Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

А сифилитический менингомиелит



• Скрытый сифилитический клинически бессимптомный менингит развивается в результате раздражения оболочек головного мозга либо непосредственно бледной трепонемой, либо продуктами её жизнедеятельности. Эта форма раннего нейросифилиса названа скрытым ранним менингитом потому, что у большинства больных клинические симптомы менингита обнаружить не удаётся. Некоторые больные могут жаловаться на головную боль ("тяжёлая голова"), шум в ушах, снижение слуха и головокружение. Диагноз ставится на основании патологических изменений ликвора - от значительных до минимальных. Показателями минимальной патологии считаются белок - 0,4%о, цитоз - 8 клеток в 1мм3, глобулиновые реакции (Нонне-Апельта: ++), реакция Ланге больше двух двоек и положительная реакция Вассермана.

• Острый генерализованный сифилитический менингит встречается довольно редко. В процесс вовлекаются все оболочки мозга. Заболевание сопровождается усиливающейся головной болью, головокружением, шумом в ушах, рвотой (рвота не связана с приёмом пищи, "мозговая рвота"). Объективно отмечаются ригидность затылка, положительный симптом Керни-

га, положительный нижний симптом Брудзинского. Регистрируются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо. Ликвор резко изменён: белок до \,2%с, цитоз от 200 до 1000 клеток в 1мм3, реакции Нонне-Апельта и Панди ++++, реакция Ланге в виде паралитической или менингитической кривой.

• Менингоневритическая форма сифилитического менингита (базаль-ный менингит) характеризуется поражением отдельных участков оболочек головного мозга, чаще в области основания мозга. Клиника этого поражения слагается из симптомов менингита и неврита. Кроме головной боли и головокружения, изредка возникают тошнота и рвота. Симптомы Кернига, Брудзинского, патологические рефлексы отсутствуют. У больных отмечается лёгкий птоз, ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки, отклонение языка, опущение мягкого нёба. В ликворе патология умеренно выражена: белок до 0,6-0,7%о, цитоз 20-40 клеток в 1мм3, реакции Нонне-Апельта и Панди положительные или резко положительные; реакция Ланге имеет вид менингитической кривой; реакция Вассермана в ликворе положительная или резко положительная.

• Сифилитическая гидроцефалия возникает в случаях ограниченного воспалительного поражения мозговых оболочек. Заболевание проявляется нарастающей головной болью, головокружением, тошнотой, неукротимой рвотой, спутанностью сознания. Иногда присоединяются эпилептиформ-ные припадки, нарушения речи. Характерным симптомом гидроцефалии является улучшение общего состояния больного (и головной боли) после люмбальной пункции. В ликворе определяется белково-клеточная диссоциация: много белка (1-2%о) при небольшом количестве клеток (10-15 в 1 мм3); реакции Нонне-Апельта и Панди положительные; реакция Вассермана в ликворе положительная.

• Ранний менинговаскулярный сифилис характеризуется умеренным вовлечением в процесс мозговых оболочек. Клиническая картина при этом разнообразна: головная боль, поражение черепных нервов, нарушение чувствительности, гемипарезы, альтернирующие параличи, эпилептиформные припадки, нарушение памяти, афазия.

• Сифилитический менингомиелит (воспаление мягких мозговых оболочек и специфический эндартериит спинного мозга) возникает у нелечив-шихся или недостаточно лечившихся больных ранним сифилисом. Заболевание возникает "внезапно", имеет довольно острое течение и приводит к параплегии нижних конечностей с глубоким нарушением трофики, снижением или потерей различных видов чувствительности, нарушением сфинктеров. Диагноз помогают установить положительные серологические реакции крови (РВ, РИТ, РИФ), и патология ликвора (РВ в нём всегда положительная).

Выделяют следующие формы позднего нейросифилиса:

• поздний скрытый сифилитический менингит;

• поздний диффузный менинговаскулярный сифилис;

• сифилис сосудов мозга (васкулярный сифилис);

• сухотка спинного мозга, спинная сухотка, табес;

• прогрессивный паралич;

• гумма мозга.

• Поздний скрытый (латентный) сифилитический менингит возникает и диагностируется через много лет после инфицирования сифилисом. Больные не предъявляют жалоб или иногда отмечают нерезкую головную боль, шум в ушах, снижение слуха и головокружение. Диагностика базируется на патологических изменениях в ликворе, где воспалительный компонент выражен незначительно. Реакция Вассермана и реакция Ланге, как правило, патологические

• Поздний диффузный менинговаскулярный сифилис характеризуется умеренным вовлечением в процесс мозговых оболочек. Больные жалуются на несильную головную боль, реже - на головокружение Симптомы болезни часто напоминают гипертонический криз. Могут возникнуть нарушения чувствительности, парестезии, гемипарезы, эпилептиформные припадки, альтернирующие параличи, расстройства речи и памяти Серологические реакции крови положительны у 50% больных. Возможны патологические изменения ликвора - невысокое содержание белка (до 0,6-0,7%о), незначительный цитоз (до 20-30 лимфоцитов в 1 мм3), слабоположительные глобу-линовые реакции, реакция Вассермана отрицательная. Нелеченный менинговаскулярный сифилис может трансформироваться в спинную сухотку.

• Сифилис сосудов мозга (васкулярный сифилис) характеризуется вовлечением в процесс только сосудов мозга. Ликвор не изменяется в связи с отсутствием явлений менингита и поражения серого вещества мозга Стандартные серологические реакции крови в 60-70% случаев отрицательны, что затрудняет диагностику. При диагностике следует учитывать относительную доброкачественность в начальном периоде заболевания, периодичность течения, "разбросанность" симптомов, положительные классические серологические реакции крови у 30-40% больных и, как правило, положительные РИТ и РИФ. Имеются неврологические расстройства (моно-, пара-, геми- и диплегии, гемипарезы, параличи, афазии, нарушения чувствительности, патологические рефлексы). Могут возникнуть различные расстройства психической сферы, эпилептические припадки по типу джексо-новской эпилепсии или общих судорог.

• Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis), спинная сухотка, табес. При спинной сухотке поражение локализуется в задних корешках, задних столбах и оболочках спинного мозга.

Клинические симптомы сухотки спинного мозга:

• боли стреляющие, кинжальные, сверлящие и рвущие,

• парестезии - чувство опоясывания, сжатия, сдавления на определенных уровнях туловища; чувство онемения, "ползания мурашек", покалывание в ногах,

• расстройство мочеиспускания, дефекации и появление импотенции;

• парезы черепных нервов и как результат - птоз, косоглазие, девиация языка, ассиметрия лица;

• зрачковые расстройства - анизокория (изменение формы и величины зрачков), миоз (сужение зрачков), мидриаз (расширение зрачков), патогно-моничный- симптом Аргайлла Робертсона (отсутствие реакции зрачков на свет или очень вялая реакция);

• костно-воздушная диссоциация (костная проводимость снижается, воздушная проводимость не изменяется);

• расстройство координации (атаксия) - появление характерной атакси-ческой походки: больной сначала становится на пятки, затем на всю стопу;

• пошатывание в позе Ромберга; нарушения при пальценосовой и пяточ-но-коленной пробах;

• расстройства глубокого мышечно-суставного чувства;

• отсутствие коленных и ахилловых рефлексов;

• нарушение трофики, холодовая гиперестезия в области спины, болевая гипестезия в области груди.

Стандартные серологические реакции у 25-50% больных спинной сухоткой отрицательные. РИТ положительна более чем в 95% случаев. У 50% больных спинной сухоткой спинномозговая жидкость находится в пределах нормы. При патологических изменениях в ней отмечаются незначительное увеличение количества белка (до 0,45 - 0,55%о), повышение числа лимфоцитов (20-30 в 1 мм3), положительные глобулиновые реакции (+++ или ++++) и реакция Вассермана; реакция Ланге имеет характер паралитической кривой

• Прогрессивный паралич проявляется через 20-40 лет после заражения у недостаточно или вообще нелечившихся по поводу сифилиса. В основе развития прогрессивного паралича лежит поражение вещества большого мозга, чаще в области коры передней доли, возникающее в связи с воспалительными изменениями капилляров мозга. В острый период заболевания отмечаются полный распад личности, деградация, прогрессирующее слабоумие, различные формы бреда, галлюцинации, кахексия.

В фазе законченного развития процесса различают 4формы прогрессивного паралича'

дементная;

• экспансивная;

ажитированная,

• депрессивная

При дементнои форме больной теряет интерес к окружающему, быстро наступают апатия, отупение и прогрессирующее слабоумие Экспансивная форма характеризуется эйфорией, бредом величия (мегаломания), психомоторной активностью с постепенным распадом психики У больных ажи-тированной формой преобладает возбуждение и склонность к разрушительным поступкам Для депрессивной формы характерны подавленность, тревога, ипохондрический бред

Клиническая картина прогрессивного паралича слагается из нарушений , психической сферы, различных неврологических симптомов и данных лабораторного обследования

К ранним психическим симптомам относятся следующие

О изменение личности - вспыльчивость, прожорливость, эйфория или вялость, плаксивость, необоснованное благодушие,

О нарушение памяти - ее снижение на ближайшие события при сохранении на отдельные,

О нарушение счета - связано с нарушением психики, страдает логика счета;

О нарушение письма - больной пропускает буквы, слоги, слова,

О нарушение речи - быстрая скороговорка или, наоборот, замедленная речь, дизартрия - "спотыкание" на слогах

К неврологическим симптомам относятся зрачковые расстройства, симптом Аргайлла Робертсона (в 12-20% случаев), нарушения чувствительности и двигательной сферы, эпилептиформные припадки, анизорефлексия (разница в рефлексах на обеих половинах тела)

Заболевание подтверждается положительными серологическими реакциями (в 95-97% случаев), положительными РИТ и РИФ (в 90-94% случаев) и изменением спинномозговой жидкости (в 100% случаев) - реакция Ланге даёт характерную паралитическую кривую

При наличии у больного симптомов прогрессивного паралича и спинной сухотки ставится диагнозтабопаралича

• Гумма головного или спинного мозга встречается редко Обычно она локализуется на выпуклой поверхности или в области основания полушарий большого мозга Неврологическая картина характеризуется очаговой симптоматикой в сочетании с головной болью и повышением внутричерепного давления При гумме спинного мозга могут развиться симптомы полного его поперечного поражения В спинномозговой жидкости отмечаются белково-клеточная диссоциация (повышенное содержание белка при низком уровне лимфоцитов), положительные реакции Вассермана, РИТ и РИФ Кроме того, РИТ и РИФ положительны в сыворотке крови

Профилактикой поздних форм нейросифилиса является полноценное лечение ранних форм сифилиса, а также исследование спинномозговой жидкости при снятии больных с учета Спинномозговую жидкость необходимо исследовать у всех больных с клинически выраженными симптомами нейросифилиса с целью диагностики и для определения качества лечения

ВИСЦЕРОСИФИЛИС

Этим термином обозначают сифилис, при котором наблюдается поражение внутренних органов Наиболее часто сифилитические поражения развиваются во внутренних органах с наибольшей функциональной нагрузкой (сердце, легкие, печень, желудок)

Различают ранние и поздние формы висцерального сифилиса. • Ранние формы висцерального сифилиса наблюдаются в раннем периоде заболевания и при этом нарушается только функция поражённых органов У некоторых больных могут наблюдаться воспалительные и дегенеративные поражения внутренних органов.

Поздние формы висцерального сифилиса наблюдаются в

позднем периоде заболевания Изменения во внутренних органах сопровождаются очаговыми деструктивными поражениями, обнаруживается специфическое гранулематозное воспаление.

Дляраннего висцерального сифилиса характерны поражения следующих органов и систем

О Поражения миокарда сопровождаются токсико-инфекционной дистрофией Отмечаются функциональные расстройства со стороны сердца (сердцебиение, приглушение тонов)

О Изменения показателей функции печени характеризуются нарушением протромбино- и протеинообразования, реже - пигментной функции Могут возникать безжелтушные формы гепатита с одновременным увеличением уплотненной печени и селезенки

О Поражения желудка регистрируются в виде сифилитического гастрита и специфической язвы желудка Иногда сифилитические поражения симулируют злокачественную опухоль желудка

О Сифилитический гломерулонефрит протекает доброкачественно, не сопровождается отеками и повышением артериального давления Нарушение фильтрирующей способности почек может проявляться альбуминурией, ге-матурией.

4*


 

Диагноз раннего висцерального сифилиса предполагается у больных с острым процессом в том или ином органе, развитие которого совпадает по времени с активными проявлениями первичного и вторичного сифилиса

В настоящее время частота сифилитических поражении припозднем висцеральном сифилисе выглядит следующим образом'

• 90-94% случаев - кардиоваскулярный сифилис;

• 6-4% случаев - различные поздние поражения печени;

• 1-2% - все остальные поздние висцеральные сифилитические поражения

(лёгкие, почки, селезенка, желудок)

Поражения сердечно-сосудистой системы (кардиоваскулярный сифилис).

• сифилитический аортит неосложнённый;

• сифилитический аортит, осложнённый стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты;

• сифилитическая аневризма аорты - осложнение сифилитического аортита,

• сифилитический миокардит.

• Сифилитический неосложнённый аортит длительное время протекает без субъективных ощущений. Одним из ранних симптомов является постоянная загрудинная боль, давящего или жгучего характера, неинтенсивная, появляется в ночное время. Характерны расширение восходящего отдела аорты, мягкий, нерезко выраженный систолический шум и акцент II тона у её устья. В диагностике аортита имеет значение рентгенологически определяемое ограниченное расширение восходящего отдела аорты, а также обнаружение на рентгенограмме линейного обызвествления по контуру восходящего отдела аорты.

• При сифилитическом аортите в большинстве случаев поражению подвергаются устья обеих венечных артерий Особенность данного процесса -медленное развитие, варьирующее от небольшого сужения до полной облитерации одного или двух устьев. В результате сужения устьев венечных артерий снижается коронарный кровоток, что влечёт за собой нарушение кровоснабжения миокарда. В клинической картине превалируют симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности, что связано с развитием дистрофических и склеротических изменений в сердечной мышце вследствие прогрессирующего сужения венечных сосудов.

• При сифилитической недостаточности аортальных клапанов порок является относительным, возникающим вследствие расширения поражённой аорты. Недостаточность аортальных клапанов на ранних этапах протекает бессимтомно. Наиболее характерный признак этого порока - боль в области сердца типа аорталгии и истинной стенокардии. На аорте одновременно с диастолическим шумом выслушиваются систолический шум и звонкий П

тон с металлическим оттенком. Важную роль в диагностике недостаточности аортальных клапанов играет рентгенологическое исследование (расширение восходящей части аорты, увеличение левого желудочка с выраженной его пульсацией, наличие обызвествления в поражённом отделе аорты).

• Клиническая симптоматика сифилитической аневризмы аорты зависит от локализации и её размеров, направления роста, сдавления окружающих органов, наличия сопутствующего поражения устьев венечных артерий и недостаточности митральных клапанов.

Основные признаки сифилитической аневризмы аорты.

О пульсирующие участки грудной клетки в области рукоятки грудины и вправо от нее;

О перкуторное увеличение контуров аорты в одну или обе стороны от рукоятки грудины;

О разница в пульсе - меньшее наполнение и запаздывание пульсовой волны на стороне аневризмы;

О своеобразный дующий систолический шум в зоне сосудистого притупления (выслушивается иногда самим больным в ночное время);

О симптомы сдавления аневризмой соседних органов и тканей: верхней полой вены, трахеи, бронхов, пищевода, нервных стволов;

О симптомы прорыва аневризмы в соседние органы (в трахею, бронхи, лёгкие, плевральную полость, пищевод, средостение, полость перикарда);

О рентгенологически - расширение и отчётливая пульсация сосудистой тени, резко очерченные и ровные её края, неотделимость выбухающей тени от аорты при просвечивании в различных направлениях.

Сифилис печени. Выделяют 4 формы позднего сифилитического гепатита: хронический эпителиальный, хронический интерстициальный, ограниченный гуммозный и милиарныи гуммозный. Для всех форм характерно длительное течение процесса с постепенным развитием склерогуммоз-ных изменений, приводящих к циррозу и деформации печени. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, специфических поражений других внутренних органов, положительных серологических реакций крови, результатов противосифилитического лечения.

Сифилис желудка протекает по типу хронического гастрита, изолированной гуммы (которая приводит к язве желудка). Сифилитический гуммозный инфильтрат в привратнике желудка вызывает его стеноз. В результате склеротических изменений желудок деформируется.

Сифилис лёгких протекает в виде изолированных гумм или хронической межклеточной сифилитической пневмонии. Процесс локализуется в нижней и средней долях правого лёгкого. Нередко диагностика проводится только на основании результатов пробного лечения.

Сифилис почек проявляется нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита с выраженными отёками, высоким содержанием белка в моче; появлением гиалиновых, зернистых, восковидных цилиндров; гипо-протеинемией; гиперхолестеринемией. У некоторых больных развивается амилоидоз, наблюдаются изолированные или диффузные гуммозные поражения.

Основополагающим при диагностике висцерального сифилиса является заключение, основанное на комплексном обследовании внутренних органов и нервной системы. Положительные серологические реакции в крови и указание в анамнезе на заболевание сифилисом подтверждают клинический диагноз.

ВРОЖДЁННЫЙ СИФИЛИС

Врождённый .сифилис - это инфекционное заболевание, заражение которым происходит внутриутробно от больной сифилисом матери. Бледные трепонемы проникают в организм плода через плаценту начиная с 10 недели беременности тремя путями:

• через пупочную вену;

• через лимфатические щели пупочных сосудов;

• через повреждённую плаценту с током крови матери. Согласно принятой в настоящее время классификации [ВОЗ, 1980] различают:

• ранний врождённый сифилис (у детей до 2 лет);

• ранний врождённый скрытый сифилис (без клинических проявлений с сероположительными реакциями крови и спинномозговой жидкости);

• поздний врождённый сифилис (уточнённые либо проявившиеся признаки через 2 года или более с момента рождения);

• поздний врождённый скрытый скрытый (без клинических симптомов

с положительными серологическими реакциями и нормальным составом

спинномозговой жидкости).

Ранний врождённый сифилис диагностируется у детей до 2 лет и включает:

сифилис плода;

• сифилис детей грудного возраста;

• сифилис раннего детского возраста.

• Сифилис плода заканчивается его гибелью на 6-7 месяце беременности. Дети, рождённые с активными проявлениями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и быстро погибают.

Вероятные клинические признаки сисЬилиса плода:

О плод малого размера, малого веса, с выраженными явлениями кахексии;

О кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета, мацерированная;

новорожденный имеет своеобразный "старческий вид";

О внутренние органы (печень, селезенка, лёгкие) увеличены, плотные.

Достоверные клинические признаки сисЬилиса плода:

• остеохондрит;

• милиарные сифиломы внутренних органов;

• обнаружение в поражённых органах бледных трепо-

Нем.

• Сифилис детей грудного возраста (до 1 года) чаще всего проявляется в первые 3 месяца жизни и отличается большим своеобразием, представляет собой тяжёлое заболевание с поражением почти всех висцеральных органов, центральной нервной системы, костной системы и специфическими изменениями кожи и слизистых оболочек.

Вероятные клинические признаки врождённого сифилиса детей грудного возраста:

О пятнисто-папулёзная сыпь на конечностях, ягодицах, лице; мокнущие папулы вокруг рта и заднего прохода;

О рубцы Робинсона - Фурнье (беловатые радиальные рубцы вокруг рта);

О седловидный нос (вследствие прободения носовой перегородки, разрушения носовых хрящей и костей);

О ягодицеобразный череп (развивается в результате остеопериостита лобной и теменных костей и ограниченной гидроцефалии).

Достоверные клинические признаки врождённого сифилиса детей грудного возраста:

• диффузная папулёзная инфильтрация (диффузный инфильтрат вокруг рта, на ладонях, подошвах, ягодицах; вокруг рта образуются глубокие трещины, после которых остаются радиальные рубцы);

• сифилитическая пузырчатка (напряженные пузыри величиной от горошины до вишни с серозным или серозно-гнойным содержимым на инфильтрированном фоне в области ладоней и подошв, нередко на других участках);

• сифилитический ринит (различают три стадии: отек и уплотнение слизистой оболочки носа, гнойно-кровянистое отделяемое, изъязвление);

• остеохондрит (процесс локализуется в длинных трубчатых костях между эпифизом и диафизом, распознаётся рентгенологически).

Диагноз раннего врождённого сифилиса должен подтверждаться серологическими реакциями крови (реакция Вассермана, РИТ, РИФ), которые при активных проявлениях заболевания оказываются почти всегда положительными.

• Врождённый сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет) имеет менее многообразную клиническую симптоматику. На коже и слизистых оболочках наблюдаются папулёзные элементы. Могут отмечаться рубцы Робинсона-Фурнье, периоститы, фалангиты, гуммы костей, орхиты, поражения печени, селезёнки. Поражения нервной системы наблюдаются в виде умственной отсталости, эпилептиформных припадков, гидроцефалии, гемиплегии, менингита. В диагностике врождённого сифилиса раннего детского возраста помогут серологические реакции крови, которые у большинства детей положительные.

• Клиническая симптоматика позднего врождённого сифилиса весьма вариабельна. Выделяют вероятные и патогномоничные (достоверные) признаки позднего врождённого сифилиса.

Вероятные признаки позднего врождённого сифилиса:

• бугорково-язвенные сифилиды и гуммы;

• радиальные рубцы вокруг губ и на подбородке;

• сифилитический хориоретинит;

• ягодицеобразный череп;

• "седловидный" нос;

• "саблевидные" голени;

• симметричные синовиты коленных суставов;

Выделяют также дистрофии, которые наблюдаются не только при позднем врождённом сифилисе, но и при других заболеваниях.

К дистрофиям относятся:

высокое "готическое" твёрдое нёбо;

"инфантильный мизинец";

отсутствие мечевидного отростка грудины;

широко расставленные верхние резцы;

"олимпийский" лоб;

увеличение лобных и теменных бугров;

гипертрихоз.

утолщение грудинного конца ключицы (симптом Авситидийского);

Обнаружение нескольких дистрофий, сочетание их с одним из патогно-моничных признаков или с несколькими вероятными, с положительными

серологическими реакциями являются основанием для постановки диагноза позднего врождённого сифилиса.

Достоверные (патогномоничные) признаки позднего врождённого сифилиса (триада Гетчинсона):

• паренхиматозный кератит (покраснение и помутнение роговицы, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения);

• специфический лабиринтит (шум и звон в ушах, а затем полная потеря слуха в связи с развитием периостита в костной части лабиринта и поражения слухового нерва);

• зубы Гетчинсона (дистрофия двух постоянных верхних центральных резцов, которые имеют форму долота или отвертки с полулунной выемкой по режущему краю).

При позднем врождённом сифилисе стандартные серологические реакции положительны у 70-80% больных. РИТ и РИФ положительны в 92-100% случаев.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.