Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Альтернативные препараты и схемы лечения



Нитозол (аминитразол, трихолавал) в таблетках по 0,1 г 3 раза в день, курс 15 дней. Одновременно местно 2 раза в день через 12 часов вводят ва-гинальный суппозиторий с нитазолом (0,12 г), предварительно очистив влагалище 1%-ным раствором натрия гидрокарбоната или 3%-ным раствором перекиси водорода Вместо суппозитория можно использовать 2,5% суспензию нитазола в виде аэрозольной пены 2 раза в день, вводить во влагалище и уретру в течение 15 дней. Курс лечения состоит из 2-3 циклов, назначаемых сразу после очередной менструации.

Макмирор - действующее начало препарата нифуратель. По 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 7 дней (принимать препарат должны оба партнера) По 1 свече или 2-3 г мази ввести во влагалище перед сном в течение 10 дней Макмирор показан для лечения всех форм вагинитов, вызванных патогенными микроорганизмами' бактериями, трихомонадами, грибками, инфекциями мочевыделительного тракта

Клион-D применяют в виде влагалищных таблеток 1 раз в день вечером в течение 10 дней. Препарат содержит 0,5 г метронидазола и 0,15 г нитрата миконазола, поэтому особенно эффективен при смешанной кандидозно-трихомонадной инфекции.

Эфлоран - это синтетический нитроимидазол, который действует на грамотрицательные и грамположительные анаэробы, а также обладает сильным противотрихомонадным и лямблицидным действием Курсовая доза 2,0 г (2 таблетки утром и 3 таблетки вечером после еды) Больные могут принимать также 5 таблеток (каждая по 400 мг) однократно.

1!*


 

Атрикан 250 - активным элементом препарата является тетоюпрозол. Принимается по 1 капсуле утром и вечером в течение 4-х дней. Препарат не противопоказан беременным.

Наксоджин (ниморазол) - однократный прием четырёх таблеток внутрь.

Тиберал (орнидазол)- антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями. Препарат содержит действующее вещество орнидазол. Для лечения трихомониаза используются следующие схемы:

• Лечение однократной дозой:

1-й вариант - 3 таблетки (по 500 мг каждая) вечером;

2-й вариант - 2 таблетки по 500 мг каждая + 1 таблетка по 500 мг ваги-нально перед сном.

• Пятидневный курс лечения:

1-й вариант - 2 таблетки (по 1 таблетке утром и вечером);

2-й вариант - 2 таблетки (по 1 таблетке утром и вечером) + 1 таблетка вагинально перед сном.

Для избежания повторного инфицирования, половой партнер во всех случаях должен принимать такие же дозы (вариант 1). Детям назначают 25 мг/кг массы тела в виде однократной дозы. Таблетки всегда следует принимать после еды.

Для лечения трихомонадного вагинита у беременных применяется кло-тримазол в вагинальных таблетках по 200 мг на ночь в течение 2 недель. При недолеченной инфекции во 2-3 триместрах беременности назначают метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (эта схема позволяет избежать токсического уровня препарата в сыворотке).

ИММУНОТЕРАПИЯ

Иммунокорригирующая терапия включает специфическую (солкотрихо-вак R) и неспецифическую.

Солкотриховак R - вакцина из специальных штаммов лактобацилл. Основным показанием к применению является влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с химиотерапией, так как развитие антител длится 2-3 недели. Вакцину можно также применять как монотерапию при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Основная вакцинация - 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели - обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация - однократно 0,5 мл.

Неспецифическая иммунотерапия проводится по обычным методикам использования пирогенала, аутогемотерапии, лактотерапии; также

применяется пчелиный мед (местные аппликации, влагалищный электрофорез, № 10-15), калия оротат по 0,5 г 2-3 раза в сутки в течение 20-30 дней

БИОСТИМУЛЯТОРЫ

: • Экстракт алоэ (подкожно по 1,0 мл в сутки, на курс 20-30 инъекций).

ФИБС (подкожно по 1,0 мл в сутки, на курс 10-30 инъекций).

Стекловидное тело (подкожно по 2,0 мл в сутки в течение 15-30 дней).

Пелоидодистиллят (подкожно ежедневно по 1,0 мл в течение 10-30 дней.

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

Местное лечение трихомониаза назначается при наличии противопоказаний к применению метронидазола (нарушения кроветворения, активные заболевания центральной нервной системы), а также у больных с торпидным рецидивирующим течением заболевания.

Местная терапия трихомонадных уретритов у мужчин сводится к введению различных средств: раствора серебра нитрата (1:1000-1:6000), ртути оксицианида (1:1000-1:6000), этакридина лактата (1:2000) с последующими инсталляциями в мочеиспускательный канал взвеси осарсола с борной кислотой и глюкозой. Лечение проводится ежедневно в течение 8-10 дней.

Женщинам с вульвитом и вагинитом показаны спринцевания, сидячие ванночки с настоем цветков ромашки, травы шалфея, тампоны с соком репчатого лука. Эффективна комбинация препаратов: урогиронин-гексаме-тилентетрамин (0,05 г), левомицетин (0,2 г), борная кислота (0,1 г). Данный состав вводят 1 раз в день во влагалище или мочеиспускательный канал в течение 10-15 дней.

При непереносимости антитрихомонадных препаратов рекомендуется мефенаминовая кислота: местные аппликации 1%-ного водного раствора 1-2 раза в день или 2%-ная паста.

Для заживления эрозий у больных трихомониазом применяют неспецифическое средство цидипол-КВ.

Предложен комплексный метод лечения больных трихомониазом женщин [Р.А-Абдумаликов, 1995], включающий приём внутрь метронидазола в курсовой дозе 5,0 г в течение 5 дней в комбинации с внутримышечным введением 20 мг лазикса ежедневно (5 дней), а также местное применение протеолитического фермента и антисептика - каталитина (50 ПЕ по 5,0 мл раствора на процедуру) или интравагинально вводили тампон, смоченный в 100 мл раствора лигентина (гентамицина сульфат+лидокаин+этоний).

КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ

При установлении критерия излеченности трихомониаза необходимо различать этиологическое и клиническое выздоровление Под этиологическим выздоровлением подразумевается стойкое исчезновение влагалищных трихомонад после проведенной терапии. Излеченность мочеполового тря-хомониаза устанавливается с помощью бактериоскопического и культу-рального метода исследования.

После окончания лечения на 7-10 день у мужчин производят пальпатор-ное обледование предстательной железы и семенных пузырьков и микроскопическое исследование их секрета (при отсутствии противопоказаний). Спустя 12-14 дней после окончания терапии назначают провокацию (али-ментарный и механический способы). Если после провокации в отделяемом или соскобе со слизистой уретры и в первой порции свежевыпущенной порции мочи трихомонады не обнаружены, а также отсутствуют симптомы уретрита, больному через месяц проводят повторное обследование, уретроскопию и при необходимости провокацию.

Первые контрольные исследования у женщин проводят через 7-8 дней после окончания лечения. В дальнейшем исследования производятся в течение 3-х менструальных циклов. Лабораторное обследование у женщин проводятся перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Материал для исследования следует брать из всех возможных очагов поражения.

Больные считаются этиологически излеченными, если после окончания лечения при неоднократных повторных обследованиях не удается обнаружить трихомонады в течение 1-2 месяцев у мужчин и 2-3 месяцев у женщин. У ряда мужчин, несмотря на стойкое этиологическое выздоровление после применения протавотрихомонадных средств, клинического излечения не наступает. У больных продолжают оставаться воспалительные явления- скудные выделения из гениталий, патологические продукты в моче Наиболее часто посттрихомонадные воспалительные процессы наблюдаются у мужчин с осложненными и хроническими формами трихомониаза.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия при трихомониазе направлены на своевременное и полное выявление зараженных трихомонадами лиц:

• выявление и лечение больных трихомониазом;

• выявление, обследование и лечение лиц, послуживших источником заражения и половых контактов,

• обследование на трихомониаз всех лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовых органов;

• периодическое обследование на трихомониаз женщин, работающих в детских коллективах, больницах, родильных домах;

• санитарно-гигиенические мероприятия (обеззараживание медицинского инструментария, обработка резиновых перчаток; влагалищное исследование только в перчатках, предпочтительно одноразового использования из синтетических материалов);

• санитарно-просветительная и воспитательная работа среди населения.


Глава 7

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз (гарднереллёз, анаэробный вагиноз, неспецифический бактериальный вагинит, гарднереллёзный вагинит) занимает определённое место среди болезней, которые возникают в результате половых контактов и, по данным специалистов, им страдают 20% женщин детородного возраста

Бактериальный вагиноз - это заболевание, возникающее в результате резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры и вызванное замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобактерии, анаэробными микроорганизмами, Gardnerella vaginalis и Mycoplasma honunis.

Существуют три наиболее распространённых инфекционных заболевания влагалища: кандидоз, трихомониаз и бактериальный вагиноз. Раньше диагноз неспецифического вагинита использовался практическими врачами при исключении кандидоза, трихомониаза и слизисто-гнойного церви-цита. Затем, до того как была оценена роль анаэробных бактерий, этот синдром часто называли гарднереллёзом. Термин "бактериальный вагиноз", по мнению S.L.ffillier [1992], наиболее точно описывает данное заболевание, характеризующееся усиленным ростом анаэробных и факультативных бактерий, и, поскольку оно не вызывает воспалительного процесса в слизистой влагалища, термин "вагиноз" предпочтительнее термина "вагинит".

ЭТИОЛОГИЯ

Бактериальный вагиноз характеризуется изменениями экосистемы влагалища, выражающимися в замещении доминирующих в микрофлоре влагалища микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus) и Mycoplasma hominis. Ранее полагали, что болезнь вызывается гарднереллой на основании идентифика-

ции микроорганизма у женщин с бактериальным вагинозом [Н Gardner & C.Dukes, 1955]. Однако в дальнейшем, было установлено, что более 50% женщин без признаков заболевания оказываются колонизированными гарднереллой. Помимо гарднерелл в вагинальном секрете женщин с бактериальным вагинозом были обнаружены в большом количестве анаэробные бактерии: бактероиды, пептококки, пептострептококки [Т.А. Pheifer et al., 1978]. С бактериальным вагинозом также связаны Mobiluncus spp. и Mycoplasma hominis, однако точная роль этих бактерий в этиологии заболевания неизвестна. В процессе метаболизма гарднерелла образует аминокислоты, из которых под влиянием анаэробов образуются летучие амины (пу-тресцин, кадаверин, триэтиламин) Эти амины являются причиной неприятного запаха, напоминающего запах гнилой рыбы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Бактериальный вагиноз - наиболее распространённое инфекционное заболевание нижнего отдела половых органов среди женщин детородного возраста. По данным различных исследователей, его обнаруживают у 21-33% обследуемых женщин [D.A.Eschenbach et al.,1988; H.Moi,1990;

S.L.ffillier et al.,1992]. Им чаще страдают сексуально активные женщины. Частота его возникновения ниже у женщин, использующих барьерные контрацептивы, чем у женщин, предпочитающих внутриматочные спирали или вообще не пользующихся контрацептивами. У больных с гонорейным или хламидиозным цервицитом бактериальный вагиноз обнаруживают чаще, чем у женщин без цервицита. Вопрос о значении полового пути передачи бактериального вагиноза на сегодняшний день окончательно не решён. Отмечено внутриутробное инфицирование плода.

ПАТОГЕНЕЗ

Неспецифический бактериальный вагиноз характеризуется значительными изменениями влагалищной флоры и влагалищной среды. Последствием уменьшения или отсутствия физиологических лактобацилл, является недостаточное количество молочной кислоты и повышение рН влагалищной среды. Создавшаяся таким образом нейтральная среда благоприятствует развитию различных патогенных микробов, некоторых анаэробов, а также трихомонад. Считается что грамотрицательные кокки лактобацилл, появляющиеся при влагалищных инфекциях, влияют на развитие патогенных микробов, в частности Gardnerella vaginalis. Грамотрицательные кокки почти всегда встречаются во влагалищном выделении с 5-ой степенью чистоты (трихомониаз), а также с 3-ей степенью чистоты (гнойный бактериальный кольпит) [табл.7.1.].

Таблица 7.1. СТЕПЕНИ ЧИСТОТЫ ВЛАГАЛИЩА [Jirovec О. et al.]

1. Здоровая нормальная флора Дедерлейна с палочкообразными лактобациллами.

2. Негнойный бактериальный кольпчт.

3. Гнойный бактериальный кольпит.

4. Гонококковая инфекция.

5. Трихомонадная инфекция.

6. Молочница (инфекция Candida albicans).

Однако данное подразделение не лишено недостатков и является по своей сути классификацией вагинитов различной этиологии. В настоящее время разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища [Е.Ф.Кира, 1995]. В ней отражены четыре варианта биоценоза влагалища, микроскопические признаки каждого из них и соответствующие нозологические формы (табл. 7.2.).

Влагалище - это динамическая экосистема, стерильная при рождении, которая начинает колонизироваться в течение нескольких дней преимущественно грамположительнои флорой, состоящей из анаэробных бактерий, стафилококков, стрептококков, дифтероидов. До начала менструации рН влагалища близок к нейтральному - 7,0. В этот момент под влиянием эстро-генов вагинальныи эпителий увеличивается до 25 слоев клеток, возрастает уровень гликогена в эпителии и влагалищная флора начинает меняться с преобладанием лактобацилл, а рН снижается менее 4,5. Эта величина сохраняется до наступления менопаузы, когда снижается продукция эстроге-нов, вагинальныи эпителий утоньшается и вновь восстанавливается смешанная флора анаэробных бактерий, стафилококков, стрептококков, дифтероидов, а рН влагалища повышается до 6,0. Лактобациллы влагалища, образующие молочную кислоту, выполняют защитную роль в отношении патогенных бактерий. При половом созревании во влагалище появляется гликоген, который является идеальным субстратом для роста лактобацилл. Лактобациллы превращают гликоген в молочную кислоту, понижают рН влагалища до несовместимого для других микроорганизмов уровня существования. При бактериальном вагинозе появляются влагалищные выделения, которые состоят из смешанной флоры (пептококки, пептострептокок-ки, бактероиды, гарднереллы, мобилункус, микрплазма гоминис и небольшое количество вагинального эпителия).

Таблица 7 2

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА |Е.Ф.Кира, 1995]

 

Состояние биоценоза

Характеристика признаков

Нозологические формы

 

 

Нормоценоз

Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные "эпителиальные" клетки.

Типичное состояние нормального биотипа влагалища

 

 

Промежуточное

Умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, гра-мотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки

Наблюдается часто у здоровых женщин

 

 

Дисбиоз

Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотри-цательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие "ключевых клеток" Количество лейкоцитов вариа-бельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимик-робная картина мазка

Бактериальный ва-гиноз

 

 

Вагинит

Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз При обнаружении: гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор.

Неспецифический вагинит Гонорея Трихомониаз Микотический вагинит

 

 

Микрофлора влагалища находится под постоянным воздействием организма, а также подвержена некоторым факторам внешней среды. Развитию бактериального вагиноза могут способствовать различные эндогенные и экзогенные факторы. эндогенные

=>изменение гормонального статуса;

=>снижение иммунологической реактивности;

^нарушение микробиоценоза кишечника;

экзогенные

^предшествующая антибактериальная терапия;

^перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта;

^применение гормональных средств, иммунодепрессантов

КЛИНИКА

Клинические проявления заболевания не имеют характерных признаков, однако все же можно выделить наиболее частые симптомы и признаки.

• Обильные однородные кремообразные влагалищные выделения серовато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища.

• Выделения часто имеют неприятный (рыбный) запах, который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями.

• Признаки воспаления влагалища наблюдаются у половины пациенток

• 50% женщин жалуются на вульвовагинальное раздражение в виде зуда и жжения, а также на неприятные ощущения при половом акте

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В последнее время накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что бактериальный вагиноз является фактором риска возникновения инфекционных осложнений:

• Рецидивирующие воспалительные заболевания органов репродуктивной системы и мочеполовых путей

• Патологические маточные кровотечения.

• Рост осложнений после операций на органах малого таза и кесарева сечения

• Преждевременный разрыв плодных оболочек при родах.

• Хорионамнионит.

• Послеродовый эндометрит.

• Снижение веса и появление пневмонии у новорожденного Механизм возникновения этих осложнений не ясен. Полагают, что высокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище может приводить к проникновению этих бактерий в верхние отделы половых органов У женщин с бактериальным вагинозом в 2 раза чаще наблюдается инфици-рование оболочек плаценты, причем возбудители, ассоциирующиеся с бактериальным вагинозом (Bacteroides, Gardnerella, Mycoplasma и Mobi-luncus), могут быть выделены из плаценты Показано, что эффективное лечение бактериального вагиноза снижает риск рождения ребенка с низким

весом. У женщин, перенесших операцию гистерэктомии, инфицированное воспаление культи шейки матки возникает в 3 раза чаще, если был бактериальный вагиноз. Существует риск возникновения заболеваний органов малого таза у женщин с бактериальным вагинозом.

ДИАГНОСТИКА

Критерии для диагностики бактериального вагиноза были предложены R.Amsel et al. [1983] и в дальнейшем они получили международное признание.

Диагностические критерии бактериального вагиноза.

1. обнаружение ключевых клеток;

2. гомогенные кремообразные влагалищные выделения;

3. влагалищный рН .> 4,5;

4. аминовый тест.

Ключевые клетки ("clue cells") являются патогномоничным признаком бактериального вагиноза. В нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднерел-лы, придавая им характерный "приперченный" вид. Окрашивание метиле-новым синим усиливает контраст.

• Влагалищные выделения - наличие гомогенных, жидких, имеющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.

• У женщин, больных бактериальным вагинозом, продуцирующая амины флора поднимает рН до ^4,5. Величина рН может быть легко определена с помощью погружения пинцетом рН бумаги в секрет заднего или бокового влагалищного свода.

• Аминовый тест При добавлении одной или двух капель выделений к 5-10%-ной гидроокиси калия на предметном стекле, возникает запах рыбы (аминовый запах).

Как минимумналичие трёх из вышеперечисленных критериев может служить основанием для установления диагноза бактериальный вагиноз.

Многие клиницисты при постановке диагноза полагаются только на наличие ключевых клеток, но этот признак не столь специфичен, как оценка всех четырёх критериев.

Самым доступным, недорогим и точным лабораторным тестом является окраска влагалищного секрета по Грому. Существуют определённые критерии оценки влагалищных мазков, окрашенных по Граму Метод счи-

критерии оценки влагалищных мазков, окрашенных по Граму Метод считается чувствительным, специфичным и воспроизводимым. Метод окраски по Граму более чувствителен, чем тест на запах (амино-тест) и более специфичен, чем метод выявления "ключевых клеток" Для интерпретации мазка (окрашенного по Граму) как бактериальный вагиноз, необходимо выполнить два условия: определить наличие "ключевых клеток" и преобладание немолочнокислых бактерии Мазок рассматривается при 400-кратном увеличении если количество морфотипов немолочнокислых бактерий превышает количество молочнокислых в большинстве наблюдаемых полей и если "ключевые клетки" наблюдаются не менее чем в 2 из 20 полей, ставится диагноз бактериального вагиноза Вагинальные эпителиальные клетки, покрытые лактобациллами, "ключевыми клетками" не считаются. Чтобы клетка была отнесена к "ключевым", ее границы должны быть полностью покрыты бактериями.

Предложено оценивать количество морфотипов микроорганизмов, выделяя 4 категории [C-A-Spiegel et al, 1983]:

• 1+ (1 в поле зрения);

• 2+ (1-5 в поле зрения);

• 3+ (6-30 в поле зрения);

• 4+ (>30 в поле зрения).

При бактериальном вагинозе количество морфотипов лактобацилл в мазке (крупные грамположительные бациллы) снижено (1+ или 2+), а количество других морфотипов (Gardnerella spp и анаэробы) увеличено (3+ или 4+).

Выделение чистой культуры Gardnerella vagmalis не рекомендуется, так как 58% женщин без бактериального вагиноза имеют высокий уровень этих микробов во влагалищном секрете

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты выбора

• Метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней Альтернативные методы

Метронидазол внутрь 2 г однократный пероральныи прием

Метронидозол-гель (0,75%) вводится интравагинально с помощью стандартного аппликатора по 5,0 г 1 раз в сутки в течение 7 дней (противопоказан в 1-м триместре беременности) или по 5,0 г 2 раза в сутки в течение 5 дней

Долацин Ц, капсулы (клиндамицина гидрохлорид) принимается внутрь два раза в сутки по 300 мг в течение 7 дней [рекомендован для лече

ния бактериального вагиноза Американским Центром по контролю за заболеваниями]

• • Далацин вагиналъный крем (2% клиндамицина фосфат) - применяется местно (интравагинально) по 5,0 г один раз в сутки перед сном в течение 7 дней с помощью одноразовых аппликаторов (в том числе и при беременности).

Котримоксазол крем применяется местно 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Для лечения беременных женщин со второго триместра беременности препаратами выбора являютсяметронидазол и клиндамицин для приема внутрь (клиндамицин - 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазол - 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней). В первом триместре беременности пероральное применение указанных препаратов противопоказано. Для местного лечения беременным женщинам, кроме 2% ваги-нального крема далацин, рекомендуется метронидазол-тель.

Иммунотерапия

Солко Триховак R - вакцина из специальных штаммов лактобацилл применяется в качестве иммунотерапии и иммунопрофилактики бактериального вагиноза. Антитела, образующиеся в результате лечения Солко Триховаком, действуют против ряда патогенных бактерий, в том числе и против возбудителя бактериального вагиноза. Солко Триховак уничтожает патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекцию; нормализует влагалищную флору и снижает влагалищный рН до нормальных физиологических величин; обеспечивает долгосрочную защиту против повторных инфекций и рецидивов заболевания. Вакцинация проводится следующим образом 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели. Она обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация однократно по 0,5 мл.

При лечении бактериального вагиноза следует проводить терапевтические мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию и рецидивированию бактериального вагиноза. При наличии показаний целесообразно использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению субъективных ощущений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей Первое юшнико-ла-бораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное - через 4-6 недель.

Во время лечения и контрольного наблюдения рекомендуется использование барьерных методов контрацепции. Половым партнёрам женщин с бактериальным вагинозом целесообразно обследование и, при необходимости, лечение. Однако результаты лечения мужчин остаются дискуссионными, так как не подтверждается снижение частоты рецидивов в результате терапии половых партнёров [J.L.Thomasson, 1988]. Тем не менее, некоторые клиницисты предпочитают провести такое лечение в случаях упорных или рецидивирующих заболеваний у женщин.

Сущность бактериального вагиноза до конца остается неясной, ибо непонятно, являются ли признаки, составляющие клиническую картину заболевания, его причиной или следствием [А.А. Кубанова и соавт., 1996]. По мнению авторов, заболевание лишь условно может быть отнесено к 3111111, так как представляет собой одно из частых проявлений нарушения общего гомеостаза.

Глава 8

ГЕНИТАЛЬНЫИ ГЕРПЕС

Герпес является одной из самых распространённых вирусных инфекций человека и представляет собой серьёзную медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обусловливает патологию беременности и родов, нередко приводят к "спонтанным" абортам и гибели плода или вызывая генерализованную инфекцию у новорожденных. Отмечается связь генитального герпеса с раком шейки матки и раком предстательной железы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса:

ВПГ-1 и ВПГ-2; наиболее часто ВПГ-2. В начале 60-х годов было установлено, что серологические свойства вирусов различны. Геном вируса простого герпеса представлен двуспиральной линейной ДНК, длины которой достаточно для того, чтобы закодировать на 60-70 генных "продуктов" сверх обычной нормы. Структура генома герпесвирусов отлична от таковой других ДНК-содержащих вирусов: два нуклеотида, расположенные в специфической последовательности, с обеих сторон окружены теми же ну-клеотидами, но расположенными в инвертированной последовательности. Эти два компонента могут меняться местами по отношению друг к другу, так что ДНК, изолированная от вируса, состоит из четырёх изомеров, различающихся ориентацией двух компонентов. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 приблизительно на 50% гомологичны. Гомологичные участки распределены по всей карте гена. Большинство полипептидов, специфичных для одного типа вирусов, антигенно связаны с полипептидами другого типа. Вирусный геном упакован в капсид правильной икосаэдрической формы, состоящий из 162 капсомеров. С наружной поверхности вирус покрыт липидсодержа-

щей оболочкой, представляющей собой модифицированною клеточную мембрану, сформировавшуюся при проникновении ДНК-содержащего кап-сида сквозь внутреннюю ядерную мембрану клетки-хозяина Между капси-дом и двухслойной липиднои оболочкой находится ещё одна оболочка, состоящая из ряда вирусных белков

Репликация вируса состоит из ядерной и цитоплазматической фаз. Начальные этапы репликации включают присоединение, слияние оболочки вируса с мембраной клетки с последующим высвобождением нуклеокапси-да в цитоплазму клетки, распад нуклеокапсида и выход вирусной ДНК. После репликации вирусного генома и синтеза структурных белков в ядре клетки происходит сборка нуклеокапсидов. По мере проникновения нук-леокапсидов из ядра через внутреннюю ядерную мембрану в перинуклеар-ное пространство они покрываются оболочкой. В некоторых клетках при репликации вируса в ядре формируются тельца-включения двух типов: ба-зофильные тельца типа А, Фельген-положительные, содержат вирусную ДНК и эозинофильное тельце-включение, свободное от вирусной нуклеиновой кислоты или белка, представляющее собой "шрам" вирусной инфекции. Затем вирионы транспортируются по эндоплазматической сети и пластинчатому комплексу к клеточной поверхности.

ВПГ, как и некоторые другие герпесвирусы человека, способен к латентному существованию с последующей реактивацией, которая может служить причиной повторяющихся рецидивов болезни или бессимптомного выделения вируса. ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожу и затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов После внедрения в аксон нерва, он переносится центростремительно в нервные клетки дорзальных корешков ганглиев, где сохраняется в латентном состоянии. Механизм латентного состояния вируса и его последующей реактивации еще не вполне ясен Предполагают, что репликация вируса блокируется генетическими механизмами, а реактивация, вероятно, достигается устранением этого блокирования.

Герпес оказывает разрушительное действие на иммунную систему больного и является причиной вторичного иммунодефицита. Рецидивирующий генитальный герпес, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко вызывает нервно-психические расстройства. Вирусемия во время беременности может явиться причиной гибели плода, вызывая до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей. ВПГ занимает второе место после вируса краснухи по тератоген-ности. Тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам объясняет полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции. Поражение кожи и слизистых оболочек - самое распространенное клиническое прояв

ление болезни, а поражение ВПГ гениталий относится к наиболее частым заболеваниям, передаваемым половым путём.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота генитального герпеса значительно увеличилась в последние годы По данным американских исследователей, 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом и каждый год регистрируется ещё примерно 500 000 новых случаев инфицирования. Таким образом, у каждого пятого жителя США (20%) обнаружены серологические признаки предшествующей инфекции, вызванной вирусом Но только у 5% населения имеются клинические проявления, характерные для генитально-1 о герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессим-птомно. Сходное увеличение заболеваемости зарегистрировано в Швеции, что соотносится с данными по заболеваемости в дру1 их развитых странах, включая Германию, Францию, Италию, Канаду, Австралию и Новую Зеландию. Генитальный герпес встречается часто в развивающихся странах и, по-видимому, не всегда регистрируется, так как многие считают эту инфекцию тривиальной. Заболеваемость генитальным герпесом особенно важна для некоторых стран Африки и Азии, где заболевания половых органов, сопровождающиеся изъязвлениями, вероятно, являются одним из главных фактров распространения ВИЧ-инфекции [J.N Simonsen et al.„ 1988; T C.Quinn et al., 1988; D.W.Cameron et al„ 1989].

Процент инфекций, вызванных двумя типами вируса, варьирует от 1 до 86, возможно, отражая разницу в популярности орального секса в различных группах населения. Имеются сведения о том, что с ростом осведомлённости о якобы безопасном оральном сексе в определённых популяциях люди применяют его без презервативов и, как следствие этого, возрастает процент генитальных инфекций, вызываемых ВПГ-2 [A Scoular et al, 1990, J.D.C Ross et al., 1993]

Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителем ВПГ Контакт может быть генито-генитальным, орально-генитальным, генитально-анальным или орально-генитальным. Заражение может происходить в том случае, когда у партнера, являющегося источником инфекции, рецидив болезни или, что особенно важно, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов Нередко генитальный герпес передаётся от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового акта или даже не знающих о юм, что они инфицированы [G J Mertz et al., 1992; Y Biyson et al, 1993]. He исключена возможность инфицирования гениталий при орально-гениталь-ном контакте при наличии у партнёра герпеса лица, а также бытовым путём через средства личной гигиены

12*


 

Риск неонатального инфицирования новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери и составляет от 0,01% до 75%. Внутриутробная инфекция, вызванная ВПГ-2, встречается крайне редко - примерно в 5% случаев. В подавляющем большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит во время родов при прохождении родового канала. Причём, передача инфекции возможна как при наличии очагов поражения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медицинского персонала, хотя это встречается достаточно редко (5-10%).

КЛИНИКА

При определении вида генитального герпеса необходимо учитывать следующие факторы:

тип вируса;

• инфицирование раньше ВПГ-1 и/или ВПГ-2;

• течение инфекции. В связи с этим выделяют следующие виды герпетической инфекции:

• Первичная инфекция, когда человек впервые сталкивается с вирусом простого герпеса и не обладает антителами к нему. Она может сопровождаться симптомами или протекать бессимптомно, как это происходит в большинстве случаев (65%). Клинические проявления первичной инфекции длятся 18-22 дня с нарастанием симптоматики в течение первой недели Заболевание характеризуется длительным выделением вируса, генитальными и экстрагенитальными поражениями, сопровождается общими и местными симптомами, которые проявляются на 2-14 день К общим симптомам относятся - лихорадка, головная боль, недомогание и миалгии. К местным -зуд, боль, дизурия, выделения из влагалища, развитие поражений на коже и слизистых, паховая лимфаденопатия. Симптоматика разрешается на 2-3-й неделе инфекции. Бессимптомное слущивание повреждённого вирусом эпителия наблюдается в течение последующих 2 недель. Иногда возникают осложнения, требующие госпитализации - крестцовая радикулопатия, тяжёлый асептический менингит или диссеминированная инфекция. Таким образом, общая продолжительность проявлений составляет почти 6 недель.

• Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант непервичного генитального герпеса, когда человек уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. Непервичная генитальная инфекция протекает менее выражено: длительность клинических проявлений приблизительно 15 дней. Реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность выделения уменьшается до 8 дней

• Рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактиви-рованному типу вируса. Течение её может быть бессимптомным, и тогда постановка диагноза возможна только при использовании очень тонких культуральных или типоспецифических серологических методов исследования. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах ещё менее выражена, чем при других формах генитальнои инфекции, а длительность слущивания повреждённого эпителия составляет всего 4 дня Примерно у 50% больных наблюдаются продромальные признаки, такие, как зуд, боль, дизурия и болезненность лимфатических узлов [L.Corey, 1990]. Рецидивы при ВПГ-2 проявляются раньше и чаще, чем при ВПГ-1. Частота и характер обострении у разных пациентов значительно варьируют и по-разному влияют на жизнь.

Факторы, способствующие проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса:

=> снижение иммунологической реактивности, => переохлаждение и перегрев организма;

=> интеркуррентные заболевания, => некоторые психические и физиологические состояния, ^> медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочной спирали).

У 10-20% от общего числа инфицированных заболевание характеризуется определёнными клиническими проявлениями, способными рецидивиро-вать. Первое проявление герпесвирусной инфекции, как правило, протекает более бурно, чем последующие рецидивы. У части больных они непродолжительны. У большинства инфицированных лиц клинические проявления генитального герпеса отсутствуют

В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение или боль, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных вези-кулёзных элементов величиной 2-3 мм на эритематозном основании, имеющих тенденцию к возвратным проявлениям на том же месте. Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозивной поверхности, имеющей полицилиндрические очертания.

Существует ряд дополнительных факторов ранее приобретенного иммунитета к ВПГ-1, влияющих на генитальную инфекцию, вызванную ВПГ-2, а именно

• заражение происходит реже,

• чаще наблюдается бессимптомная или нераспознанная инфекция,

• меньше частота клинически выраженных рецидивов;

• меньше случаев выделения вируса больными при отсутствии клинической симптоматики;

• заражение ВПГ-2 защищает от реинфекции другим штаммом ВПГ-2 Характерная локализация генитального герпесаУ женщин:

• малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка

матки, У мужчин:

головка полового члена, крайняя плоть, уретра Генитальный герпес характеризуется периодическим появлением на коже и слизистых оболочках очагов поражения с различной степенью выраженности и активным выделением ВПГ, что проявляется в виде различных клинических форм:

манифестная,

атипичная,

• абортивная,

субклиническая.

• Для манифестной формы рецидивирующего генитального герпеса характерно типичное развитие герпетических элементов в очаге поражения Постоянными признаками заболевания являются пузырьки, эрозии, яз-вочки, экссудация, рецидивирующий характер болезни. Больные гениталь-ным герпесом часто жалуются на недомогание, головную боль, иногда на субфебрильную температуру, нарушение сна, нервозность Обычно в начале заболевания отмечается чувство жжения, зуда и боли в области гениталий. Поражённое место слегка отекает, краснеет, затем на гиперемирован-ном основании появляется группа мелких пузырьков величиной 2-3 мм. Прозрачное содержимое пузырьков впоследствии мутнеет, становится гнойным Через несколько дней пузырьки вскрываются и начинают засыхать в тонкие корочки, которые по мере эпителизации очагов поражения, отпадают, оставляя временную гиперемию или вторичную пигментацию на месте бывших высыпаний.

• Среди вариантов атипичной формы рецидивирующего генитального герпеса у женщин встречаются отёчная и зудящие формы Очаг поражения может быть представлен глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки вульвы и подлежащих тканей малых и больших половых губ Трещины самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней

Абортивная форма генитального герпеса обычно встречается у пациентов, получивших ранее противовирусное лечение и вакцинотерапию.

Очаг поражения при абортивном течении минует некоторые стадии, характерные для манифестной формы, и может проявляться в виде зудящего пятна или папулы, разрешающихся за 1-3 дня. К абортивно протекающим формам генитального герпеса относят эритематозную, папулёзную и пру-ригоневротическую, при которых отсутствуют везикулёзные элементы. Диагностика разновидностей генитального герпеса, протекающих в стертой абортивной форме вызывает большие затруднения. Заболевание обычно распознаётся в тех случаях, когда типичные рецидивы герпеса чередуются с высыпаниями или возникают одновременно с ними

Субклиническая форма генитального герпеса обычно выявляется при обследовании половых контактов больных, страдающих ЗППП, или супружеских пар с нарушением фертильности Для этой формы характерна микросимптоматика (кратковременное появление на слизистой оболочке наружных гениталий поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом), или полное её отсутствие.

Клиническая картина генитального герпеса находится в прямой зависимости от места поражения, интенсивности воспалительного процесса, срока заболевания, способности организма к защитным иммунологическим реакциям и вирулентности штамма вируса.

В зависимости от локализации и степени тяжести поражений у больных генитальным герпесом условно выделены три стадии [В.И-Козлова, А-Ф.Пухнер,1995] / стадия - поражение наружных половых органов;

II стадия - герпетические кольпиты, цервициты и уретриты;

III стадия - герпетический эндометрит, сальпингит или цистит.

У женщин герпетические поражения обычно локализуются на малых и больших половых губах, в области вульвы, клитора, вагины и шейки матки. Герпетические пузырьки образуют характерные полициклические фестончатые фигуры. Впоследствии образуются поверхностные, покрытые сероватым налётом язвочки соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. Язвочки не бывают глубокими и не кровоточат. Герпетические изъязвления иногда очень болезненны. Язвочки и эрозии заживают, не оставляя рубцов. Герпетические высыпания на малых губах и вульве у женщин, в некоторых случаях, вызывают значительный отёк половых губ При герпетическом цервиците шейка матки отёчна, часто имеет эрозии. Рецидивы наступают или спонтанно, или после половых сношений, или после менструации. Часто появление герпеса гениталий провоцируется другими инфекциями. Герпетическая рецидивирующая инфекция может поражать не только область наружных половых органов, но и слизистую оболочку влагалища, шейку матки и проникать восходящим путем в слизи-

стую оболочку матки, трубы и придатки, уретру и мочевой пузырь, вызываяв них специфическое поражение.

Герпетические поражения гениталий у мужчин локализуются в области баланопрепуциальнои бороздки, крайней плоти и на головке полового члена в виде мелких пузырьков, быстро вскрывающихся с образованием пот верхностных эрозий. Клиническая картина генитального герпеса у мужчин характеризуется постоянством следующих признаков: наличием герпетиче-ских пузырьков, эрозиями и язвочками, рецидивирующим характером заболевания. Клинические проявления герпетического уретрита у мужчин начинаются с появления жалоб на боли и чувство жжения, парастезии с иррадиацией в область мошонки, полового члена, уретры, ноги, ягодицы, промежности. Больные отмечают чувство жжения и боли во время мочеиспускания, появление из уретры светлых или светло-жёлтого цвета выделений, гиперемии и отёчности губок наружного отверстия передней уретры. При уретроскопии в области передней трети уретры выявляют мелкие, множественные, сгруппированные, точечные участки гиперемии. Первичный гер-петический баланопостит сопровождается появлением множественных пузырьков, после вскрытия которых образуются обширные болезненные эрозивные поверхности. После эпитепизации эрозий на их месте остаются эри-тематозные или пигментированные пятна. Хронический рецидивирующий баланопостит диагностируется примерно у половины больных гениталь-ным герпесом.

ДИАГНОСТИКА

В связи с разнообразием клинических проявлений генитального герпеса и частым его сочетанием с другими урогенитальными инфекциями, имеющими сходную симптоматику, важное значение приобретает идентификация заболевания.

Для диагностики герпетической инфекции используются следующие методы:

вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса;

• молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР - полимераз-ная цепная реакция);

• методы выявления антигенов ВПГ;

• цитоморфологические методы;

• регистрация иммунного ответа к ВПГ;

• оценка иммунного статуса.

В настоящее время "золотым стандартом" в диагностике герпетической инфекции являются вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ. Чувствительность этих методов - 80-100%, специфичность - 100%. Классические вирусологические методы до настоящего времени остаются наиболее важными и достоверными для окончательной идентификации ВПГ. Особое значение они имеют при бессимптомном и хроническом рецидивирующем течении инфекции. В специализированных вирусологических лабораториях используют следующие методы: заражение клеточных культур, заражение 12-13-дневных куриных эмбрионов, заражение экспериментальных животных.

Вирусологические методы складываются из двух этапов: 1-й этап - размножение и накопление вирусных частиц и 2-й этап - подтверждение и идентификация типа ВПГ. С этой целью проводят:

• оценку характерных цитопатических изменений в зараженных клеточных культурах с помощью световой (образование шарообразных и многоядерных гигантских клеток с изменением ядра, хромосомные аберрации) и электронной микроскопии (выявление внутриклеточных и внутриядерных вирусных частиц);

• реакцию нейтрализации на экспериментальных животных, куриных эмбрионах и в клеточных культурах с использованием стандартных проти-вогерпетических антисывороток;

• идентификацию вирусных антигенов с помощью специфических антител методами иммунофлуоресценции или иммуноферментного анализа.

При учёте времени на проведение вирусологического исследования необходимо учитывать длительность второго этапа. Продолжительность вирусологических методов составляет от 2 до 14 дней, диагностическая эффективность (частота выявления ВПГ) достигает 90-95%.

К преимуществам вирусологических методов относят высокую чувствительность, специфичность, а также возможность проведения дополнительной дифференцировки выделенных штаммов ВПГ по антигенным и биологическим свойствам. Недостатками этих методов являются высокая стоимость, ограниченная доступность и относительная длительность.

Молекулярно-генетическая диагностика. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса. Он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%), однако пока остается недоступным для практического применения.

Методы выявления антигенов ВПГ. Обнаружение антигенов ВПГ в биологических жидкостях организма или в клетках является прямым доказательством активной репликации вируса, и, следовательно, однозначно подтверждает этиологию заболевания. Для выявления антигенов ВПГ в биологическом материале, полученном от больных, используются серологические методы:

• реакция связывания комплемента (РСК); ;

• реакция нейтрализации (РН); s

• реакция пассивной геммагглюцинации (РПГА); 11

• радиоиммунный анализ (РИА);

• иммуноферментный анализ (ИФА); t

Для выявления антигенов ВПГ широкое применение нашел также метод иммунофлуоресцентной микроскопии (ИФ).

Принцип этих методов основан на выявлении антигенов ВПГ с помощью специфических антител, либо поликдональных, полученных при иммунизации животных антигенами ВПГ, либо моноклональных, полученных с помощью гибридомной технологии. В основе всех этих методов лежит реакция специфического связывания антиген-антитело. Различия методов заключаются в способах регистрации и учета этой реакции. В настоящеее время классические серологические реакции типа РСК, РН, РПГА в силу их низкой чувствительности, высокой трудоёмкости, малой пригодности к автоматизации отступили на второй план.

Все большее распространение получают методыИФА, в которых, как правило, применяются моноклональные антитела, отличающиеся высокой специфичностью. Имеется большой выбор иммуноферментных тест-систем для определения антигенов ВПГ. В наиболее доступных и распространенных отечественных тест-системах используется "сандвич"-вариант ИФА. При оценке диагностической ценности следует учитывать, что специфичность выявления антигенов ВПГ при использовании коммерческих тест-систем весьма высока, но не абсолютна. Существуют широкие перекрестные антигенные связи ВПГ человека 1-го и 2-го типов с другими герпесвируса-ми человека (вирусом Эпштейна-Барр), цитомегаловирусом, вирусом ветряной оспы-герпес зостер), а также герпесвирусами животных и птиц. Чувствительность ИФА достаточно высокая, частота подтверждения герпесви-русной этиологии заболевания составляет в остром периоде до 50-75%, при хроническом рецидивирующем течении - до 35-45%. Таким образом, к достоинствам метода ИФА следует отнести высокую чувствительность, высокую и контролируемую специфичность, короткую продолжительность исследования, доступность оборудования, возможность автоматизации рутинных исследований, доступность диагностических наборов, простоту выполнения, высокий показатель соотношения стоимость/диагностическая эффективность.

Метод иммунофлуоресцентной микроскопии(ИФ) широко применяется для диагностики заболеваний, вызванных ВПГ. С его помощью выявляют антигены ВПГ в клетках, полученных от больных. Принцип метода заключается в регистрации реакции антиген-антитело с использованием коммерческих противогерпетических антител. Применение метода ИФ возможно в прямом и непрямом вариантах. При использовании метода ИФ частота

подтверждения герпесвирусной этиологии достигает, в зависимости от стадии заболевания, 15-45%. Длительность постановки ИФ составляет 1-1,5 часа. Характеризуя метод ИФ, следует подчеркнуть как его преимущества (специфичность, экспресс-метод, доступность, невысокую стоимость), так и его недостатки (относительно невысокую чувствительность, зависимость диагностической эффективности от стадии заболевания, высокий уровень субъективности при учете результатов).

Цитоморфопогические методы позволяют выявить индуцированные вирусом морфологические изменения в клетках и тканях пораженных органов. Эти методы делятся на две группы: в одних используется световая, в других - электронная микроскопия.

При использовании световой микроскопии в зонах поражения отмечается типичный для герпеса метаморфоз клеток и их ядер. Размер клеток увеличен, они имеют крупные, гиперхромные ядра, содержащие базофильные включения, окруженные зоной просветления. Определяются внутриядерные ДНК-содержащие включения, многоядерные клетки. В местах поражения тканей отмечается некроз, лимфоплазмоцитарная реакция различной степени выраженности.

Цитоморфологические методы диагностики являются наиболее доступными и технически простыми. Диагностическая ценность метода может достигать до 2/3 от эффективности выделения вируса в культуре тканей. К достоинствам следует отнести высокую диагностическую значимость при бессимптомном течении инфекции (цервициты, уретриты). К недостаткам цитоморфологических методов с использованием световой микроскопии следует отнести их неспецифичность (наличие многоядерных клеток и внутриядерных включений характерно и для других вирусов, например, вируса ветряной оспы-герпес зостер), невозможность дифференцирования первичной инфекции ВПГ от рецидивирующей, невозможность дифференцирования типа ВПГ.

Электронно-микроскопическое исследование позволяет обнаружить в биопробах характерные по морфологии частицы ВПГ. Дифференциация ВПГ от других морфологически неотличимых представителей семейства герпесвирусов может быть выполнена при комбинации электронной микроскопии с использованием специфических антител против соответствующих штаммов ВПГ, меченных электронно-плотными маркерами - перокси-дазой хрена или ферритином. Все это позволяет использовать электронную микроскопию для быстрой (2-3 часа) дифференциальной диагностики с другими вирусными заболеваниями. Ограничениями при использовании электронно-микроскопических методов является их неспецифичность, невозможность дифференцирования первичной и рецидивирующей инфекции и типа ВПГ, труднодоступность оборудования и отсутствие подготовленного персонала.

Для регистрации иммунного ответа к ВПГ используют-

• выявление циркулирующих в сыворотке или других биологический жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпети^-ческих антител;

• оценку специфического клеточного иммунитета к ВПГ;

• кожные пробы

При инфекции, вызванной ВПГ, организм отвечает развитием специфического гуморального и клеточного иммунного ответа При гуморальном иммунном ответе последовательно вырабатываются типоспецифические антитела классов IgM, IgG, IgA, направленные против антигенов ВПГ. При первичной инфекции антитела представлены классом IgM. При рецидиви-рующем герпесе наблюдается нарастание титра IgM, IgG, IgA. Антитела обладают вируснейтрализующей активностью, которая усиливается в присутствии комлемента (IgM, IgG)

Выявление у больного высокого титра циркулирующих антител класса IgM может служить указанием на первичную инфекцию ВПГ у детей и лиц молодого возраста при убедительных доказательствах отсутствия эпизодов инфекции ВПГ в анамнезе. Нарастание титра антител в 4 и более раз является характерным признаком первичной инфекции.

Для выявления антител к антигенам ВПГ используют классические серологические методы (РСК, РПГА, РН), а также ИФА, чувствительность которого на 2-4 порядка выше по сравнению с классическими серологическими методами

К преимуществам методов выявления противогерпетических антител следует отнести их высокую специфичность и чувствительность, техническую доступность, невысокую стоимость, что имеет значение для диагностики между первичной инфекцией и активацией персистирующего вируса. К недостаткам следует отнести отсутствие диагностической значимости в остром периоде, выявление антител у большинства клинически здоровых лиц, большая продолжительность при использовании метода "парных сывороток".

Для оценки клеточного иммунного ответа предложено использовать различные лабораторные методы, в том числе реакцию бласттрансформации лимфоцитов в ответ на специфический антиген(ы) ВПГ, продукцию лимфо-

кинов (МП-УЬП^у-интерферон).

Для оценки специфической иммунной реактивности у больных с предполагаемой герпесвирусной инфекцией используют внутрикожные пробы на антигены ВПГ. В качестве антигена применяют коммерческую противогер-петическую вакцину Диагностическая значимость этого метода отличается широкой вариабельностью и его применение часто вызывает обострение инфекционного процесса

Оценка иммунного статуса. Острая или рецидивирующая инфекция, вызванная ВПГ, является следствием имеющегося иммунодефицитного состояния у конкретного больного Однако развитие острого заболевания, и тем более, переход его в хроническую (рецидивирующую) форму само по себе приводит к углублению иммунодефицитного состояния. Поэтому оценка иммунного статуса является необходимым условием полноценной диагностики при заболеваниях, вызванных ВПГ, так как позволяет оценить степень тяжести иммунодефицита, назначить адекватную иммунокорриги-рующую терапию и контролировать её эффективность.

При диагностике инфекции, вызванной ВПГ, рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (у женщин - на 18-20-е дни менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ

ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Последние два тысячелетия, в течение которых человечество знакомо с герпесвирусными инфекциями, оно без успеха стремилось найти эффективные способы борьбы с ними. Большую проблему всегда представлял гени-тальный герпес, который поражал главным образом людей молодого и среднего возраста.

В настоящее время химиотерапия и профилактика генитального герпеса заключаются в применение противовирусных препаратов, экзогенного ин-терферона, индукторов интерферона, иммуномодуляторов, местных средств. Рекомендуется тщательное клинико-лабораторное обследование больных и лечение интеркуррентных заболеваний.

Из противовирусных препаратов базисным препаратом является синтетический пуриновый нуклеозид ацикловир

Ацикловир (зовиракс). Таблетки 0,2 г; 0,4 а; 0,8 а; суспензия (5 мл -0,2 и 0,4 г) во флаконах; сухое вещество для инъекций 0,25% а в ампулах.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.