Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ЖЕНЩИН



• Хламидийный цервицит является наиболее распространенным первичным проявлением хламидийной урогенитальной инфекции у женщин, протекающей в форме эндоцервицита. Хламидийный цервицит протекает чаще бессимптомно. Иногда больные жалуются на незначительные выделения из канала шейки матки, а также могут наблюдаться зуд, дизурия, кровотечения в межменструальный период. Для хламидийного церви-цита характерны жёлтые, слизисто-гнойные выделения из эндоцервикаль-ного цилиндрического эпителия и присутствие более 10 полиморфноядер-ных лейкоцитов в одном поле зрения (увеличение в 1000 раз), содержащихся в нитях выделений из шейки матки и обнаруживаемых в окрашенном по Граму тонком мазке эндоцервикального экссудата. Острые цервициты характеризуются закупоркой шеечного канала, эритемой, появлением патологического экссудата Выделения мацерируют многослойный сквамозный эпителий слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, вызывают его частичную десквамацию. Шейка матки становится отечной, гипереми-рованной, вокруг наружного отверстия канала шейки матки образуются эрозии, часто в виде "красного венчика" При длительно протекающих хла-мидийных цервицитах часто возникают гипертрофические эрозии Для хла-мидийных цервицитов также характерно образование в слизистой оболоч-

9-1622 ^9

ке, обычно в области зева, лимфоидных фолликулов. При исследовании биоптатов шейки матки наблюдается главным образом мононуклеарная инфильтрация, чаще с фолликулярным цервицитом.

• Хламидийный уретрит у женщин обычно сопровождается незначи-, тельными субъективными жалобами. При появлении зуда в мочеиспускательном канале, болей в начале мочеиспускания и учащенных позывов обнаруживают легкое раздражение наружного отверстия канала, а также скудные бесцветные выделения после массажа. В период ремиссии при уретроскопии определяются изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала: мягкий инфильтрат, остаточные явления мягкого инфильтрата, грубые складки слизистой оболочки. Нередко хламидийному уретриту сопутствует парауретрит той же этиологии.

• Хламидийный бартолинит протекает в основном малосимптомно и не сопровождается жалобами, способными указать на локализацию воспалительного процесса. Признаком поражения протока является гиперемиро-ванное пятно величиной с горошину с центральной тёмно-красной точкой, соответствующей устью выводного протока железы При пальпации воспаленной бартолиниевой железы из устья выводного протока удается выда-вить каплю слегка мутноватой слизи. При закрытии выводного протока он превращается в большую кисту, наполненную прозрачной жидкостью В некоторых случаях хламидийного бартолинита воспалительный процесс распространяется и на окружающие ткани, что приводит к образованию болезненного инфильтрата величиной со сливу или куриное яйцо, расположенного у входа во влагалище. Наиболее тяжёлые формы бартолинита возникают при смешанной хламидийно-гонококковой инфекции.

• Хламидийные воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) развиваются вследствие восходящего распространения Chlamydia trachomatis из нижних отделов половых путей. Вслед за слизисто-гнойным цервицитом развиваются эндометрит, эндосальпингит и затем тазовый перитонит. У женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом обычно наблюдают признаки слизисто-гнойного цервицита, эндометрит, инфильтрацию эндометриального эпителия плазматическими клетками. Хламидийный эндометрит развивается также и при отсутствии клинических признаков сальпингита. Клинически эндометрит проявляется влагалищным кровотечением, болями внизу живота, болезненностью матки при безболезненности её придатков. При хламидийной инфекции нередко наблюдается поражение маточных труб. Изменения в маточных трубах ведут к бесплодию и внематочной беременности.

• Хламидийный сальпингит является наиболее частым проявлением восходящей хламидийной инфекции Больные предъявляют жалобы на боль внизу живота, выделения из влагалища, нарушения менструального цикла, дизурические явления. Боль носит тупой характер, усиливается при

физическом напряжении, во время менструации, при затрудненной дефекации, при гинекологическом обследовании. Иногда вследствие перистальтики труб возникает самопроизвольная боль с иррадиацией в бедро. У больных повышается температура тела до 38-39°С. При катаральном сальпингите труба отечна, равномерно, равномерно утолщена, иногда пальпируется при гинекологическом исследовании. В ее просвете скапливается серозно-гнойная жидкость, нередко образующая внутренние спайки. При прогрес-сировании процесса складки слизистой оболочки отекают, препятствуя прохождению секрета, который при закрытии воронки растягивает стенки трубы, образовывая гидросальпинкс или пиосальпинкс (при гнойном содержимом) Нередко наблюдается двустороннее поражение труб; матки. При распространении инфекции через брюшное отверстие маточной трубы обычно возникает и поражение яичника. Хламидийные сальпингиты могут привести к непроходимости маточных труб, однако частота подобных осложнений еще не установлена. Последствием любой формы хламидийного сальпингита может явиться и трубная беременость.

• Хламидийный сальпингоофорит При хламидийном поражении верхних отделов урогенитального тракта у женщин в процесс вовлекаются не только маточные трубы, но и яичники. При сальпингоофорите больные отмечают ноющую боль внизу живота и в крестцовой области, которая усиливается при напряжении брюшной стенки. Нередко появляются кровотечения в межменструальный период. Характер патологического процесса в яичнике при восходящей хламидийной инфекции не изучен.

• Хламидийный пельвиоперитонит развивается как осложнение сальпингита и сальпингоофорита. В острой стадии болезни на фоне жалоб, характерных для сальпингита, внезапно возникает резкая боль, вначале локализующаяся внизу живота. У больных определяют напряжение брюшной стенки, положительный симтом Щеткина, повышение температуры тела до 38-40°С, учащенный пульс, выраженный лейкоцитоз. Нередко отмечается задержка стула, метеоризм. С помощью лапароскопии установлено частое сочетание острого хламидийного перитонита и острого фиброзного периге-патита, описанного как синдром Fitz-Hugh-Curtis. Этот синдром следует подозревать во всех случаях, когда молодая сексуально активная в половой жизни женщина страдает заболеванием, имеющим признаки холецистита (лихорадка и подострые или острые боли в правом верхнем квадранте живота).

9*


 

ДИАГНОСТИКА

В настоящее время существует ряд диагностических методов, используемых для выявления хламидийной инфекции:

выделение возбудителя в культуре клеток;

• микроскопический;

серологический;

• иммуноферментныч анализ;

• метод ДНК-зондов;

• метод полимеразной цепной реакции (ПЦР);

• метод лигазной цепной реакции (ЛЦР);

транскрипционная амплификация (ТА);

прямая иммунофлуоресценция (ПИФ).

• Выделение хламидий в культуре клеток является традиционным методом диагностики. Этот метод обладает наивысшей 100%-ной специфичностью и является "золотым стандартом" и юридическим стандартом для C.trachomatis. Однако его использование ограничено в связи с чрезвычайно высокой трудоёмкостью (расход времени от 42 до 72 часов), дороговизной (оснащённая лаборатория, транспортировка живых организмов), ложноот-рицательными результатами. /

• Обнаружение цитоплазматических включений хламидий в эпителиальных клетках препаратов, окрашенных по методу Романовского-Гимзы, является классическим методом диагностики хламидиозов. Цитоплазматиче-ские включения представляют собой компактные или рыхло расположенные зернистые массы, содержащие морфологические структуры возбудителя на разных этапах его размножения. Они часто определяются вблизи ядра, нередко смещают его к периферии клетки, имеют разнообразную форму, отличаясь от ядра и цитоплазмы. Мелкие, ранние включения, содержащие крупные тельца, имеют сине-фиолетовую окраску, крупные включения с преимущественно мелкими зрелыми структурами возбудителя - розово-красную. Однако метод имеет низкую чувствительность и позволяет диагностировать около 10-15% случаев хламидийной инфекции, да и то при достаточно высокой квалификации лаборанта и при больших временных затратах. Данный метод имеет право на существование лишь при технической невозможности применения других методов.

• Для серодиагностики используют следующие методы - общепринятую РСК (реакция связывания комплемента) и серодиагностику с родоспецифи-ческим антигеном (общим для С. tracho-matis и С. psittaci), а также микрометод реакции непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) с типоспецифиче-скими антигенами C.trachomaris. Серологические методы просты в исполнении, однако дают большой процент ложноположительных результатов,

обусловленных перенесенной в прошлом хламидийной инфекцией. Они имеют ограниченную ценность для диагностики хламидийной инфекции. Для подтверждения хламидийной инфекции необходимо использовать дополнительные методы или проводить повторные серологические исследования для наблюдения за титром реакции. РСК позволяет определить только групповые антигены, малочувствительна и у больных хламидийными уретритами дает не более 15% положительных результатов [Доклад Научной группы ВОЗ, 1984]. Серологические методы непригодны для диагностики при острых генитальных инфекциях, но могут быть полезными при осложненных или хронических инфекциях, а также как методы скрининга больших групп населения с последующим отбором серопозитивных лиц для дальнейшего обследования.

• Диагностика с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) основана на улавливании изменения цвета субстрата спектрофотометром. Достоинства ИФА заключаются в простоте транспортировки и хранения полученных материалов, объективности оценки результатов, возможности автоматизации и одновременного исследования множества проб. Его недостатком является невозможность исключения ложноположительной реакции, сложность контроля за качеством исследований, высокая стоимость аппаратуры, меньшая чувствительность и специфичность метода, чем реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами.

• Тесты, основанные на методике ДНК-зондов, имеют множество преимуществ с точки зрения удобств транспортировки, обработки больших партий и скорости исследования. Один из тестов, основанных на методе ДНК-зондов, состоит из отдельных, меченных акридином ДНК-зондов для C.trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, коплементарных нуклеотидной последовательности рибосомной РНК каждого из патогенных микроорганизмов. Это позволяет учитывать результаты гибридизации по хемолюминесцен-ции. Так как рибосомной РНК в клетке в 104 раз меньше чем ДНК, такая методика является более чувствительной, по сравнению с методами, в которых мишенью для зондов выступает ДНК. Новая методика сравнима или превосходит культуральную и некоторые методы ИФА при исследовании цервикального материала. Её чувствительность и специфичность 78-97% и 98-100% соответственно. Однако этот метод, как и ИФА, имеет относительно низкую по сравнению с культуральным методом чувствительность при вялотекущей инфекции.

• Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и его варианты обнаруживают инфекцию по нескольким молекулам ДНК. ПЦР является стандартным методом амплификации ДНК во многих молекулярно-биологических лабораториях. Основу методики составляют повторяющиеся циклы направляемого олигонуклеотидами синтеза ДНК, приводящие к репликации in vitro нуклеотидных последовательностей мишени. Основные преимущества

метода ПЦР высокая чувствительность и специфичность, неинвазивность и простота сбора проб; простые требования к условиям транспортировки и хранения; возможность скрининга больших популяций; скрининг бессим-птомной инфекции, постановка реакции в полуавтоматическом режиме и быстрота получения результатов. Метод применяется как при исследовании цервикальных и уретральных мазков, так и осадка мочи Исследование в качестве исследуемого материала мочи, представляет собой неинвазив-ный метод диагностики или скрининга уретральной инфекции у мужчин, значительно упрощающий обследование. На сегодняшний день, безусловно, это наиболее чувствительный метод диагностики генитальной хлами-дийной инфекции.

• Лигазная цепная реакция (ЛЦР) - это второй молекулярно-биологичес-кий метод выявления хламидий. В его основе лежит лигирование олигону-клеотидов, комплементарных определенной ДНК-мишени. В методе используется способность ДНК-лигазы соединять 2 пары комплементарных олигонуклеотидов после их гибридизации с последовательностями мишени m vitro ЛЦР может быть использована для анализа уретральных, эндоцер-викальных образцов и проб мочи, представляя собой неинвазивный метод скрининга для выявления C.trachomatis. ЛЦР явилась первой методикой, обладающей повышенной чувствительностью определения C.trachomatis в моче у женщин. Чувствительность и специфичность метода составляет 94,7% и 99,8% соответственно по сравнению с культуральным методом.

• Транскрипционная амплификация (ТА) - новый метод молекулярной амплификации C.trachomatis, который основан на применении амплификации посредством транскрипции и гибридизационной защиты для качественного определения рибосомной РНК С. trachomatis в эндоцервикальных образцах, уретральных образцах у мужчин, а также в исследуемых пробах мочи обоих полов. Чувствительность нового метода будет чрезвычайно высокой (>99%), однако для окончательного определения его эффективности требуются дополнительные исследования в различных популяциях.

• Иммунофлуоресцентный метод - прямая иммунофлуоресценция (ПИФ) с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны (МОМР) Chlamydia trachomatis - является в настоящее время во всем миреосновным методом диагностики. С использованием ПИФ впервые стало возможным быстро и точно выявлять хламидийную инфекцию в исследуемом материале (30-40 минут). ПИФ включает использование меченных флуоресцеином моноклональных антител как к липопо-лисахариду, так и к основному белку наружной мембраны (МОМР) хламидий. Фиксированный на предметном стекле мазок обрабатывается флуоресцирующими антителами и исследуется под флуоресцентным микроскопом после 20-минутной инкубации. Метод ПИФ высокочувствительный, специфичный, просг в исполнении Недостатком метода является то, что

само обнаружение наружной мембраны хламидий ещё не является доказательством наличия жизнеспособного организма. Это следует учитывать при установлении излеченности от хламидиоза. Кроме того, метод ПИФ недостаточно чувствительней при асимптомной и вялотекущей инфекции.

Таким образом, с практической точки зрения наиболее удобным, информативным, быстрым по исполнению методом первичной диагностики хла-мидийной инфекции можно считать метод ПИФ (прямой иммунофлуорес-ценции) с моноклональными антителами. Методы молекулярной амплификации (ПЦР, ЛЦР, ТА) являются средством массового скрининга пациентов для обнаружения C.trachomatis. Метод ПЦР - наиболее чувствительный не-культуральный метод диагностики хламидийной инфекции. В таблице 4.4 приведена суммированная оценка чувствительности различных методов диагностики инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis.

Таблица 4.4.

ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

 

Чувствительность

Метод диагностики

 

ПЦР

90-100%

 

 

Кулыпуральный

60-80%

 

 

ПИФ

55-75%

 

 

ИФА

50-70%

 

 

ДНК-зонды

50-70%

 

 

Экспресс-тесты

40-60%

 

 

Следует отметить, что чувствительность зависит от изучаемой популяции. Наблюдались различия в чувствительности одного и того же метода при обследовании мужской и женской популяции. Следовательно, при интерпретации этих оценок необходимо располагать детальным описанием исследованной популяции. Применение ПЦР-диагностикумов выявило недооценку распространенности хламидийных инфекций. Реальной проверкой диагностических методов будет перспективное исследование в популяциях с низким и высоким распространением инфекции с использованием лучших "самодельных" и коммерческих ПЦР- и ЛЦР-диагностикумов. Методики на основе ПЦР расширяют наше понимание эпидемиологии инфекций, вызванных Chlamy-dia trachomatis, обеспечивая нас лучшими средствами диагностики и типирования.

ЛЕЧЕНИЕ




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.