в отношении выявления инфицирования половых путей - 92-97%.

• Большинство исследователей считают реакцию связывания комплемента (РСК) наиболее простым серологическим методом выявления антител к антигенам возбудителя венерического лимфогранулематоза. Специфичность при этом может быть ограничена за счет перекрёстной реакции с антигенами возбудителя пситтакоза. Положительной реакция становится только спустя несколько недель (2-4) после заражения.

• Микроиммунофлюоресцентный тест (микро-ИФА) с антигенами C.trachomatis более чувствителен, чем РСК. Тест с микроиммунофлюорес-циирующими антителами выявляет наличие антител к C.trachomatis почти у всех больных паховым лимфогранулематозом с диагнозом, подтверждённым результатами бактериологических исследований посева. Титры микро-иммунофлюоресцирующих антител в сыворотке больных составляют обычно >1:512, что превышает самые высокие значения титров, полученных при хламидийном негонококковом уретрите.

• Тест с фиксацией комплемента (ФК) и внутрикожная реакция Фрея используются при иммунодиагностике венерического лимфогранулематоза. У большинства больных после появления бубонов величина титра ФК > 1:64, что позволяет предположить наличие пахового лимфогранулематоза. Внутрикожная реакция Фрея менее чувствительна, чем тест со связыванием комплемента, в связи с чем её применяют редко.

ЛЕЧЕНИЕ

Показаны антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, а также сульфаниламидные препараты. Рекомендуется прием антибиотиков и суль-

фаниламидов в течение 21-23 дней. Этиотропная терапия оказывает хороший эффект особ4нно на ранних стадиях заболевания:

• тетрациклина г^дрохлорид - по 250 мг каждые 6 часов в течение 3 недель или по 50() мг 4 раза в сутки в течение 3 недель;

• доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 недель;

• эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 3 недель;

• сульфаниламиды (сульфадимезин, норсульфазол) по 1,5 г 3 раза в день в

течение 2 недель, а затем по 1,0 r 3 раза в день в течение 3 недель (курс

лечения 5 недель).

В большинстве случаев после указанных курсов лечения наступает полное излечение. Резистентности C.trachomatis серотипов l], L;, l) к тетраци-клинам к настоящему времени не описано. При наслоении вторичной стафилококковой инфекции можно применять антибиотики пенициллиновой группы, устойчивые к пенициллиназе (оксациллин, метициллин). Терапия пенициллином и стрептомицином неэффективна.

Для лечения последующих стадий наряду с этиотропной терапией назначают патогенетические и симптоматические средства в сочетании с хирургическим лечением.

• При наличии глубоких фиброзных изменений, и в частности, стриктур через 2 недели показано назначение повторного курса лечения и бужирова-ния в течение длительного времени.

• При наличии свищей, уродующих рубцов и других стойких фиброзных перерождений, кроме сульфаниламидных препаратов и антибиотиков показаны инъекции алоэ, стоповидного тела, лидазы.

• По соответствующим показаниям нередко прибегают к оперативным вмешательствам, назначению физиотерапевтических процедур (ультразвук, аппликации парафина).

Через несколько месяцев у большинства больных, получавших адекватное лечение, происходит 4-кратное и более снижение титра ФК-антител или микроиммунофлюоресцирующих антител. После начала лечения антибиотиками выделить возбудителя из поражённых участков не удается. Прогноз пахового лимфогранулематоза при полноценном и своевременно начатом лечении можно считать благоприятным.

Заболевание оставляет стойкий иммунитет. Случаев повторного заражения венерическим лимфогранулематозом не описано.

Профилактика венерического лимфогранулематоза не отличается от профилактики других венерических заболеваний. Существенное значение имеет выявление источников и контактов, а также раннее специфическое лечение и наблюдение за выявленными больными.

Глава 13

ДОНОВАНОЗ

(ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЁМА)

Донованоз (венерическая гранулёма, тропическая язвенная гранулёма, пятая венерическая болезнь, донованоз Брока) - хроническое, медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, которое передаётся преимущественно половым путём, характеризуется развитием обширных грануле-матозных изъязвлений кожи, а также поражением лимфатических узлов ге-нитальной и перианальной области.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель венерической гранулёмы (Calymmatobacterium granulomatis) был открыт в 1905 году в Мадрасе ирландским врачом Ч.Доноваиом, описавшим внутриклеточные включения в экссудате из очагов поражений в полости рта больного, у которого наблюдались также поражения в области половых органов. Поэтому иногда Calymmatobacterium granulomatis называют тельцами Донована.

Возбудитель донованоза Calymmatobacterium granulomatis паразитирует главным образом внутри макрофагов. Это полиморфный грамотрицатель-ный микроорганизм овоидной или бобовидной формы, который может иметь форму кокка или короткой палочки. Палочки обычно окружены капсулой. В микробных клетках имеются одиночные или расположенные биполярно скопления хроматина, что придаёт клетке характерный вид английской булавки. Бактерии легко выявляются при окраске по методу Романовского - Гимзы, при этом тело бактерии окрашивается в голубой, хрома-тиновые включения - в тёмно-голубой или чёрный цвет, а сам микроорганизм окружён розовой субстанцией. При окраске по Райту возбудители венерической гранулёмы обнаруживаются как бациллярные тела, окружённые хорошо очерченными плотными розоватыми капсулами. Другими красителями микробы окрашиваются плохо. Они неустойчивы к действию кислот, неподвижны, грамотрицательны. При электронно-микроскопическом

исследовании бактерий, выделенных из поражённых тканей, выявлена фи-бриллярная капсула. Размножаются клетки путём деления пополам.

Calymmatobacterium granulomatis растут на свежей среде с яичным желтком, после адаптации - и на других питательных средах. Тельца Донована можно выращивать в инфицированном желточном мешке развивающихся куриных эмбрионов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Венерической гранулёмой болеют только люди. Заражение происходит главным образом половым путём, значительно реже - бытовым. Доказательства распространения заболевания половым путём основаны на следующих факторах: возрастная специфичность (20-40 лет); частое сочетание с сифилисом; склонность к поражению половых органов у гетеросексуали-стов и к инфекции в анорекгальной области у пассивных гомосексуалистов. Благоприятствующими факторами распространения инфекции являются влажный климат и высокая температура окружающей среды. В возникновении и распространении болезни играют роль несоблюдение правил личной гигиены и беспорядочные половые связи. Полагают, что индивидуальная восприимчивость к венерической гранулёме играет значительную роль. Calymmatobacterium granulomatis характеризуется различной патоген-ностью и морфологической вариабельностью как в тканях поражённых органов, так и при культивировании, чем и объясняется низкая контагиоз-ность донованоза по сравнению с другими венерическими болезнями.

Донованоз - эндемическая тропическая болезнь, особенно широко распространённая в Новой Гвинее, среди индусов в Индии, в странах Карибского бассейна, в Центральной и Южной Африке, в южных провинциях Китая. В США венерическая гранулёма встречается редко, большинство случаев заболевания наблюдается в юго-восточных штатах и преимущественно у гомосексуалистов. В Бразилии венерическая гранулёма занимает 5-е место среди болезней, передающихся половым путём. В Европе данное заболевание встречается редко.

В настоящее время имеется много нерешённых проблем в эпидемиологии донованоза. Сравнительно низкая распространённость заболевания по сравнению с сифилисом и гонореей (1,5% от общей заболеваемости венерическими болезнями), относительно длительный инкубационный период объясняют недостаточное внимание к своевременному и тщательному эпидемиологическому обследованию больных.

16-

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период донованоза длится от нескол >ких дней до 3 месяцев и более. Тельца Донована проникают через дефе1<ты кожи и слизистых оболочек, вызывая воспалительную реакцию в дер^е или реже в подкожной основе. Раннее проявление болезни - островоспалительная дер-мальная папула с плоской поверхностью, величиной с горошину. В некоторых случаях начальное поражение представлено везикуло-папулой с несколько уплощённой поверхностью, безболезненной, небольших размеров. Они изъязвляются, образуя единичные язвы с бархатистой поверхностью, безболезненные, края приподнятые. Дно язвы ярко-красного цвета, имеет несколько зернистую поверхность. Как правило, поражаются половые органы (головка полового члена, крайняя плоть, клитор, малые половые губы), промежность, область заднего прохода, паховая область, кожа лица, туловища, кисти, голени, слизистая оболочка носа, полости рта, гортани, глотки. Типичная донованозная язва представляет собой увеличивающуюся массу грануляций, напоминает опухоль, имеет зубчатые или волнистые края и резко отграничена от окружающей кожи. Она обычно мягкая на ощупь, но окружающая кожа может быть отёчна и утолщена, сочного ярко-красного цвета, дно чистое, с серозным отделяемым. При вторичной инфекции язва имеет "грязный" вид, покрыта струпьями и некротическими массами. Донованозные язвы медленно растут по периферии. Выделения из язв скудные, серозно-гнойные, иногда с примесью крови, имеют характерный зловонный запах. Процесс протекает сравнительно безболезненно, аденопатия незначительна, общее состояние больного не нарушается. В результате аутоинокуляции или переноса заразного материала руками на участки кожи, могут появиться несколько дополнительных язв. Второе место по частоте занимает донованоз полости рта. Он отличается болезненностью, в процесс вовлекаются зубы. При экстрагенитальном донованозе поражаются губы, десна, щёки, нёбо, глотка, гортань, нос, шея, грудь. Системный донованоз, поражающий кости, суставы, печень и селезёнку, возникает редко.

В зависимости от особенностей клинического течения и преобладания того или иного симптома заболевания различают несколько клинических вариантов донованоза:

• язвенный

• веррукозный

• цветущий

• некротический

• склерозирующий

• слизистый

• смешанный

• Язвенная форма донованоза встречается наиболее часто. Язвы в области половых органов могут быть одиночными или множественными и отличаются склонное! ью к развитию вегетации, серпигинирующему росту, распространению в паховую область.

Язвенные формы заболевания подразделяются на следующие розновид-ности: \

• язвенно^вегетирующая,

• серпигинозно-язвенная, » язвенно^проникающая,

• рубцово-келоидная.

Характерной чертой двух первых разновидностей является тенденция к развитию вегетации или серпигинирующему росту и распространению в области паховых складок. Язвенно-проникающая форма чаще встречается у женщин, имеющих обширные поражения, в результате которых может возникать эстиомен, как при поздней стадии венерической лимфопатии. При рубцово-келоидной разновидности отмечена тенденция к образованию обширных келоидных рубцов.

• Веррукозная форма характеризуется появлением на дне безболезненных язв достаточно выраженных, бледно-розового цвета, легко кровоточащих бородавчатых разрастании. Выделяющийся в скудном количестве экссудат засыхает с образованием серозно-кровянистых, плотно пристающих к грануляциям корок. Язва малоболезненная, течение её торпидное. Разновидностями веррукозной формы являются 2 типа:

® гипертрофический

• элефантиазный

При гипертрофическом типе дно язвы приподнято над окружающей кожей и состоит из крупной, грубой, бледно-розового цвета грануляционной ткани. Язва безболезненна, отделяемое из неё скудное, она увеличивается медленно. Элефантиазный тип характеризуется тенденцией к развитию слоновости наружных половых органов.

• Цветущая форма донованоза характеризуется сочными, ярко-красного цвета грануляциями, которые имеют бархатистую, влажную поверхность. Дно язвы резко болезненное. Кожа вокруг язвы отёчна и инфильтрирована. Выделения из язвы серозно-гнойные, имеют специфический неприятный запах. Больные жалуются на боль и нетерпимый зуд в области поражений.

• Некротическая форма является наиболее тяжёлой и развивается обычно при хроническом течении донованоза. Она возникает чаще всего в результате осложнения донованозных язв вторичной инфекцией. На фоне хронического течения внезапно возникает острый воспалительный процесс, при котором розовая грануляционная ткань быстро заменяется серо-коричневой некротической с обилием густого отделяемого шоколадного

5 с- Q43

цвета. Клиническая картина некротической формы характеризуется появлением увеличивающейся глубокой язвы с гнойным распадом тканей. Поражения быстро распространяются по периферии вглубь, разрушая ткани вплоть до фасций, мышц и костей. У женщин наружный половые органы, промежность и область заднего прохода могут быть полностью разрушены. У мужчин возможен некроз полового члена вплоть до его полного разрушения. Процесс сопровождается лимфангитом и лимфаденитом. Появляются симптомы общего недомогания: слабость, головная боль, озноб, лихорадка. Может развиться острая вторичная анемия. В результате дальнейшей генерализации процесса возможно метастазирование инфекции в среднее ухо, печень, селезёнку, кости. При несвоевременно начатом лечении, возможно развитие сепсиса со смертельным исходом.

• Склерозирующая форма донованоза обусловливает сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, ануса и входа во влагалище. Резко нарушается анатомическое строение женских половых органов, приводящее к их деформации.

• Смешанная форма донованоза характеризуется наличием симптомов одновременно нескольких разновидностей заболевания. В зависимости от превалирования тех или иных симптомов, прогноз при данной форме может быть различным.

Следствием донованоза могут быть следующиеосложнения:

Поиск по сайту: