МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ

Местное лечение применяется при непереносимости антибиотиков, одновременно с сульфаниламидными препаратами, при рецидивах, при свежей вялотекущей и хронической гонорее в период иммунотерапии.

Местное лечение гонореи у мужчин

Свежий гонорейный передний уретрит. В течение первых 3-5 дней обильные промывания теплым (37-39°С) раствором калия перманганата 1:10000-1:6000 только передней уретры. В последующем проводят глубокие промывания.

Хронический гонорейный передний уретрит. При мягком инфильтрате - инсталляции 0,025-0,5%-ного раствора нитрата серебра или 2%-ного раствора нитрата серебра или 2%-ного раствора протаргола через 1-2 дня в зависимости от местной реакции. На курс 8-10 инсталляций. При отсугсвии эффекта - бужирование через 1-2 дня. Буж остается в уретре 5 мин, после чего следует промыть уретру 0,05%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата или нитрата серебра 1:10000. На курс 8-10 сеансов.

При твердом инфильтрате - бужирование через 1-2 дня в зависимости от реакции (гнойные выделения, помутнения мочи) с последующим промыва-

нием 0,05%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата или нитрата серебра 1:10000. На курс 12-15 сеансов.

Если буж не вызывает достаточной реакции, следует применять тампонаду уретры с 2%-ным раствором протаргола в глицерине 1 раз в 4-5 дней, на курс 5-6 сеансов.

Пр переходном инфильтрате - тампонада уретры 2%-ным раствором протаргола в глицерине 2 раза в неделю, на курс 6-8 сеансов.

При уретральном адените - бужирование с последующим промыванием ее 0,05%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата или нитрата серебра 1:10000.

При закрытом адените - бужирование должно сопровождаться массажем уретры на буже. Эффективна в таком случае и тампонада уретры, теплые процедуры (горячие ванночки, индуктотермия).

При десквамативном уретрите - инсталляции 1%-ным раствором сульфата цинка 2 раза в день или 2,5%-ной взвесью гидрокортизона.

При структуре уретры - систематическое и постепенное расширение стриктуры металлическими бужами. При сужениях ниже калибра бужа № 14-16 по Шарьеру, во избежание образования ложных ходов, применяют эластические бужи, оставляя их в уретре на 5-10 мин. Бужирование проводят через 48 часов. Если через сужение с большим трудом проходит нитевидный буж, то его следует оставить на 1-2 суток, при этом моча проходит мимо бужа. Бужирование доводят до размера бужа, проходящего через наружное отверстие уретры. С целью размягчения рубцовой ткани применяют инъекции стекловидного тела, экстракта алоэ.

При стриктурах, не поддающихся расширению бужем, показано хирургическое вмешательство.

Свежая гонорея, задний уретрит. При наличии дизурических явлений и болей в уретре - постельный режим, теплые сидячие ванночки, тепло на область пузыря, свечи с 0,015 г белладонн 3 раза в день. При стихании острых явлений - глубокие промывания утром раствором калия перманганата 1:6000.

Хроническая гонорея, задний уретрит. Инсталляция в заднюю уретру 0,25-0,5%-ного раствора нитрата серебра или 1-2%-ного раствора протаргола через 1-2 дня. При всех хронических уретритах обязательно проводится обследование простаты и семенных пузырьков. При наличии поражения желез следует проводить одновременное лечение пораженных желез и уретры. При грануляционном уретрите - смазывание грануляций 20%-ным раствором нитрата серебра под контролем глаза через уретроскопическую трубку 1 раз в 7 дней, всего 5-6 сеансов; при крупных грануляциях проводится электрокоагуляция.

Свежая гонорея, парауретрит Широкие парауретральные ходы промывают (с помощью шприца с тупой иглой) 30-50 мл раствора серебра 1-200-

1:1000 с интервалом 1-2 дня в зависимости от реакции. При узком ходе вводят 0,5-1,0 мл 20%-ного раствора нитрата серебра или 2-5%-ного раствора настойки йода, или проводник от иглы, на который напаян чистый нитрат серебра Эффективна электрокоагуляция ходов. Длинные, извитые, инфицированные ходы, особенно в области крайней плоти, удаляются хирургическим путем.

Свежая гонорея, эпидидимиты. Постельный режим, ношение супензо-рия, согревающие компрессы, УВЧ. При подостром течении - горячие ванночки (40-50°С) 2 раза в день. При выпоте в облочках яичка - пункция с отсасыванием жидкости.

Хроническая гонорея, эпидидимиты. Иидуктотермия придатка яичка ежедневно по 10-20 мин, 8-9 сеансов. При плохом рассасывании инфильтрата - электрофорез с йодистым калием, ронидазой.

Свежая гонорея, простатит катаральный. Лечение такое же, как и при заднем уретрите После исчезновения дизурических явлений и просветлении второй порции мочи провести исследование секрета простаты.

Хроническая гонорея, простатит катаральный. Массаж простаты с последующей инсталляцией в заднююю уретру 0,25-0,5%-ного раствора нитрата серебра через день; курс лечения 10-12 сеансов. Лечение проводится под контролем секрета простаты.

Свежая гонорея, острый фолликулярный и паренхиматозный простатит. Горячие микроклизмы 2 раза в день, при болях в уретре и прямой кишке - свечи с белладоной 2 раза в день. При стихании явлений простати-га - индуктотермия железы ежедневно, 8-10 сеансов. При наличии лейкоцитоза в секрете простаты - массаж при наполненном мочевом пузыре (раствор калия перманганата 1:10000 или 1:6000 или ляписа 1:10000, 2-3 раза в неделю), на курс 8-10 сеансов.

Хроническая гонорея, фолликулярный и паренхиматозный простатит Регулирование функции кишечника, устранение застойных явлений в органах мальго таза (половое воздержание, сидячий образ жизни). Индуктотермия простаты с последующим массажем 2-3 раза в неделю. После массажа железы - инстилляция в заднюю уретру O^S-O.S^o-Horo раствора нитрата серебра. На курс 10-12 сеансов. После исчезновения лейкоцитов из секрета простаты, массаж прекращают. При повторном появлении лейкоцитов снова назначают массаж в сочетании с физиопроцедурами (ректальная микроволновая терапия или ультразвук). Больным показаны также горячие микроклизмы или горячие сидячие ванны, грязелечение.

Свежая гонорея, абсцесс простаты, парапростатит При высокой температуре (39°С), задержке мочи, болях в прямой кишке и появлении флюктуации в железе следует вскрыть гнойник через промежность. В остальном то же, что и при остром паренхиматозном простатите.

Острый гонорейный везикулит. Лечение такое же, как и при остром паренхиматозном простатите.

Лечениехронических везикулитов такое же, как и при хронических простатитах.

Местная терапия при гонорее нижнего отдела мочеполового тракта у женщин

Свежая острая гонорея, уретрит. Глубокое промывание (после предварительного мочеиспускания)+инстилляция 1-2%-ным раствором протаргола или инсталляциями 3%-ного раствора колларгола или 0,5%-ного раствора нитрата серебра (1 раз в 3 дня).

Свежая подострая гонорея, уретрит. Инстилляция 0,5-1,0%-ным раствором нитрата серебра или 3-5%-ным раствором протаргола.

Хроническая гонорея, уретрит. При полном мочевом пузыре - массаж уретры. После мочеиспускания смазывание уретры чистым ихтиолом 1 раз в три дня или 1%-ным раствором Люголя.

Свежая острая гонорея, парауретрит. Горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия 1:8000 или ромашки (1 столовая ложка на 2 стакана кипятка). Местная аутогемотерапия.

Свежая подострая гонорея, парауретрит. Электрокоагуляция или прижигание ходов зондом с напаянным кристаллическим нитратом серебра.

Свежая острая гонорея, вульвит Сидячие ванночки из ромашки (1 столовая ложка на 2 стакана воды) или из раствора перманганата калия (1:8000), температура 38°С, по 10-15 мин.

Свежая подострая гонорея, вульвит. Смазывание 10%-ным раствором протаргола в глицерине. Коагуляция остроконечных кондилом или выскабливание острой ложечкой.

Свежая острая гонорея, бартолинит. Сидячие ванночки из ромашки (1 столовая ложка на 2 стакана воды) или из раствора перманганата калия (1-8000), температура 38°С, по 10-15 мин, 1-2 раза в день. Местная аутогемотерапия (инъекция 1-3 мл аутокрови над и под выводным протоком бар-толиниевой железы). Лечение проводят 2-4 раза с 2-дневными интервалами. При развивающемся абсцессе показано оперативное лечение.

Свежая подострая гонорея, бартолинит. При псевдоабсцессе вскрыть разрез длиной 2 см, очистить полость, смазать йодной настойкой, затампо-нировать турундой с белым стрептоцидом. Перед инъекцией полость железы смазывают йодной настойкой.

Хроническая гонорея, бартолинит. Местная аутогемотерапия. В условиях стационара - введение гонококкововй вакцины над и под выводным

протоком железы. При рецидивирующем абсцессе железы показана ее экстирпация.

Лечение восходящей гонореи у женщин

Эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит;

острая стадия:

• Госпитализация, постельный режим.

• При пельвиоперитоните - лед на живот на 30-60 мин с перерывами в 3 часа до исчезновения симптома Щеткина-Блюмберга. Легкая нераздражающая пища. Следить за регулярной работой кишечника.

• При запорах - микроклизма (1 столовая ложка глицерина+3 столовых ложки воды или 75 мл прокипяченного подсолнечного масла или 1 чайная ложка слабительной соли натощак). Ректальные свечи с экстрактом белла-доны (0,02 г) 2 раза в день.

• При кровотечениях - внутрь 10%-ный раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день. Викасол по 0,01 г 3 раза в день в течение 3 дней. Экстракт калины по 30-40 капель 3 раза в день. Противопоказаны препараты спорыньи. Аутогемотерапия - от 5 до 10 мл внутримышечно через 1 -2 дня 3-4 раза в день. При кровотечениях в межменструальном периоде - прогестерон по 5 мл 1 раз в день, 5-6 инъекций.

Эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит;

подострая стадия:

• Согревающий компресс из вазелина на 48 часов. Через 3-4 дня грелка на низ живота+позже УВЧ на низ живота и область поясницы, ежедневно, 3-4 процедуры. Затем ионизация с сульфатом цинка (можно начать при нормальном количестве лейкоцитов, но даже при СОЭ 40-60 мм/ч по Пан-ченко).

• Вакцинотерапия, начиная с 200 млн микробных тел. В зависимости от реакции последующие дозы увеличивают, всего 5-6 инъекций с интервалом в 2-3 дня, или пирогенал с 2,5 мкг в возрастающей дозировке. Максимальная разовая доза 100 мкг. Доза увеличивается в зависимости от реакции, на курс 6-8 инъекций, интервалы 1-2 дня. Если реакция слабая, можно вводить гоновакцину с пирогеналом в одном шприце (начальная доза гоновак-цины 150-200 млн м.т.+пирогенал 5-10 мкг через 2 дня). Дозы увеличивают в зависимости от реакции.

• При запорах ежедневно перед сном 1/2 стакана настоя трав: коры крушины 1 столовая ложка, корня валерианы 1 столовая ложка и листа мяты 2 столовые ложки. Всё заваривают в 500 мл кипятка и настаивают в водяной бане в течение 1 часа.

Эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит;

хроническая стадия:

• Грелка на низ живота.

• Микроклизма с горячим изотоническим раствором хлорида натрия по 100 мл 2 раза в день.

• Введение гонококковой, вакцины в шейку матки и в подслизистый слой уретры; начальная доза 50-100 млн м.т. или аутогемотерапия от 1 до 3 мл через 2 дня.

• Ионизация с калия йодидом или сульфатом цинка на низ живота и область поясницы; ежедневно, 6-8 процедур. В дальнейшем - индукготермия по 15 мин, 10 сеансов. Затем назначают озокерит и грязелечение в виде тампонов и трусов, 10-15 процедур.

Проктит, острая стадия. Микроклизмы с 50 мл 1%-ного раствора протаргола через день. Свечи с белладоной 2-3 раза в день. Трещины и экскориации тушируют 3-5%-ным раствором нитрата серебра.

Проктит, подострая стадия. Микроклизмы с 3%-ным раствором протаргола. Через ректальное зеркало осмотр эрозий, исследование на бледную трепонему, затем туширование 5-10%-ным раствором нитрата серебра.

Проктит, хроническая стадия. Тампоны на 24 часа с 2%-ным раствором пищевой молочной кислоты.

Эндоцервицит, острая стадия. Влагалищные ванночки с 3%-ным раствором протаргола или колларгола. Влагалищные шарики (протаргола 1,5;

белого сахара 4,0; молочного сахара 3,0; масла-какао 1,0).

Эндоцервицит, подострая стадия. Влагалищные ванночки с перекисью водорода. Затем влагалище вытереть насухо и вложить тампон с 10%-ным раствором протаргола в глицерине на 24 часа. Чередовать с ванночками из 3%-ного раствора колларгола. Внутрицервикальное (на глубину 1,5 см) смазывание 1%-ным раствором Люголя на глицерине, 2-3%-ным раствором нитрата серебра 1 раз в 3-4 дня.

Эндоцервицит, хроническая стадия. При фолликулярной эрозии - прижигание кристаллическим перманганатом калия 1 раз в 2 недели. Ванночки с 2%-ным раствором нитрата серебра через 3-4 дня. Диатермокоагуляция ретенционных кист шейки матки или вскрытие скальпелем.

Местное лечение гонореи у девочек после антибиотикотерапии

Свежая гонорея, вульвовагинит Теплые сидячие ванночки на 10-15 минут 2-3 раза в день из отвара ромашки или раствора перманганата калия 1:10000. После ванночек наружные половые органы высушить. Очаги раз-

дражения смазать пастой Лассара. При экзематозных поражениях кожи -примочки из 3%-ной буровской жидкости. Смазывание 4%-ным водным раствором метиленового синего.

Свежая гонорея, уретрит. Лечение такое же, как и при вульвовагините. В подострой стадии' закапывание глазной пипеткой 3-4 капель 0,5-1%-ного раствора протаргола, 1-2%-ного раствора колларгола (чередовать).

Свежая гонорея, проктит или ректит. В прямую кишку вводят 10-20 мл 1-3%-ного раствора протаргола.

Хроническая гонорея, вульвовагинит. Промывание влагалища через тонкий резиновый катетер раствором марганцовокислого калия 1:8000 с последующей инсталляцией через этот катетер раствора протаргола (1-2%) или нитрата серебра (0,25-1%) в количестве 3-5 мл через день. В упорно протекающих случаях вагинита - смазывание влагалища через уретроскопическую трубку раствором Люголя на глицерине, 10%-ным протарголом в глицерине через 2-3 дня.

Хроническая гонорея, уретрит. Закапывание в уретру 3-4 капель раствора протаргола (2%) или нитрата серебра (0,25-0,5%).

Хроническая гонорея, проктит или ректит. Клизмочки с 2-3%-ным раствором протаргола по 30-40 мл.

КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ ГОНОРЕИ

Иэлеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бакте-риоскопического и бактериологического исследований.

Критерии излеченности гонореи у мужчин:

• стойкое отсутствие гонококков при микроскопическом и бактериологическом исследовании отделяемого мочеполовых органов;

• отсутствие пальпаторных изменений в предстательной железе, семенных пузырьках, а также нормальное содержание лейкоцитов (5-10 в поле зрения) в их секрете при наличии в нем значительного количества липоид-ных зерен;

• отсутствие Или нерезко выраженные воспалительные изменения в мочеиспускательном канале при уретроскопии.

Излеченность больных, перенёсших свежею гонорею, определяют через 7-10 дней после окончания лечения. При отсутствии гонококков в исследуемом материале, проводят комбинированную провокацию: химическую (вводят в мочеиспускательный канал 4-6 мл 0,5%-го раствора нитрата сере-

бра) и одновременно биологическую (внутримышечно 500 млн микробных тел гоновакцины или 200 МПД [20 мюг] пирогенала). Применяют также механическую провокацию (в уретру вводят прямой буж на 10 минут или проводят переднюю уретроскопию), алиментарную (дают соленую, острую пищу, раздражающую слизистые оболочки мочевыводящих путей), термическую (прогревание половых органов индуктотермическим током). Чаще всего проводят комбинированные виды провокации: химическую, алиментарную и биологическую. В затяжных, хронических случаях уретрита целесообразно вызвать разражение слизистой уретры массажем на прямом бу-же или тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины. Через 24, 48, 72 часа после провокации для лабораторного исследования берут отделяемое из мочеиспускательного канала, а при отсутствии такового - соскоб со слизистой уретры, парауретральных протоков, нити из мочи, секрет предстательной железы и семенных пузырьков. Точность исследования возрастает, если после провокации отделяемое из различных очагов иьфекции повторно высевают на искусственные питательные среды.

Если гонококки и другие патогенные микроорганизмы не обнаруживаются, то следующий контроль назначают через 1 месяц. После комбинированной провокации проводят клиническое, трёхкратное лабораторное (для обнаружения гонококков) и урологическое исследование (уретроскопия, микроскопическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков).

Третий последний контроль проводят аналогично через 1 месяц после второго. При отсутствии клинических признаков заболевания и гонококков при лабораторном исследовании, пациент снимается с учёта.

Лица, перенесшие гонорею и у которых не установлен источник заражения (значит не исключено одновременное заражение сифилисом) подлежат ежемесячному клинико-серологическому контролю в течение 6 месяцев.

Критерии излеченности гонореи у женщин:

• отсутствие гонококков при исследовании выделений из мочеиспуска-гельного канала, канала шейки матки, прямой кишки;

• благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2-3 менструальных циклов;

• отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутренних половых органов, нормальный менструальный цикл.

Излеченность определяют через 7-10 дней после окончания лечения антибиотиками Выделения из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки подвергают лабораторному исследованию на наличие гонококков При отсутствии их в исследуемом материале проводят

комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины (500 млн микробных тел) или пирогенала (200 МПД), смазывание мочеиспускательного канала и прямой кишки 1%-ным раствором Люголя, а канала шейки матки -2-5%-ным раствором нитрата серебра. Через 24, 48, 72 ч исследуют отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки на наличие гонококков. Во время очередной менструации снова берут мазки, а после её окончания повторяют провокацию с исследованием отделяемого в течение 3 дней. Такие обследования проводят в течение 2 менструальных циклов, после чего при благоприятных результатах клинического и лабораторного исследования больную снимают с учёта В течение 3 менструальных циклов следует наблюдать женщин после лечения восходящей гонореи и женщин, переболевших гонореей во время беременности.

Больная гонореей находится под наблюдением врача для установления излеченное™ после окончания лечения при свежей гонорее в течение 2 месяцев, при хронической - 3 месяцев Больным с невыявленным источником заражения срок контрольного наблюдения удлиняют до 6 месяцев При этом проводят ежемесячные клинические и серологические обследования для выявления сифилиса.

Критерии излеченности гонореи у детей

Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 месяца для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней). Комбинированная провокация у детей: инъекция гоновакцины (150-200 млн микробных тел), смазывание вагины и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1%-ного раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отрезка прямой кишки раствором Люголя Через 24,48 и 72 часа после провокации берут мазки из уретры, вагины и прямой кишки. Из прямой кишки лучше исследовать хлопья, выловленные в промывных водах. Посев проводят через 72 часа.

Критерием излечености гонореи у детей являются нормальная клиническая картина и благоприятные результаты повторных лабораторных исследований оделяемого гениталий после 3 провокаций.

Профилактика гонореи у детей

Для предохранения детей от заболевания гонореей необходимы^ профилактические мероприятия в семье, детских учреждениях, родильных домах, своевременное выявление беременных, больных гонореей, в женских консультациях.

• Профилактика в быту: дети должны спать отдельно от взрослых, иметь индивидуальный горшок, а также индивидуальные губки и мочалки для подмывания, индивидуальные полотенца

• Профилактика в детских учреждениях персонал должен приниматься на работу после предварительного обследования врачом-венерологом, а в дальнейшем подвергаться таким же обследованиям в установленные сроки. Медицинским персоналом должны осматриваться гениталии у детей перед поступлением в детское учреждение и 1 раз в неделю во время нахождения там. В яслях у каждого ребенка обязательно должен быть индивидуальный горшок. Подмывание детей производят струёй воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцаге Для обтирания половых органов детей после подмывания применяют индивидуальные полотенца или салфетки. Персонал медицинских учреждений должен иметь отдельный туалет.

• Заболевшие и подозреваемые на гонорею дети должны быть изолированы и направлены на консультацию к венерологу.

• Проведение санитарно-профилактической работы среди персонала детских учреждений и матерей.

Профилактическая противовенерическая помощь

Личная профилактика венерических заболеваний у мужчин и женщин проводится в кожно-венерологических и лечебно-профилактических учреждениях, которые имеют в своем составе кожно-венерологические отделения и кабинеты, силами среднего медицинского персонала в учреждениях, имеющих стационар или профилактический пункт - круглосуточно, а в остальных - в рабочее время Значимость индивидуальной профилактики зависит от степени ее эффективности и приемлимости населением. Профилактика ЗППП с помощью индивидуальных средств, портативных комплектов, устройств, приспособлений, флаконов, карманных аптечек наиболее оптимален, а их эффективность обеспечивается специфической активностью содержащихся в них антисептических веществ и простотой применения аппаратов. Личная профилактика венерических болезней у мужчин и женщин может быть осуществлена как в пунктах индивидуальной профилактики, так и самостоятельно лицом, подвергнувшимся опасности заражения венерическим заболеванием в результате случайной половой связи. В таком случае аутопрофилактика проводится с помощью индивидуальных портативных профилактических средств в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией

Методика оказания профилактической помощи мужчинам

1 Посетитель моет руки, выпускает мочу, затем тщательно обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность

2 После обсушивания салфеткой те же места протирают ватным тампоном, пропитанным раствором 0,05%-ного хлоргексидина биглюконата (ги-битан) или 0,01%-ным раствором мирамистина (септиком), либо раствором сулемы 1 1000 ^

3 Из кружки Эсмарха производят промывание передней части мочеиспускательного канала 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата, пропуская до 0,5 л промывной жидкости или то же проводят 0,01%-ным раствором мирамистина

4 После промывания уретры в последнюю вводят 1-2 мл 0,05%-ного раствора хлоргексидина биглюконата или 1-2 мл 0,01%-ного мирамистина, либо с помощью глазной пипетки в уретру вводят 6-8 капель 2-3%-ного водного раствора протаргола Затем наружное отверстие уретры слегка зажимают на 2-3 минуты и рекомендуют посетителю после выпускания раствора не мочиться в течение 2-3 часов

5 Посетителю выдают стерильную марлевую салфетку для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуют сменить при первой возможности

Методика оказания профилактической помощи женщинам

1 Посетительница выпускает мочу, тщательно моет руки, а затем обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность, анальную область

2 После обсушивания салфеткой те же места протирают ватным тампоном, пропитанным раствором 0,05%-ного хлоргексидина биглюконата или 0,01%-ным раствором мирамистина, либо раствором сулемы 1 1000

3 Производят спринцевание влагалища 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата или 0,01%-ным раствором мирамистина, вспрыскивая во влагалище 150-200 мл одного из растворов, а в уретру вводится 1 мл одного из названных растворов При отсутствии этих препаратов спринцевание влагалища проводят раствором перманганата калия 1:6000 с последующим введением в уретру с помощью глазной пипетки 8-10 капель 1-2%-но-го раствора азотнокислого серебра и смазыванием шейки матки, слизистой влагалища 2%-ным раствором нитрата серебра

4 Посетительнице дают стерильную салфетку для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуется сменить

Профилактическая обработка 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата или 0,01%-ным раствором мирамистина предупреждает развитие венерических болезней, если она проведена не позднее, чем через 2 часа после полового сношения. Растворы хлоргексидина биглюконата и мирамистина можно использовать не только в пунктах противовенерической помощи, но и для личной профилактики тех, кто имел случайные половые связи.

Глава 4

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз является одним из самых распространённых среди болезней, передаваемых половым путём, что признаётся ВОЗ и исследователями, которые занимаются этой проблемой. Ежегодно в мире им заболевает 89 млн человек. Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis, признаны самыми распространёнными из передаваемых половым путём заболеваний в США. Согласно проведенным оценкам, число вновь заболевших составляет около 4 млн. в год. В России хламидиоз является вторым по распространенности заболеванием после гриппа. Им страдает почти половина мужчин активного сексуального возраста (от 16 до 40 лет) и треть женщин. В конце 80-х годов хламидиоз ежегодно поражал в Западной Европе до трех-четырёх миллионов. Хламидиозом поражено 30-60% женщин и до 51% мужчин, страдающих негонококковыми воспалительными заболеваниями мочеполовых органов. Если учесть, что хламидиоз часто протекает без выраженной симптоматики, лабораторно довольно трудно диагностируется, не так просто излечивается, даёт массу осложнений, следует ожидать, что он постепенно превратится в своеобразную угрозу обществу [А-Л.Машкиллейсон и соавт., 1995].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Хламидии принадлежат к отдельной группе микроорганизмов эубактери-альной природы. Они могут инфицировать широкий круг хозяев и вызывать самые различные заболевания. Микроорганизмы объединяются в единственный род Chlamydia. принадлежащий к единственному семейству Chlamydiaceae, входящему в порядок Chlamydiales. В настоящее время известно 3 вида хламидий - С pneumomae, C.psittaci, C.trachomatis - и предполагается существование 4-го вида: C.pecorum (табл.4.1 ). C.trachomatis и C.pneumoniae являются преимущественно патогенами человека, в то время как два других вида в основном поражают животных.

Таблица 4.1

КЛАССИФИКАЦИЯ бИДОВ Chlamydia

Примечание ' Предполагаемый вид.

² Классификация штаммов в стадии изучения.

Внутри каждого вида хламидий определяется значительное число сероваров, которые выявляют на основании определения антител, продуцируемых против основного белка клеточной стенки С trachomatis считается одним из основных агентов, вызывающих ЗППП. Возбудителем мочеполовых хламидиозов является Chlamydia trachomatis серотипов D-K (табл.4 2).

Таблица 4.2 ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Цервицит, уретрит, вагинит, эндометрит, сальпингит, перигепатит

Уретрит, эпидидимит, простатит

Конъюнктивит, артрит, болезнь Рейтера

D-K

Конъюнктивит, пневмония

Оба пола

Венерический лимфогранулематоз

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты. Первоначально их относили к крупным вирусам. Хламидии обладают РНК, ДНК, имеют клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерии, их рост угнетают антибиотики. Поэтому в настоящее время хлами-дии классифицируют как бактерии и объединяют в отряд Chlamydiales и род Chlamydia Биологическое своеобразие хламидий проявляется на фоне комплекса бактериоподобных характеристик (И.И.Мавров, 1994):

• сохранение морфологической сущности на всём протяжении жизненного цикла;

• деление вегетативных форм;

• наличие клеточной стенки;

• содержание ДНК и РНК;

• энзиматическая активность;

• содержание общего родоспецифического антигена;

• чувствительность к антибиотикам широкого спектра действия.

Хламидии образуют группу прокариотных микроорганизмов и имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Основными формами хламидий являются элементарные и ретикулярные (инициальные) тельца. Промежуточные формы, выявляемые в цикле развития, определяются как переходные или промежуточные. Все хламидий в процессе репродуцирования претерпевают ряд последовательных изменений. Зрелой формой являются элементарные тельца. Элементарные тельца, являющиеся инфекционными формами микроорганизма, ответственны за процесс прикрепления к клетке-мишени и проникновения в неё. Маленькие и оптически плотные элементарные тельца имеют ригидную клеточную стенку, укреплённую прочными дисульфидными связями основного белка наружной мембраны (МОМР) и двумя богатыми цистеином белками: белком оболочки с мол.массой 60 кД и липопротеином наружной мембраны с мол массой 12 кД. Структурную целостность элементарных телец подтверждает их устойчивость к факторам окружающей среды, позволяющая выживать после лизиса клетки-хозяина и в период последующего перехода от клетки к клетке, а также от одного хозяина к другому В противоположность этому, ретикулярные тельца - это большие, метаболически активные формы микроорганизма, синтезирующие ДНК, РНК и белки. Элементарные и ретикулярные тельца, которые являются различными формами хламидий, эволюционно, по-видимому, представляют собой результат адаптации к внеклеточной и внутриклеточной среде соответственно.

Цикл развития хламидий начинается после прикрепления элементарных телец к чувствительной клетке, за которым следует проникновение организма в везикулы фагоцитов. Метаболически инертные элементарные тельца подвергаются морфологическим изменениям, превращаясь в большие

ретикулярные тельца Эти последние, в свою очередь, обладают активным метаболизмом, делятся бинарно внутри расширяющейся эндосомы, которая принимает вид микроколонии, известной под названием хламидийных включений После периода развития и деления ретикулярные тельца реорганизуются, превращаясь в форму инфекционных элементарных телец Цикл развития заканчивается,» если происходит полный лизис клетки или экзоцитоз хламидий, позволяющий элементарным тельцам инициировать новый инфекционный цикл. Продолжительность полного цикла развития хламидий составляет от 48 до 72 ч, в зависимости от характеристик инфицирующего штамма, клетки-хозяина и условий окружающей среды. Подобно многим облигатным внутриклеточным паразитам, хламидий способны изменять нормальные защитные механизмы клетки-хозяина Эндоцитиро-ванные хламидий разъединяются внутри фагосомы во время внутриклеточной стадии цикла развития Ингибирование слияния фагосом с лизосомами клетки-хозяина позволяет этим организмам размножаться внутриклеточно и выживать Ингибирование слияния обусловлено поверхностными антигенами хламидий и зависит от присутствия жизнеспособных хламидийных элементарных телец.

Хламидии обладают облигатным внутриклеточным жизненным циклом. успешно преодолевая препятствия для проникновения в клетку хозяина. существования и размножения в ней, а также выживания в период перехода из клетки в околоклеточную среду. Считается, что большую роль в развитии заболевания при хламидийной инфекции играют иммунные процессы Повторяющиеся эпизоды инфекции несомненно стимулируют иммунный ответ хозяина и усиливают степень патологических повреждений Однако, неясно, только ли реинфекция или также присутствие измененных, трудно выявляемых форм персистирующих хламидий приводит к патоло-гическим изменениям Персистирующие хламидийные инфекции были смоделированы в некоторых короткоживущих клеточных системах. Эти модели позволили выявить отклонения в цикле развития хламидий, выражающиеся в том, что жизнеспособные организмы временно оставались в непродуктивной стадии ростового цикла. Пролонгированная задержка в нормальном цикле развития позволяет предположить природную способность хламидий персистировать внутриклеточно, что обусловливает их роль в процессе заболевания Идешификация факторов, ассоциированных с изменениями в цикле развития хламидий может также помочь в понимании различных аспектов хламидийных инфекций, включая диагностику, длительные иммунологические проявления, последствия и эффективное лечение

"Персистенция" подразумевает долговременную ассоциацию хламидий с веткой-хозяином Они находятся в ней в жизнеспособном состоянии, но культурально не выявляются Термин "персистентная инфекция" означаег

отсутствие явного роста хламидий, предполагая их существование в изменённом состоянии, отличном от их типичных внутриклеточных морфологических форм. Несмотря на то, что персистенция описывается как долговременная связь микроорганизма с клеткой, которая не обязательно проявляется клинически, она отличается от инаппарантнои инфекции, которая может включать, а может и не включать стадии развития хламидий. Термины "инаппарантная инфекция", "субклиническая инфекция" и "асимптомати-ческая инфекция" почти в одинаковой степени используются для определения хламидийной инфекции при отсутствии клинических проявлений. Термин "инаппарантная" может использован для определения состояния хламидий в тех случаях, когда имеются клинические признаки заболевания, а этиологический агент идентифицировать не удаётся. Это определение инаппарантнои инфекции со ссылкой на бактериальное происхождение является синонимом персистентной инфекции, за исключением того, что персистенция подразумевает более длительную ассоциацию микрорганизма и клетки-хозяина.

Персистенция может представлять собой отклонение от типичного цикла развития хламидий, выражающееся в замедлении их цикла развития под влиянием внешних факторов, которые отличаются от типичных условий, соблюдающихся при культивировании клеток. Концепция персистентной хламидийной инфекции не нова. Персистенция, т.е. постоянное нахождение хламидий внутри клетки-хозяина без выявляемого роста и размножения, давно принято считать главным фактором в патогенезе хламидийной инфекции.

Значительная часть информации о хламидийной персистирующей инфекции получена благодаря клеточным культуральным системам in vitro, но эти модели имеют определённые ограничения. Достаточно убедительные доказательства существования персистирующей хламидийной инфекции были получены в экспериментах на животных и из эпидемиологических данных. При электронномикроскопическом изучении материала больных хламидиозом и последующим неэффективным лечением обнаружены некоторые особенности структуры микроорганизма, что подтверждает возможность персистентного и/или латентного течения заболевания [Е.Е.Бра-гина, Г.А. Дмитриев, 1996]. Показано, что часть внеклеточных элементарных телец окружена одним или несколькими слоями мембран, что может препятствовать их вступлению в новый жизненный цикл. Кроме того, в цитоплазме эпителиальных клеток выявлены атипичные включения, содержащие только ретикулярные тельца. Подобные включения образуются в клетках при моделировании персистентной хламидийной инфекции, причем атипичные ретикулярные тельца обладают сниженной чувствительностью к антибиотикам.

Изменение типичного цикла развития хламидий под влиянием различных внешних факторов предполагает наличие природной пластичности этого микроорганизма в процессе внутриклеточного развития. В сложном внешнем окружении при естественной инфекции может присутствовать ряд факторов клетки-хозяина, вызывающих ингибирующие или модифицирующие эффекты, приводящие к замедлению цикла развития хламидий и последующей персистенции этого патогена. Тем не менее подтверждение причастности хламидийной персистенции к процессам развития болезни может быть получено в случае идентификации латентных, но жизнеспособных микроорганизмов при естественной инфекции.

Хламидий неустойчивы во внешней среде, чувствительны к действию высокой температуры и быстро инактивируются при высушивании. Инак-тивация наступает при 50°С через 30 мин, при 70°С - через 10 мин, при 90°С - через 1 мин. Низкая температура (-20°С) способствует длительному сохранению инфекционных свойств возбудителя. Хламидий быстро инактивируются эфиром (через 30 мин) или фенолом (0,5%-ный раствор в течение 24 ч). Они высокочувствительны к 70%-ному этанолу, растворам лизола (2%-ного), нитрата серебра (0,05%-ного), калия йодата (0,1%-ного), калия перманганата (0,5%-ного), перекиси водорода (25%-ного), хлорамина (2%-ного). /

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

* Инфекции, вызываемые Chlamydia trachomatis, являются наиболее частыми среди заболеваний, передаваемыми половым путём, в промышленно развитых странах.

* Chlamydia trachomatis вызывает 50% случаев негонококковых уретритов (НГУ).

* Chlamydia trachomatis вызывает 4 миллиона новых случаев хламидиоза в США.

* Число асимптомных случаев инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis, у молодых мужчин и женщин достигает от 5 до 20%.

* В Европе около 600 000 случаев сальпингита оценены как следствие инфекции Chlamydia trachomatis, приводящей к проблеме бесплодия в четвёртой части из них.

* Распространение хламидийной инфекции среди сексуально активных девушек-подростков превышает 10%, а среди женщин молодого возраста -

5%.

* У 15-40% женщин с хламидийной инфекцией шейки матки развиваются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

* Распространенность хламидийной инфекции среди мужчин, обращающихся в клиники по лечению 3111111, составляет 15-20%.

* Chlamydia trachomatis является наиболее частой причиной эпидидими-та у мужчин моложе 35 лет, что приводит к значительной заболеваемости и потере заработной платы.

* 60-70% детей, рождённых от матерей с активной инфекцией, становятся инфицированными, у 50% из них развивается конъюнктивит, а у 10-20% наблюдается пневмония.

Заражение хламидиозом происходит половым путём. Механизм передачи инфекции реализуется при генитально-генитальных, генитально-аналь-ных и генитально-оральных контактах. Пик частоты развития инфекций половых путей, вызванных С.trachomatis, приходится на лиц в возрасте от 17 до 25 лет. Внеполовой путь передачи хламидийной инфекции (через загрязненные инфицированным отделяемым руки, бельё) существенного значения не имеет.

КЛИНИКА

Хламидийная инфекция у мужчин и женщин проявляется после инкуоа-ционного периода, продолжительность которого составляет от 5 до 30 дней (в среднем 21 день). Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или асимптомно. Урогенитальная хламидийная инфекция наиболее часто принимает подострую, хроническую или персистент-ную формы. Первоначальным очагом инфекции наиболее часто является слизистая уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин. Клиническая картина заболевания зависит от времени с момента инфицирования, локализации поражения и выраженности местных и общих реакций макроорганизма. Общепринятой клинической классификации заболевания не существует. Различают свежий и хронический урогенитальный хламидиоз, имеют место случаи носительства хламидийной инфекции У значительного числа больных хламидиоз сочетается с другими заболеваниями, передаваемыми половым путём.

Клинический спектр, вызванных С. trachomatis инфекций, передаваемых половым путём, очень близок к спектру гонококковых инфекций (табл.4.3.).

Таблица 4.3.

Клинические параллели между заболеваниями, вызываемыми Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis

Поиск по сайту: