ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА У ДЕТЕЙ

Натамицин:

пимафуцин (раствор для местного применения во флаконах по 20,0 мл;

1 мл содержит 0,025 мг натамицина. При вагинитах у детей наносят 0,5-1,0 мл препарата 1 раз в сутки до исчезновения симптомов. Пероральные формы применяются по 1/2 таблетки 2-4 раза в сутки.

Кетоконазол:

низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). Принимают во время еды 2 раза в сутки из расчета 4-8 мг/кг массы тела (при массе тела свыше 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым).

Флуконазол:

дифлюкан. Назначают детям старше 1 года из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки.

При лечениихронической формы кандидозного вульвовагинита, кроме приема низорала внутрь по 200 мг 2 раза в день в течение 10 дней начиная с первого дня менструации (не менее 3-4 курсов), одновременно проводят местную терапию, которая состоит в следующем [Л.М.Ахрарова и со-авт., 1993]. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов и спущенного эпителия удаляют растворами 5-10% гидрокарбоната натрия (при кислой среде: рН до 5,5) или раствором 0,02% хлоргексидина биглюконата (при нормальной и щелочной среде: рН 8,0 и выше) 2-3 раза в день. Затем про-

изводят вагинальные аппликации 25-30% ДМСО на 10-15мин с последующим осушением слизистой влагалища (1 раз в день ежедневно, всего 10-14 процедур). После этого шпателем наносят антимикотическую мазь (гино-певарил, клотримазол, мебетизол, леворин, нистатин или др.) на стенки и своды влагалища, шейку и наружные половые органы .(ежедневно 2-3 раза в день). Вместо мази можно .использовать вагинальные свечи с антимико-тиками 2 раза в день (гино-певарил, гино-дактарин, гино-травоген). Одновременно можно использовать протеолитический фермент (террилитин) в виде вагинальных тампонов на ночь. В случае кандидоза прямой кишки применяют ректальные свечи с антимикотиками на протяжении всего курса лечения ежедневно 2-3 раза в день.

По окончании местной терапии с целью нормализации влагалищной микрофлоры рекомендуется провести 10-дневный курс лактобактерина по 5 доз интравагинально в виде микроклизм или тампонов на ночь. Курс лечения следует начинать после окончания менструаций. Повторные курсы местного лечения начинают со второй половины менструального цикла (на 10-12-й день после окончания менструаций), их продолжительность 10-14 дней.

Больнымхронической формой кандидоза рекомендуется проведение патогенетической терапии в зависимости от. выявленных нарушений ги-некологического./эндокринного и иммунного статуса:

• витаминотерапия (витамины С, Вб, фолиевая кислота);

• антианемические препараты (ферроплекс, феррамид);

• препараты, регулирующие функцию и секрецию желудочно-кишечного тракта (пепсидил, панкреатин, фестал);

• иммунокорригирующая терапия проводится тактивином (по 100 мкг подкожно ежедневно в течение 10 дней), декарисом, метилурацилом или экстрактом плаценты по общепринятым методикам под контролем им-мунологических показателей.

Имеются многочисленные нетрадиционные методы лечения вульвоваги-нального кандидоза. К таким альтернативным методам лечения относятся:

• применение йогурта, содержащего Lactobacillus spp.;

• пероральный прием капсул, содержащих рибосомы Candida albicans ce-ротипов а и Ь (как попытка стимулировать иммунитет);

• использование Депо-Провера.

Каждый из перечисленных методов лечения при рецидивирующем вуль-вовагинальном кандидозе дает значительное клиническое улучшение.

Критериями излеченности урогенитального кандидоза являются исчезновение клинических проявлений заболевания, отрицательные результа-

ты микробиологического исследования. Сроки наблюдения устанавливаются индивидуально в зависимости от длительности, характера клинических проявлений, распространённости урогенитального кандидоза. Следует принимать во внимание возможность хронического рецидивирующего характера заболевания, реинфекции, кандидоносительства, а также сохранения факторов, способствующих развитию заболевания. Больных урогениталь-ным кандидозом следует информировать о том, что их половым партнёрам рекомендуется обследование и, при необходимости, лечение. Больным рекомендуется воздерживаться от половой жизни до излечения или применять барьерные методы предохранения.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика урогенитального кандидоза состоит в соблюдении правил личной гигиены, эффективном лечении больных и уменьшении контактов с инфицированными пациентами. Для профилактики урогенитального кандидоза предложенавнутривлагалищная вакцинация секреторными фунгицидными токсиноподобными анти-идиотипическими антителами [Polonelli L.et al., 1994].

Глава 11

ШАНКРОИД (МЯГКИЙ ШАНКР)

Шанкроид (син.: мягкий шанкр, венерическая язва, третья венерическая болезнь) - острая венерическая инфекция, которая вызывается стрептобак-терией Дюкрея-Унны-Петерсена; передаётся половым путем, характеризуется болезненными множественными язвами половых органов, а также воспалительной аденопатиен лимфатических узлов.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителем шанкроида является стрептобактерия Haemophilus ducreyi, которая представляет собой короткую тонкую палочку длиной 1,5 -2 мкм, толщиной 0,4 - 0,5 мкм с несколько закруглёнными концами и перетяжкой в середине. Палочки располагаются одиночно или параллельно попарно, в виде характерных цепочек (отсюда их название - "стрептобацил-лы"). Возбудитель шанкроида - аэроб, однако растёт и при относительном анаэробизме. Палочки шанкроида малоустойчивы к высокой температуре (при температуре выше 40°С культура погибает), но низкие температуры переносят хорошо. В культуре 1%-ный раствор фенола убивает возбудителя в течение 1 минуты, а 0,25%-ный раствор формалина - через 40 минут;

0,5%-ный раствор хинозола губительно действует на возбудителя в течение нескольких минут.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заражение происходит, как правило, половым путём, в основном от лиц, занимающихся проституцией. В США среди моряков и военнослужащих, имеющих половые контакты преимущественно с проститутками, шанкроид обнаруживается чаще, чем сифилис. Способствуют инфицированию повреждения кожного покрова или слизистых оболочек. Очень редко, но возможен внеполовой путь заражения. Имеются сообщения о заражении детей и медицинских работников.

Шанкроид является эндемичным заболеванием для стран Африки, Юго-Восточнои Азии, Центральной и Южной Америки, а в некоторых регионах заболевание преобладает над сифилисом. Шанкроид регистрируется в Великобритании, Португалии, Италии, США и других странах. В США ежегодно сообщается не менее чем о 1000 случаях заболевания. Во многих крупных городах Соединенных Штатов шанкроид стал эндемичным заболеванием; при этом широко распространена неполная регистрация этой инфекции. В странах бывшего Союза шанкроид встречается редко, в основном заражение происходит во время поездок за рубеж.

КЛИНИКА

Инкубационный период шанкроида обычно длится 3-5 дней, в редких случаях может удлиняться до 7-10 дней. У женщин инкубационный период составляет 2-8 недель. В первые сутки после заражения на месте внедрения возбудителя появляется ярко-красное пятно, которое распространяется по периферии На следующие сутки в центре его формируется пустула. После вскрытия которой через 3-4 дня после заражения образуется очень болезненная язва, быстро увеличивающаяся в диаметре На 4-5-й день от начала заболевания язва имеет неправильную округлую форму, края её подрыты, окружены отечным воспалительным венчиком Через 2-3 недели развитие процесса прекращается. В неосложненных случаях заживление наступает через 1-2 месяца после заражения, процесс заканчивается рубцеванием. Стойкий иммунитет после перенесенного мягкого шанкра не развивается.

Обычно язвы шанкроида локализуются на половых органах: у мужчин -на внутреннем листке и по краю крайней плоти, в венечной борозде, уздечке полового члена, у женщин - на малых и больших половых губах, клиторе, реже - на коже лобка, внутренней поверхности бёдер, вокруг прямой кишки. Описаны случаи шанкроида полости рта.

Язвы шанкроида имеют неровные подрытые края и глубокое изрытое дно, покрытое желтоватым налётом. Язвы окружены островоспалительным венчиком, но инфильтрация отсутствует, поэтому на ощупь язва представляется мягкой (отсюда и название "мягкий шанкр"). Величина язв бывает от размеров булавочной головки до ладони и больше. Язвы имеют склонность к кровотечению, прикосновение к ним вызывает резкую боль. Отделяемое язвы имеет гнойный или кровянисто-гнойный характер и содержит большое количество стрептобацилл При попадании на окружающие ткани, обильное отделяемое обуславливает один из важных признаков заболевания - аутоинокудяцию инфекции. Вследствие этого, а также одновременного проникновения возбудителя в нескольких участках кожного покрова шанкроид становится множественным. По величине язва обычно не превышает 10-15-ти копеечную монету. Через 3-4 недели шанкроидная язва на-

чинает очищаться, уменьшается гнойное отделяемое, дно язвы покрывается грануляциями и постепенно (через 1-2 месяца) наступает заживление с образованием рубца Различают следующие формы шанкроида:

1. воронкообразный (глубокая язва расположена в шейке головки полового члена);

2. гангренозный (характеризуется гангренозным расплавлением тканей на головке полового члена в связи с присоединением фузоспириллёза или анаэробной инфекции),

3. дифтероидный (язвы покрыты зеленовато-серым фибринозным налетом, обусловленным присоединившимся заражением ложнодифтерийной палочкой),

4. импетигинозный (клинически сходен с импетиго);

5. серпингчнозный (язва заживает рубцом с одного края и увеличивается с другого);

6 фолликулярный (возникают множественные маленькие язвы со слегка приподнятыми краями и глубоким дном, что обусловлено проникновением возбудителя в протоки сальных желез или в волосяные фолликулы);

7. смешанный (при одновременном заражении сифилисом и шан-кроидом).

ОСЛОЖНЕНИЯ ШАНКРОИДА Наиболее частыми осложнениями шанкроида являются:

• лимфангиит

• лимфаденит

• фимоз

• парафимоз

• Лимфангиит наблюдается на спинке полового члена и на наружной поверхности половых губ Проявляется в виде уплотнённого болезненного тяжа Кожа над утолщённой поверхностью гиперемирована и отёчна, пальпация болезненна В редких случаях по ходу болезненного тяжа возникают воспалительные узлы, которые могут нагнаиваться, а затем превращаться в бубонули (шанкры Нисбета).

• Наиболее типичным признаком шанкроида является регионарный лимфаденит (бубон), возникающий через 2-3 недели после заражения. Лимфаденит характеризуется остро возникающим односторонним увеличением одного или нескольких лимфатических узлов, спаянных вследствие развития периаденита между собой и кожей Над поражёнными лимфатическими узлами кожа ярко-красного цвета. Постепенно воспалительные яв-

ления стихают и бубон рассасывается, либо в его центре появляется флюктуация, и он вскрывается. Из полости бубона выделяется большое количество густого гноя с примесью крови и образующаяся язва впоследствие рубцуется. Рубец формируется через 3-4 недели, i

• Когда имеется отёк крайней плоти, может развиться фимоз. При этом головку полового члена обнажить не удается, а скапливающийся под крайней плотью гной выделяется через узкое препуциальное отверстие. В гнойном отделяемом обнаруживают возбудителей шанкроида.

• При отёке крайней плоти, находящейся за обнажённой головкой полового члена, возможен парафимоз. Его исходом может быть гангрена головки полового члена вследствие сдавливания тканей кольцом отёчной крайней плоти.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для исследования на стрептобациллы шанкроида подвергают язвенные поражения и гнойное отделяемое вскрывшихся или невскрывшихся лимфа-титических узлов.

Используются следующие методы лабораторной диагностики шанкроида:

• микроскопический

• культуральный

• аутоинокуляционная проба

• кожный тест

• иммуноферментный анализ

• полимеразная цепная реакция

Я Для исследования с целью обнаружения палочки шанкроида поверхность язвы очищают от загрязнения изотоническим раствором натрия хлорида. Затем лопаточкой или острой ложечкой отбирается некротизирован-ная ткань из края язвы в качестве материала для исследования Стрептобациллы шанкроида окрашиваются краской Романовского-Гимзы или мети-леновым синим, при окраске по Граму они отрицательны. В препаратах видны ряды цепочек грамотрицательных мелких палочек, расположенных в виде "стаи рыб" между лейкоцитами. Такое расположение микрвба, его соответствующая окраска, отсутствие другой флоры характерны для возбудителя шанкроида.

• Культуральное исследование используется в сомнительных и затруднительных случаях. Возбудитель выделяют, применяя специальные методы, в частности, при посеве отделяемого из очагов поражения на шоколадный агар с 1%-ным раствором изовиталекса и 5%-ной сыворотки барана с

добавлением 3 мгк/мл ванкомицина Видимый рост колоний обычно появляется через 48 часов инкубации в атмосфере, содержащей 5% двуокиси углерода при 100% влажности, но иногда для появления видимого роста может потребоваться 4-5 суток.

• Аутоинокуляционная проба может быть проведена с диагностической целью Материал, взятый из язвы, вносится в царапину на животе или бедре самого пациента. Сверху пластырем наклеивается часовое стёклышко, позволяющее наблюдать за ходом развития пробы В течение 1-3 суток развивается типичный шанкроид, в котором могут быть обнаружены его возбудители. В настоящее время аутоинокуляционная проба существенного значения не имеет, так как при подозрении на шанкроид начинают лечение антибиотиками, которые делают аутоинокуляцию невозможной.

• Внутрикожный тест с использованием инактивированных бактерий (кожный тест Дюкрея) в повседневной практике считается малонадёжным и применяется редко

• Современная диагностика шанкроида с помощью полимеразной цепной реакции разработана в последние годы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Шанкроид следует отличать от твёрдого шанкра, простого герпеса, эрозивного и гангренозного баланопостита или вульвита, острой язвы Лип-шютца, дифтерии половых органов, туберкулёзных язв, шанкриформной пиодермии, абсцедирующего пахового лимфаденита, кожно-язвенной формы туляремии, трихомонадных язв

Наиболее затруднена диагностика с первичным периодом сифилиса Необходимы многократные исследования (10-15 раз) серума язв на бледную трепонему, взятие крови на РВ каждые 5-7 дней, постановка РИФ и привлечение к обследованию всех половых контактов больных за последние 3-6 месяцев. Возможно одновременное заражение мягким шанкром и сифилисом. У больных смешанным (мягким и твёрдым) шанкром значительно реже выявляется палочка шанкроида. В соскобе из-под края язвы наблюдается картина шанкроида, через 3-4 недели появляются уплотнение дна язвы и регионарный склераденит. Шанкроид задерживает развитие сифилитической инфекции, удлиняет инкубационный период и отдаляет появление вторичных сифилидов.

Первичная инфекция половых путей вирусом простого герпеса, также как и при шанкроиде, вызывает болезненную паховую аденопатию Вирусная инфекция может быть распознана по особенностям начала заболевания с везикулярных очагов на гиперемированном фоне или по наличию в анамнезе данных о возможном заражении вирусом герпеса и по наличию сис-

темных симптомов, таких как лихорадка и миалгия Шанкроид системных симптомов, как правило, не вызывает

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение шанкроида осложняется трудностью постановки точного диагноза в связи с трудностью выделения культуры И. ducreyi. На характер ответа при лечении может оказать влияние ко-инфекция, вызываемая Treponema pallidum или вирусом простого герпеса. Если бактериологическое подтверждение невозможно, следует поставить клинический диагноз (предпочтительно после исключения при лабораторном тестировании сифилиса и генитального герпеса).

Сульфаниламиды и препараты тетрациклинового ряда считаются активными при лечении шанкроида, но в ряде случаев лечение оказывается неэффективным вследствие множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Первоначальную терапию рекомендуют начинать с сульфанила-мидных препаратов, чтобы избежать маскировки сифилиса:

• котримоксазол (2 таблетки утром и вечером в течение 12-14 дней);

• мадрибон (по 1,0 г два раза в день в течение 12-14 дней);

• бисептол (2 таблетки два раза в день в течение 12-14 дней),

• триметоприм-сульфаметоксазол (320 мг триметоприма и 1600 мг сульфа-метоксазола ежедневно в течение 12 дней);

• сульфиоксазол (по 3-4 г в день в течение 12-14 дней)

Применяя при шанкроиде антибиотики, следует учитывать их трепоне-моцидное действие. При этом предпочтение отдают препаратам, которые не оказывают действия на бледную трепонему. С этой точки зрения целесообразно лечение антибиотиками-аминогликозидами (гентамицин, кана-мицин, сизомицин, амикацин и др.):

• канамицин (внутримышечно по'500 000 ЕД 2 раза в сутки, на курс 10-15 млн. ЕД);

• мономицин (внутримышечно по 500 000 ЕД 2 раза в день, на курс - до 10 млн.ЕД);

• гентамицин, хлорамфеникол, тетрациклин (по 0,5 г каждые 6 часов, на

курс до 44 г).

Исследователями из Кении доказана высокая эффективность применения при шанкроиде нескольких лекарственных препаратов, применяемых в один приём одновременно: 640 мг триметоприма, 3200 мг сульфаметокса-зола, 2 г спектиномицина внутримышечно и 250 мг цефтриаксона внутримышечно. При появлении устойчивых к антибиотикам форм H.ducreyi достаточно принять азитромицин в однократной дозе 1,0 г. Отмечена эффективность одноразовой дозы (800 мг) норфлоксацина [Ariyarit С. et al.,

1995], а также офлоксацина (400 мг) [Sivayathom A., 1995] при лечении шанкроида.

Поиск по сайту: