ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА

Третичный период сифилиса при классическом течении инфекции развивается спустя 4-5 лет с момента заражения В последние десятилетия третичный сифилис наблюдается редко. Основными причинами его появления являются тяжелые сопутствующие заболевания, физические и психические травмы, интоксикации, алкоголизм, туберкулез, ревматизм, неполноценное питание, иммунодефицитные состояния Этот период сифилиса характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, костей, суставов, нервной системы, внутренних органов (сердце, лёгкие, печень, аорта), органов чувств, глаз.

Сифилиды третичного периода сифилиса имеют следующие особенности:

• малозаразительность;

• мономорфность и ассиметричность;

• медленное развитие и регресс;

• отсутствие островоспалительных явлений;

• отсутствие субъективных ощущений;

• деструктивность очагов поражения;

• разрешение рубцевидной атрофией;

• изъязвление с формированием рубцов;

• лимфаденит не типичен.

Различают активную (манифестную) стадию третичного сифилиса и Скрытую (латентную) Активная стадия сопровождается явными признаками сифилиса, скрытая характеризуется наличием остаточных признаков активных проявлений сифилиса (рубцы, изменения костей).

При третичном активном сифилисе наблюдаются дермальныебугорки (поверхностный узловатый сифилид) либо формируются гиподермальные узлы - гуММЫ (глубокий узловой сифилид или подкожная гумма)

Кроме основных форм (бугорковый и гуммозный сифилиды) к третичным поражениям кожи относится третичная Эритема (поздняя третичная розеола) Она локализуется чаще всего симметрично на туловище в виде бледно-розовых колец диаметром 5-15 см, не шелушится При разре-

шении может оставаться нежная атрофия кожи. Третичную розеолу необходимо отличать от кольцевидной мигрирующей, кольцевидной и экссуда-тивной многоформной эритем, розового лишая, себороида, хронической трихофитии взрослых.

Бугорковые сифилиды характеризуются высыпаниями на ограниченных участках кожи в виде плотных, синюшно-красных, безболезненных бугорков, залегающих на разной глубине дермы и не сливающихся между собой. Различают следующие клинические разновидности бугоркового си-филида:

; 1 сгруппированный;

а серпигинирующий;

D диффузный;

П карликовый.

• Сгруппированный бугорковый сифилид локализуется на коже разгиба-тельной поверхности конечностей, носа, лба, в области лопаток, поясницы. Бугорки располагаются близко, фокусно, не сливаются, находятся на разных этапах развития (эволюционный полиморфизм), небольших размеров, плотные, красно-синюшного цвета, могут рассасываться (оставляя рубцо-вую атрофию) или изъязвляться. Язва округлая с плотным валикообразным краем На дне язвы располагается некротический стержень, который через несколько недель отторгается Язва выполнена грануляциями, рубцуется Рубец плотный, глубокий, звёздчатый, на нем не бывает рецидивных бугорков.

• Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид представлен в виде небольшого очага слившихся бугорков Постепенно процесс прогрессирует по периферии, а в центре регрессирует. Одновременно с появлением новых бугорков происходит изъязвление и рубцевание старых элементов После заживления формируется мозаичный рубец с фестончатыми краями и фокусными рубчиками вблизи. Более свежие рубцы гиперпигментирова-ны, а более старые депигментированы. Новые бугорки никогда не появляются на рубцах.

• Диффузный бугорковый сифилид ("площадкой") представляет собой очаг слившихся бугорков, образующих сплошную уплотненную бляшку размером с ладонь, тёмно-красного цвета, с незначительным шелушением, полициклическими очертаниями Регресс бляшки происходит "сухим" разрешением с формированием рубцовой атрофии либо изъязвлением с последующим образованием характерного мозаичного рубца

• Карликовый бугорковый сифилид проявляется бугорками небольших размеров от булавочной головки до конопляного зерна Они никогда не изъязвляются, регрессируют "сухим" путем, оставляют после себя рубце-видную атрофию.

Бугорковые сифилиды дифференцируют с туберкулезной волчанкой, папулонекротическим туберкулёзом кожи, туберкулоидной лепрой, базаль-ноклеточной карциномой, кольцевидной гранулёмой, красными угрями, саркоидозом, эктиматозной пиодермией, лейшманиозом кожи, липоидным некробиозом, хронической язвенной пиодермией

• При туберкулезной волчанке бугорки имеют мягкую консистенцию, красного цвета с желтоватым оттенком При надавливании на бугорки пу-говчатым зондом длительно сохраняется ямка (симптом Поспелова), язва легко кровоточит ("симптом зонда") При диаскопии имеется положительный феномен "яблочного желе" (изменение цвета очага до оранжевого). Язва длительно не заживает, отмечается выраженная болезненность, нет тенденции к рубцеванию Края язвы мягкие, неровные, нависающие. Образующиеся рубцы ровные, гладкие, мягкие, на них часто появляются новые бугорки. Реакции Пирке и Манту положительные.

• При папулонекротическом туберкулёзе кожи высыпания располагаются симметрично на задней поверхности верхних и передней поверхности нижних конечностей.Высыпания обильные с некрозом в центре, впоследствии образуются штампованные рубцы Реакция Манту положительная. Имеются другие очаги туберкулёзного поражения.

• При туберкулоидном типе лепры бугорки буро-красные, кольцевидно расположены, имеют запавший атрофический центр и приподнятый вали-кообразный край В очагах поражения отсутствуют температурная, болевая и тактильная чувствительность, а также потоотделение.

• Базальноклеточная карцинома преимущественно одиночная, локализована на лице, имеет периферический валик с наличием плотных блестящих узелков наподобие жемчужин. В центре базалиомы отмечается слегка кровоточащая эрозия, которая длительно существует, медленно прогрессирует, не рубцуется

• При кольцевидной гранулёме узелки располагаются преимущественно на коже кистей в виде колец розоватого или нормального цвета, имеется лёгкая атрофия в центре, узелки редко изъязвляются. Наблюдается у лиц молодого возраста.

• Для красных угрей характерны островоспалительные явления в виде венчика гиперемии по периферии, папулёзные и пустулёзные элементы, те-леангиэктазии, а также обнаружение клеща Demodex folliculorum.

• Мелкоузелковый саркоидоз Бенье-Бека-Шумана проявляетсямелкимимножественными плотными узелками красно-коричневого цвета. При диаскопии выявляются мелкие жёлто-золотистые пылевые точки в виде песчинок. Положительная внутрикожная проба с антигеном из пораженной ткани.

• Эктиматозная пиодермия сопровождается острыми воспалительными явлениями и болезненностью, развитием лимфаденита и лимфангита, а также фликтен и фолликулов.

• При лейшманиозе бугорки островоспалительные, ярко-красного или синюшного цвета, мягкой консистенции Вокруг бугорков или изъязвлений обнаруживаются лимфангиты, болезненные при пальпации. В отделяемом язв находят тельца Боровского

• Липоидный некробиоз характерен для больных сахарным диабетом, сопровождается зудом. Очаги поражения в виде пятнистых или узелковых элементов розового и красно-синюшного цвета. Узелки сливаются и образуют бляшки плотной консистенции с гладкой поверхностью, в центре которых формируется атрофия и возникают телеангиэктазии Бляшки могут изъязвляться и сопровождаться болезненностью.

• Хроническая язвенная пиодермия отличается значительной болезненностью, мягкими, подрытыми и кровоточащими краями язв, дно которых покрыто гнойным отделяемым, и вялыми грануляциями. Серологические реакции на сифилис и пробное лечение препарами йода или солей висмута помогут в диагностике заболевания.

Гуммозные сифилиды в настоящее время встречаются редко. Они проявляются отдельными узлами или разлитой гуммозной инфильтрацией. В развитии гуммозного сифилида выделяют несколько периодов: образование и рост, размягчение, спаивание с кожей, изъязвление, расплавление и отторжение гуммозного стержня с последующим рубцеванием Возможно также "сухое" разрешение с рубцевидной атрофией Преимущественная локализация гумм - голени, верхние конечности, реже поражаются грудь, голова, живот, спина

Различают следующие клинические формы гуммозного сифилида:

а изолированные гуммы;

а гуммозные инфильтраты;

а фиброзные гуммы ("околосуставные узловатости").

• Изолированные гуммы возникают в подкожной основе и представляют собой плотноэластические, чётко отграниченные, безболезненные, не спаянные с кожей шаровидные узлы. Постепенно узлы увеличиваются до размеров лесного ореха, а иногда куриного яйца, спаиваются с окружающими тканями и кожей, которая постепенно краснеет и размягчается. В центре гуммы появляется флюктуация, и гумма вскрывается, выделяется тягучая жидкость грязно-жёлтого цвета Происходит некроз и отторжение гуммозного стержня с образованием гуммозной язвы. Язва с плотными, отвесными, валикообразными краями, четкими границами. После отторжения гуммозного стержня дно язвы заполняется грануляциями, затем наступает, рубцевание. Рубец гиперпигментированный, глубокий, втянутый в центре,

звездчатый, плотный. Эволюция гуммы длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

• Гуммозные инфильтрации возникают в результате слияния нескольких гумм и представляют собой очаги с резко отграниченными краями Образуется обширная язва с полициклическими краями, которая заживает рубцом Характерна стадийность развития

• Фиброзные гуммы ("околосуставные узловатости") образуются вследствие перерождения сифилитических гумм, когда гуммозный инфильтрат замещается соединительной тканью и подвергается фиброзу с последующим отложением солей кальция. Фиброзные гуммы чаще одиночные и локализуются на передней и задней поверхности локтевых и коленных суставов в виде подвижных, безболезненных образований шаровидной формы, хрящевой консистенции. Околосуставные узловатости не изъязвляются

Гуммозный сифилид следует дифференцировать с колликвативным туберкулёзом кожи, индуративным туберкулёзом кожи, эктимой обыкновенной, эктимой сифилитической, хронической язвенной пиодермией, пло-скоклеточным раком, базальноклеточным раком, лепрой, лейшманиозом, узловатой эритемой, узловатым аллергическим васкулитом, узловатым пан-никулитом, фибролипомой, атеромой

• Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) представлен множественными подкожными узлами по ходу лимфатических сосудов, которые постепенно сливаются, спаиваются с кожей и вскрываются с образованием язв. Язвы неправильной формы с мягкими подрытыми краями. Содержимое язв гнойное с примесью крови и творожистых масс Дно язвы покрыто вялыми грануляциями, легко кровоточит Образуются мягкие рубцы с сосочками по краям и "мостиками". Проба Машу положительная. Серологические реакции на сифилис отрицательные Скрофулодермой болеют преимущественно в детском и юношеском возрасте

• Индуративный туберкулёз кожи чаще наблюдается у женщин. Плотные и слегка болезненные, спаянные с кожей узлы расположены на голенях. Над очагами кожа синюшно-красная, иногда узлы изъязвляются. Дно язвы покрыто грязно-серыми грануляциями. Течение длительное, обострения наступают в холодное время года. Реакция Машу положительная. Серологические реакции РИТ, РИФ отрицательные.

• Эктима обыкновенная сопровождается островоспалительными явлениями, болезненностью, гиперемией кожи вокруг очага, отсутствием плотного валика вокруг язвы и наличием фолликулитов, лимфаденита и лимфангита.

• Эктима сифилитическая иногда сопровождается нарушением общего состояния в виде слабости, утомляемости, головной боли, снижения аппе-

тита, а также отличается от гуммозного сифилида мощной коркой серо-бурого цвета.

• Хроническая язвенная пиодермия характеризуется островоспалительным началом процесса с импетиго, фолликулита или эктимы Впоследствии образуются мягкие, болезненные язвы с подрытыми краями и гнойным отделяемым, с вялым хроническим течением.

• Плоскоклеточный рак характеризуется язвой неправильной формы, с плотными "вывороченными" краями, неровным бугристым дном, отсутствием гуммозного стержня, деревянистым уплотнением у основания.

• Базальноклеточный рак имеет валикообразный край, пронизанный сосудами и содержащий блестящие жемчужные узелки Дно язвы гладкое, красного мясного цвета.

• Лепромы имеют застойно-красный цвет с бурым оттенком, гладкую блестящую поверхность, редко распадаются. Отмечается нарушение температурной, болевой и тактильной чувствительности. Обнаружение микобак-терий лепры в очагах поражения и специфический лепроматозный инфильтрат при гистологическом исследовании подтверждают диагноз.

• При лейшманиозе кожи имеются характерные островоспалительные явления с лимфангитами и лимфаденитами. Пребывание больного в энде-мичных по лейшманиозу зонах и обнаружение возбудителя из язв помогают установить диагноз.

• Узловатая эритема сопровождается выраженной болезненностью и возникновением в подкожной клетчатке узлов с измененным над ними цветом кожи от ярко-красного до фиолетового; изъязвлений не наблюдается.

• Васкулит узловатый аллергический характеризуется развитием болезненных узлов мягкой консистенции с гиперемированной кожей над ними Высыпания сопровождаются общей слабостью, субфебрильной температурой, лейкоцитозом, эозинофилией.

• При узловатом панникулите гиподермальные узлы имеют плотную консистенцию с последующим формированием атрофических участков. Заболевание отличается хроническим рецидивирующим течением. У больных отмечается нарушение общего состояния в виде суставных и мышечных болей, повышения температуры тела.

• Фибролипомы представлены множественными подкожными мягкими узлами с дольчатым строением и очень медленным увеличением в размерах; кожа над ними не изменена.

• Атеромы представляют собой медленно прогрессирующую кисту сальной железы плотноэластической консистенции, с чёткими границами, нагнаивающуюся, с творожистым зловонным содержимым.

Поражения слизистых оболочек в третичном периоде сифилиса встречаются довольно часто. Специфические изменения наблюдаются на мягком и твёрдом нёбе, слизистой оболочке носа, на задней стенке глотки

и языке. Сифилиды слизистых оболочек отличаются ярким цветом, отёчностью вследствие выраженных экссудативных явлений.

На МЯ8КОМ U твёрдом Нёбе могут располагаться гуммозные и бу-горковые высыпания Они изъязвляются, приводят к разрушению тканей, иногда к отторжению язычка, а после рубцевания - к деформации мягкого неба

ГумМЫ Слизистой ОбОЛОЧКи НОСа развиваются первично или ир-радиируют с прилежащих участков, чаще располагаются в области перегородки, на границе хрящевой и костной частей Субъективные ощущения отсутствуют. После образования язвы слизь из носа становится гнойной При исследовании зондом на дне язвы определяется шероховатая поверхность некротизированной кости Может произойти разрушение носовой перегородки и наступает деформация носа ("седловидный нос")

Третичные сифилиды гортани могут вызывать перихондриты,

поражения голосовых связок (осиплость, охриплость, афония), кашель с густой грязно-желтой слизью. В результате рубцевания язв происходит неполное смыкание голосовых связок, и голос навсегда становится сиплым.

Третичные Сифилиды глотки представлены в виде мелких гуммозных узлов или разлитой гуммозной инфильтрации, которые в результате их изъязвления вызывают боль и функциональные расстройства

Третичные Сифилиды ЯЗЫКа наблюдаются в виде ограниченных гумм или диффузных гуммозных инфильтраций В толще языка образуются несколько гумм размером с лесной орех, которые затем изъязвляются. При диффузном гуммозном глоссите язык резко увеличен в объёме, плотный, красно-синюшный, легко травмируется, малоподвижный.складки сглажены После рассасывания инфильтрата язык сморщивается, искривляется, теряет подвижность.

В третичном периоде сифилиса КОСти U Суставы поражаются часто. Проявляется это ночными болями разной интенсивности. В третичном периоде сифилиса чаще страдают кости голеней, черепа, грудина, ключица, локтевая кость, носовые косточки.

Гуммозный периостит проявляется припухлостью, болезненностью при надавливании На рентгеновских снимках видно сочетание остеопоро-за с остеосклерозом По краю припухлости прощупывается плотный костный валик. При распаде инфильтрата кожа краснеет, образуется типичная язва с возвышенными, плотными и отвесно опускающимися на дно краями После отхождения гуммозного стержня обнажается неровная поверхность некротизированной кости, которая потом секвестируется Заживление происходит глубоким, спаянным с костью, неподвижным рубцом

Гуммозный остит вызывает боль, усиливающуюся ночью; болезненна даже лёгкая перкуссия. После рассасывания инфильтрата поверхность кос-

ти становится неровной. Если он расплавляется, то образуются большие секвестры с неприятным запахом При поражении кости может возникать специфический остеомиелит, а при распространении процесса из глубины кнаружи - остеопериостит с образованием гуммозной язвы, дном которой служит омертвевшая кость. Заживление наступает только после его отхож-дения.

Синовиты наблюдаются преимущественно в коленных, локтевых, голеностопных и грудино-ключичных суставах Припухание, серозный выпот, ограниченность функции выражены не очень сильно При хронических гуммозных синовитах имеется сплошное или узловатое утолщение синови-альной^оболочки. Гуммозный инфильтрат распадается крайне редко, обычно он замещается рубцовой тканью. При остеоартритах наблюдается сочетаниегумм в эпифизах и хрящах с переходом процесса на синовиальную оболочку. Поражение развивается медленно, без лихорадки, иногда с небольшим выпотом в суставную сумку. Функция суставов обычно не нарушается.

СКРЫТЫЙ СИФИЛИС

При Скрытом Сифилисе заболевание протекает

• латентно с момента заражения,

• без клинических проявлений,

• с положительными серологическими реакциями в крови. Различают ранний U поздний скрытый сифилис.

1. Ранний Скрытый Сифилис - приобретенный сифилис с давностью инфекции до 2 лет, без клинических проявлений, с положительными серологическими реакциями.

2. Поздний Скрытый Сифилис - приобретенный сифилис с давностью инфекции свыше 2 лет, без клинических проявлений, с положительными серологическими реакциями в крови и нормальной спинномозговой жидкостью.

Когда невозможно отличить ранний и поздний сифилис, ставят диагноз неуточнённого сифилиса, который следует рассматривать как предварительный диагноз, подлежий уточнению в процессе лечения и наблюдения.

Диагностические признаки раннего скрытого сифилиса:

1. В анамнезе имеются указания на наличие в течение последних двух лет эрозивно-язвенных высыпаний на гениталиях, сыпи на коже туловища, выпадения волос, приём антибиотиков по поводу гонореи и других заболеваний.

2. Данные конфронтации - обнаружение у полового партнёра активного или раннего скрытого сифилиса.

3 Данные клинического осмотра - обнаружение рубца или атрофии кожи, уплотнения на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение паховых лимфатических узлов.

4 Результаты серологического исследования - положительные стандартные серологические реакции в высоком титре (1.120, 1.160, 1:320) у 2/3 больных, положительная РИФ у всех больных, положительная РИТ у 1/3 больных.

5. Реакция обострения (Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) на введение пенициллина может наблюдаться у 30% больных

6 Относительно быстрая динамика негативации стандартных серологических реакций в процессе лечения.

7. Ликвор в большинстве случаев нормальный При патологическом лик-воре преобладает воспалительный компонент (белок, цитоз, глобулино-вые реакции).

8. Возраст больных - моложе 40 лет.

Диагностические признаки позднего скрытого сифилиса:

1. Отсутствие анамнестических данных. Иногда имеются сообщения о вероятном заражении 2-3 года назад.

2. При конфронтации у половых партнёров обнаруживают поздний сифилис, или у них отсутствуют проявления сифилитической инфекции

3. При клиническом осмотре на коже и видимых слизистых оболочках отсутствуют следы разрешившихся сифилидов. 4 Стандартные серологические реакции положительные в низком титре

(1:5, 1:10, 1:20, 1:50) у 90% больных. РИФ и РИТ положительные у всех

больных.

5. Реакция обострения на введение пенициллина не наблюдается.

6. Динамика негативации стандартных серологических реакций в процессе лечения очень медленная.

7. Патология ликвора встречается редко. В ликворе преобладает дегенеративный компонент (положительная реакция Вассермана, патологическая реакция Ланге).

8. Возраст больных - преимущественно старше 40 лет.

НЕЙРОСИФИЛИС

В развитии нейросифилиса основную роль играют отсутствие или недостаточность предшествующего противосифилитического лечения, черепно-мозговая травма, хронические инфекции, интоксикации, иммунные нару-

шения. Классификация поражений нервной системы при сифилисе несовершенна. С клинической точки зрения целесообразно выделять: сифи-

лис центральной нервной системы, сифилис периферической нервной системы, функциональные нервные и психические Явления При Сифилисе. В настоящее время для практических целей применяютклинико-морфологическую классификацию.

Выделяютранние и поздние формы формы сифилиса нервной системы. Такое подразделение нейросифилиса условно. Различие между ними основано на характере патологических изменений в нервной системе и хронологически не совпадает с обычной периодизацией сифилиса.

• Ранний нейросифилис (до 5 лет от момента заражения) называют мезенхимным, так как поражаются оболочки и сосуды мозга, преобладает мезенхимная реакция.

• Поздний нейросифилис (не ранее 6-8 лет после заражения) называют паренхиматозным в связи с поражением нейронов, нервных клеток, а также нейроглии. Изменения носят воспалительно-дистрофический характер, мезенхимная реакция не выражена.

Различают следующие формы раннего нейросифилиса:

П скрытый латентный сифилитический менингит;

D острый генерализованный сифилитический менингит;

II менингоневротическая форма сифилитического менингита;

О сифилитическая гидроцефалия;

а ранний менинговаскулярный сифилис;

Поиск по сайту: