Критерии излеченности хламидиоза

» метод генетических зондов;

• метод полимеразной цепной реакции.

• При микробиологическом анализе берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из канала шейки матки, периуретральной области. Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительно брать из утренней первой и срединной порции. При подозрении на простатит необходимо получить для посева секрет предстательной железы. При мужском бесплодии неясной этиологии целесообразно микробиологически исследовать сперму. Микробиологическому обследованию подлежат также биосубстраты при лапароскопии, амниоцентезе, а также ткани абортированных и мертворожденных плодов.

Для идентификации выделенных культур микоплазм используют РИР (реакцию ингибиции роста), РИМ (реакцию ингибиции метаболизма) и РИФ, а также вариант этой реакции - эпииммунофлюоресценцию.

• Серологические реакции (РСК, РИМ, РПГА, ИФА) рекомендуется использовать при массовых обследованиях групп населения, а также для подтверждения клинического диагноза. Однако серологическая диагностика

микоплазм и уреаплазм весьма затруднительна в связи с существованием большого числа серотипов этих возбудителей.

• Разработаны методы выявления ^нтигенов микоплазм и уреаплазм в сыворотке крови и других субстратах - РАГА (реакция агрегатгемагглюти-нации), ИФА, РИФ. Для реализации этих методов необходимо наличие стандартных наборов антисывороток к разным серотипам возбудителя.

• Разработан новый диагностический метод, основанный на применении

генных зондов. Описаны зонды трех классов:

' зонды из фрагментов рРНК;

' зонды из клонированных фрагментов ДНК, состоящие из последовательностей, специфичных для определённых видов или даже штаммов;

° зонды, сконструированные из плазмид или вирусов микоплазм.

• Для выявления микоплазм разработан метод ПЦР (полимеразной цепной реакции). При данном методе исследуются соскобы из уретры, стенок влагалища и цервикального канала.

Для выявления микоплазмозов урогенитального тракта наиболее эффективными являются серологические методы диагностики (РПГА и РАГА), особенно при НГУ и воспалительных процессах нижних отделов гениталь-ного тракта. Однако с помощью РИФ и микробиологического метода удаётся в большем количестве случаев выявить инфекцию и её локализацию. Рекомендуется использовать комплекс методов исследования, так как это повышает достоверность обследования.

Разработаны лабораторные методы, позволяющие выделить группу лиц "повышенного риска" в отношении урогенитальных инфекций среди обследуемых контингентов людей:

• определение эстеразы в лейкоцитах мочи;

• определение уровня внеклеточного R-белка.

• Тест выявления НГУ основан на определении эстеразы в лейкоцитах мочи больных. Количество эстеразы коррелирует с числом лизированных клеток в осадке мочи. Чувствительность теста - 96-100%; специфичность -55%.

• Определение R-белка рекомендуется при массовом обследовании гинекологических и урологических больных для выявления лиц с инфекциями микоплазменной и уреаплазменной природы. R-белки являются участками мембранных рецепторов и выполняют основную функцию регуляции гомеостаза. Микоплазмы вызывают изменения в рецепторном аппарате клеточных мембран,'что может привести к повышению уровня внеклеточного R-белка и нарушению гомеостаза. Микоплазменные инфекции, вызванные M.hominis, M.pneumoniae, U.urealyticum, сопровождаются значительным повышением титров R-белка.

ЛЕЧЕНИЕ

Подбор лекарственных средств для лечения микоплазмозов определяется особенностями биологии возбудителей. Они устойчивы ко всем препаратам, действие которых связано с биосинтезом белков клеточной стенки, и чувствительности к ингибиторам синтеза мембранных и внутрицитоплаз-матических белков. Большинство из них чувствительны к антибиотикам те-трациклинового ряда, многим макролидам, линкозаминам, противогрибко-вым и противопротозойным препаратам.

Критерии назначения этиотропной терапии при микоплазменной инфекции [В.А.Аковбян и соавт., 1994]:

• клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых и других органов;

• результаты комплексного микробиологического обследования, включающего исследование на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (с количественным определением);

• степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций (роды, аборт, введение внутриматочного контрацептива);

• бесплодие, связанное только с микоплазменной инфекцией;

• у беременных: акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности.

ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА Тетрациклины:

• доксициклин - 1-й прием 0,2 г; затем 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней;

• миноциклин - 1-й прием 0,2 г; затем 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Азалиды:

• азитромицин - 1-й день 0,5 г; затем 0,25 г 1 раз в день; на курс 1,5 г.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Макролиды:

• Эритромицин - 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней;

• мидекамицин - 0,4 г 3 раза в сутки в течение 5-7 дней;

• кпаритромицин - 0,25 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

• рокситромицин - 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Фторхинолоны:

• пефлоксацин - 0,6 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней;

• офлоксацин -0,4 r 1 раз в сутки в течение 5-7 дней;

• помефлоксацин - 0,6 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Примечание: M.hominis устойчива к/макролидам.

У беременнь1Х при угрозе преждевременных родов, при невынашива-нии беременности в анамнезе и наличии клинических проявлений воспалительных заболеваний гениталий назначается (после 12 недель беременности) эритромицин по 0,25 r 4 раза в день в течение 14 дней или по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней.

При рождении ребенка, внутриутробно инфицированного микоплазмами или уреаплазмами, проводят специфическую и неспецифическую терапию. Для специфической терапии предпочтителен эритромицин, который вводят внутривенно капельно в дозе 20-40 мг на 1 кг массы тела [А.В.Цинзерлинг, Г.А.Вуду, 1986]. При неврологических проявлениях назначают левомице-тин (при необходимости интралюмбально). Тетрациклины дают только по жизненным показаниям. Неспецифическая терапия включает введение им-муноглобулина, гемотрансфузии (при геморрагическом синдроме и анемии), применение кислорода, а также антибиотиков в аэрозолях (при брон-холёгочной патологии).

При назначении лечения больным микоплазмозом рекомендуется обследовать половых партнеров, а при обнаружении возбудителя проводить лечение.

Разработана схема лечения уреаплазмоза эрициклином на фоне иммуно-модулятора диуцифона [А.М.Мешков, 1986]. Диуцифон назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 3 дней. На 4-й день добавляют эрициклин: в первые 2 дня по 1,0 г, а затем по 0,75 г 3 раза в день. Доза эрициклина на курс составляет 26,25 r, а диуцифона - 4,2 г.

При уреаплазмозе у женщин эффективен гентамицин. Препарат вводят парентерально по 40 мг каждые 8 часов в течение 5 дней. Всего на курс необходимо 600 мг. Из неспецифических средств рекомендуется пирогенал по схеме от 50 до 1000 МПД [В.В.Лисин и соавт., 1988].

Контрольное обследование больных микоплазменной инфекцией осуществляется спустя 2-3 недели после завершения курса антимикробной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика урогенитальных микоплазмозов и уреаплазмоза остаётся неразработанной. Меры профилактики, принятые для этой группы инфекций, вероятно должны быть такими же, как и для других ЗППП [И.В Раков-ская, Ю.В.Вульфович, 1995]:

• Планомерное медицинское обследование на выявление микоплазмозов необходимо начать в группах "повышенного риска", к которым большин-

ство специалистов относят проституток, гомосексуалистов и, главное, всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, а также беременных с осложнённым акушерским анамнезом и неблагополучным течением настоящей беременности.

• Большое профилактическое значение имеет направленное обследование беременных женщин на разных стадиях беременности. В случае выявления у них урогенитального микоплазмоза можно предупредить развитие внутриутробной микоплазменной инфекции путем санации беременной и ее супруга.

• Группы повышенного риска следует выделить среди урологических больных. В них в первую очередь включают лиц, нуждающихся в трансплантации почек. Своевременное выявление и лечение урогенитальных микоплазмозов необходимо для профилактики восходящей урологической инфекции.

Глава 6

ТРИХОМОНИАЗ

Трихомониаз является одним из наиболее распространённых заболеваний мочеполового тракта и пока занимает первое место среди заболеваний, передаваемых половым путём. Инфекция имеет "космополитический" характер, так как от неё страдают 170 миллионов человек на земном шаре.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихо-

монада - Trichomonas vaginalis. Она относится к простейшим - Protozoa,

классу жгутиковых - Flagellata, роду трихомонад - Trichomonas. У человека

паразитируют 3 вида трихомонад: Trichomonas tenax (в полости рта),

Trichomonas hominis (в желудочно-кишечном тракте), Trichomonas vaginalis

(в мочеполовом тракте). Урогенитальные трихомонады бывают трёх форм:

грушевидной, амебовидной и почкующейся. Трихомонада представляет собой типичный одноклеточный паразит,

признаками которого являются [С.В.Батыршина, 1996]:

^способность повторять рельеф эпителиальной клетки (на которой они паразитируют), проникать между клетками в узкие щели и инвагинировать в клетку хозяина;

^способность урогенитальных трихомонад фиксировать на своей поверхности большие количества антитрипсина, что обеспечивает защиту простейших от разрушительного действия организма;

=>вирулентность урогенитальных трихомонад, которая находится в прямой пропорциональной зависимости от их гемолитической активности;

=>заразительность (развитие заболевания после полового контакта с больным трихомониазом);

=>наличие на поверхности трихомонад протеолитических ферментов (гиа-луронидаза, амилаза, каталаза);

^выраженный хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов (на поверхности трихомонад имеется фибропектин - гликопротеид, способствующий

прикреплению паразита к лейкоцитам, эпителиальным клеткам, эритроцитам).

Тело трихомонады состоит из оболочки, протоплазмы, блефаробласта, ядра, аксостиля, четырех жгутиков, ундулирующзй мембраны, фибрилл. В расширенной передней части тела трихомонады располагается удлиненное ядро с ядрышком. В ядре хорошо просматриваются глыбки хроматина. Обнаружение ядра существенно для идентификации трихомонад, так как фрагменты цитоплазмы, кусочки слизи и другие обрывки тканей могут иметь схожую с трихомонадами окраску. При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что все тело трихомонады, включая жгутики, покрыто трехслойной осмиофильной мембраной-перипластом; ядро состоит из мелкозернистой кариоплазмы; парабазальный аппарат - из системы нитей, расположенных в один или два ряда, а в цитоплазме находятся большие пищеварительные вакуоли [Н.М.Овчинников, В.В.Делекторский, 1974].

Размножается трихомонада путём продольного деления. Трихомонады не образуют цист или других форм устойчивости, обеспечивающих им сохранение вне человеческого организма.

Влагалищная трихомонада представляет собой самостоятельный вид, в естественных условиях обитает только в мочеполовом аппарате человека и не поражает животных. У женщин местом обитания Trichomonas vaginalis является влагалище, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки. Мочеиспускательный канал может поражаться у обоих полов.

Трихомонады быстро теряют жизнеспособность вне человеческого организма. Во внешней среде при высушивании трихомонады погибают за несколько секунд, губительное действие на них оказывают температура выше 40°С, прямые солнечные лучи, медленное замораживание, различные антисептики. Трихомонады хорошо растут в анаэробных условиях, оптимум роста их при рН среды 5,5-7,5 и температуре 35-37°С. Трихомонады выделяют во внешнюю среду гиалуронидазу, питаются эндосмотически. Влагалищные трихомонады - аэротолерантные анаэробы со своеобразным энергетическим метаболизмом. Гидрогеносомы (паракостальные или парааксо-стилярные гранулы) - органоиды с диаметром от 0,2 до 0,4 мкм, окруженные мембраной с линзовидными утолщениями и заполненные гомогенным матриксом, являются функциональными аналогами митохондрий [Е.Е.Бра-гина и соавт., 1996].

ПАТОГЕНЕЗ

Урогенитальные трихомонады проникают в организм постепенно per continuitatem, через межклеточные пространства и затем в субэпителиальную соединительную ткань, а также лимфогенно через множественную

сеть лимфатических щелей. Трихомонады, попадая в уретру, фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникают в железы мочеиспускательного канала и лакуны. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады либо обусловливают развитие воспаления, либо не вызывают никаких изменений. Умерено выраженная воспалительная реакция развивается при наличии большого количества паразитов. Выделяемая трихомо-надами гиалуронидаза приводит к значительному разрыхлению тканей и более свободному проникновению в межклеточные пространства токсических продуктов обмена бактерий сопутствующей флоры.

Патогенетические факторы трихомониаза:

=> интенсивность инфекционного воздействия;

=>рН влагалищного и других секретов;

=>физиологическое состояние эпителия мочеполовой системы;

^сопутствующая бактериальная флора.

Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. Иммунный ответ на паразитирование трихомонад изучен недостаточно. Выявляемые у больных или переболевших трихомониазом сывороточные и секреторные антитела являются лишь "свидетелями" существующей или ранее перенесенной инфекции, но не способны обеспечить иммунитет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Средняя частота инфицированности трихомониазом клинически здоровых женщин детородного возраста в различных странах и разных социально-демографических группах колеблется от 2-10% (США) до 15-40% (в тропических странах) [ВОЗ, 1984]. По оценкам специалистов, в США ежегодно инфицируются 3 млн женщин. При этом от 30 до 70% их партнёров мужчин заражаются трихомониазом транзиторно. У взрослых девственниц регистрируется нулевая заболеваемость. Она достигает 70% у проституток, у лиц с другими венерическими болезнями и у половых партнёров инфицированных больных. Чаще заболевают женщины в возрасте от 16 до 35 лет. Удельный вес урогенитального трихомониаза среди первичных негонорейных уретритов достигает 65-80%. Число зарегистрированных случаев трихомониаза в мире за 1995 год составляет 170 млн.

Трихомонада мочеполовая передаётся при половом контакте. Хотя возбудитель сохраняет жизнеспособность в течение 24 часов в моче, сперме, а также в воде и может выживать в течение нескольких часов во влажном чистом белье, передача инфекции бытовым путём происходит редко. Возможность инфицирования женщин трихомониазом при купаниях в реках, плавательных бассейнах, а также в банях, в настоящее время полностью отвергается.

КЛИНИКА

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают следующие формы трихомониаза:

• свежая

ф острая,

Ф подострая,

4 торпидная (малосимптомный);

• хроническая (торпидное течение и давность заболевания свыше 2-х месяцев); '

• трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания). Для хронического трихомониаза характерны периодические обострения, которые могут быть обусловлены половыми возбуждениями и сношениями, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушениями функции яичников и изменением рН содержимого влагалища.

Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дней, но может колебаться от 1-3 дней до 3-4 недель.

• Трихомонадный уретрит у мужчин по клинической картине ничем не отличается от уретритов другой этиологии. При острой форме воспалительный процесс протекает бурно с обильными гнойными выделениями из уретры и дизурическими явлениями. При подостром уретрите симптомы незначительные, выделения из уретры в небольших количествах серого или серовато-жёлтого цвета, моча в первой порции слегка мутная с умеренным количеством хлопьев. Для торпидной формы трихомонадного уретрита у мужчин, которая встречается чаще всего, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или их полное отсутствие. Иногда при хронических и вялотекущих формах трихомониаза инфекция распространяется в заднюю уретру и возникает тотальный уретрит. В таких случаях появляются учащённые мочеиспускания, рези и жжение в конце акта мочеиспускания, тотальная пиурия и терминальная гематурия.

Осложнения при трихомонадных уретритах у мужчин встречаются часто и представлены в виде простатита, везикулита и эпидидимита, которые по клинической картине не отличаются от таковых другой этиологии. При длительном течении возможно образование множественных стриктур уретры.

• Клиническая картина острого трихомониаза у женщин характеризуется симптомами вагинита, к которому могут присоединиться вестибулит, Уретрит, эндоцервицит, эндометрит. При острой форме заболевания женщины жалуются на обильные, раздражающие кожу выделения и значитель-

ный зуд наружных половых органов. Беспокоит также жжение и болезненность при мочеиспускании. При осмотре находят воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Весьма характерным, но не /постоянным признаком является наличие гра-нулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красноватого цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода шейки матки имеется скопление жидких, серовато-желтых, пенистых выделений. Губки уретры нередко отёчны и гиперемированы. При вовлечении в воспалительный процесс уретры, можно выдавить небольшое количество гнойных выделений при массаже. При торпидной форме трихомониаза субъективные ощущения йюгут полностью отсутствовать. Слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску или слегка гиперемированы; выделения из вагины молочного цвета в незначительном количестве.

• Мочеполовой трихомониаз у девочек чаще всего проявляется в виде вульвовагинита или вульвовестибуловагинита. Органы полости малого таза не поражаются, что связано с недостаточностью эстрогенизации у девочек до наступления менархе. Острый вульвовестибуловагинит проявляется диффузной гиперемией и припухлостью наружных половых органов, а также прилегающих участков кожи бедер и промежности. В области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала отмечаются эрозии и язвочки. Выделения гнойные, жидкие, пенистые с раздражением кожи наружных половых органов. Нередко в процесс вовлекается уретра и при надавливании на её заднюю стенку можно отметить появление выделений. Больных беспокоит зуд, жжение. Отмечается неприятный запах отделяемого, расчесы в области гениталий. При переходе в хроническую стадию объективные признаки трихомониаза выражены слабее.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз мочеполового трихомониаза устанавливается на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад.

Для успешной диагностики трихомониаза следует придерживаться следующих принципов [И.И.Ильин, Е.Н.Туранова, 1991]:

• сочетанное использование различных способов диагностики;

• неоднократные исследования изучаемого материала;

• забор материала из разных очагов (уретра, мочевой пузырь, вульва, ва-гина, протоки больших вестибулярных желез);

• правильная техника забора и транспортировка материала.

Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы:

• микроскопия нативного препарата;

• микроскопия окрашенного препарата,

• люминесцентная микроскопия;

• культуральные; '

• иммунологические;

• экспресс-метод (латекс-агглютинация).

• В нативных препаратах влагалищная трихомонада определяется по грушевидной или овальной форме тела величиной немного больше лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в фазовоконтрастном микроскопе.

• Преимуществом исследования трихомонад в окрашенных препаратах является возможность их исследования спустя длительное время после взятия материала. В препаратах, окрашенных метиленовым синим или по Гра-му, трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно-ячеистым строением цитоплазмы. Для выявления более тонкого строения трихомонад применяют более сложные методики окраски препаратов (по Романовскому-Гимза, Гейденгай-ну, Лейшману и др.), которые позволяют рассматривать жгутики, ундули-рующую мембрану.

• Метод люминесцентной микроскопии основан на свечении объекта в ультрафиолетовых лучах в темном поле. При незначительной собственной люминесценции материала применяют люминофоры: акридиновый оранжевый.

• При отрицательных результатах непосредственного исследования патологического материала трихомонады могут быть обнаружены с помощью культивирования отделяемого из влагалища, уретры, секрета простаты или спермы. Культуральный метод имеет большую ценность при распознавании атипичных форм, при диагностике трихомониаза у мужчин и при контроле за результатами лечения.

• Иммунологические методы неоднократно предлагались для диагностики трихомониаза, однако они не дают удовлетворительных результатов. С помощью РСК, РПГА, РИФ в сыворотке крови больных и секретах половых органов выявляются различные антитела. Однако серологические реакции не могут быть использованы в качестве основного диагностического теста, так как у части больных они отрицательны, иногда позитивны после излечения трихомониаза и ложноположительны у неболевших трихомониа-зом. В некоторых случаях допустимо их применение в качестве отборочного теста, особенно у женщин.

• Метод латекс-агглютинации выявляет растворимые АГ в концентрации 50 нг/мл, что обуславливает его чувствительность (98%) и специфичность (99,8%). Метод полезен для выявления хронического трихомониаза и бессимптомного носительства.

В настоящее время ведутся разработки методов молекулярной биологии, которые возможно заменят (существующие способы диагностики трихомониаза.

ЛЕЧЕНИЕ

Современные методы лечения больных тркхомониазом основаны на использовании специфических противотрихомонадных средств. Лечению подлежат все больные, у которых обнаружены влагалищные трихомонады, независимо от наличия или отсутствия у них воспалительных явлений в половом аппарате, а также больные с воспалительными процессами, у которых при обследовании трихомонады не обнаружены, но простейшие обнаружены у половых контактов или источников заражения.

Главным принципом лечения мочеполового трихомониаза является индивидуальный подход к больному, основанный на тщательном анамнезе и всестороннем клиническом обследовании. Терапия должна проводиться в зависимости от топического диагноза. Мочеполовой трихомониаз является многоочаговым заболеванием и поэтому лечению следует подвергать все очаги инфекции - уретру, влагалище, цервикальный канал, парауретраль-ные ходы. Комплексная терапия больных трихомониазом включает следующие препараты и методы:

• этиотропные

• иммунокорригирующие

• биостимуляторы

• витамины

• местное лечение

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ