ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА

Вторичный период сифилиса начинается с появления первых высыпаний на коже и слизистых оболочках через 2-3 месяца после заражения или через 7-8 недель после появления твёрдого шанкра и продолжается без лечения 3-5 лет. При вторичном сифилисе возникают пятнистые, папулёзные, пустулёзные, везикулёзные высыпания на коже и слизистых оболочках, а также наблюдаются нарушения пигментации, выпадение волос. Наряду с высыпаниями у 80% пациентов сохраняются твёрдый шанкр или его остатки, а также регионарный склераденит. Могут поражаться внутренние органы, нервная, эндокринная и костная системы. Течение заболевания во вторичном периоде вариабельно. Через 2-3 месяца высыпания постепенно исчезают даже без лечения и сохраняются только положительные серологи-

ческие реакции. Начинается вторичный скрытый период. Затем наступает рецидив болезни с разнообразным течением.

Общие характерные признаки для всех вторичных сифилидов:

• доброкачественное течение - не разрушают ткани, не оставляют рубцов, самопроизвольно проходят через 2-3 месяца;

• удовлетворительное общее состояние, отсутствие субъективных ощущений у больных;

• отсутствие острого воспаления в элементах вторичного сифилиса; высыпания резко отграничены от здоровой кожи, не склоины к периферическому росту и слиянию, располагаются фокусно;

• полиморфизм высыпаний - одновременное наличие различных сифилидов: розеолы, папулы, пустулы;

• острозаразность элементов вторичного периода сифилиса;

• быстрое разрешение вторичных сифилидов под влиянием противосифи-

литического лечения.

Для установления диагноза вторичного периода сифилиса необходимы:

• данные анамнеза;

• объективные клинические данные заболевания;

• обнаружение возбудителей в очагах поражений;

• серологические исследования крови;

• специальные функциональные методы исследования.

Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) является самым частым высыпанием во вториЧНОМ СвеЖвМ CUtpUflUCG. Сыпь располагается преимущественно на туловище и конечностях. Розеола появляется постепенно и достигает полного развития за 7-10 дней. Продержавшись без лечения в среднем 3-4 недели, розеола постепенно исчезает. При обострении процесса после введения пенициллина розеола более выражена (реакция Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) и может появиться в новых местах.

Признаки пятнистого (розеолёзного) сифилида:

• пятна розовые и бледно-розовые;

• обильные, редко сливаются;

• расположены беспорядочно, симметрично, фокусно;

• с округлыми, нерезкими очертаниями;

• не возвышаются над кожей;

• не шелушатся;

• не вызывают субъективных ощущений;

• при диаскопии исчезают.

Диагностика сифилитической розеолы при вторичном сифилисе затруднений не вызывает. При дифференциальной диагностике пятнистого сифилида следует исключить пятнистые высыпания инфекционных

заболеваний (корь, краснуха, брюшной тиф), розовый лишай, отрубевид-ный лишай, токсикодермию, мраморность кожи, пятна от укуса лобковых вшей.

• При кори пятна обильные, крупные, сливаются. Яркая сыпь сначала появляется на лице, шее, затем на туловище, конечностях, в том числе на кистях и стопах. На слизистой оболочке щёк, иногда на губах, дёснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова-Кёплика.

• У больных краснухой сыпь вначале появляется на лице, затем на шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розовые, размером до чечевицы, не склонны к слиянию, несколько выступают над поверхностью кожи, бесследно исчезают. Иногда беспокоит зуд.

• Высыпания при брюшном тифе всегда сопровождаются тяжёлыми общими явлениями. Розеола не столь обильна, нередко приобретает геморрагический характер.

• У больных розовым лишаем на боковой поверхности туловища появляется материнская бляшка в виде крупного овального розово-красного пятна, центральная часть которого покрыта пластинчатой чешуйкой, подобной смятой папиросной бумаге. Через 1-2 недели появляются множественные мелкие розеолёзные пятна на коже туловища, конечностей, лица, шеи, бёдер. Умеренно выражен зуд. Спустя 6-8 недель сыпь исчезает.

• При отрубевидном (разноцветном) лишае пятна располагаются на коже груди, спины, плеч, шеи. Пятна невоспалительные, желтовато-бурого цвета, разных оттенков, сливаются, шелушатся. При смазывании раствором йода очаги поражения окрашиваются более интенсивно по сравнению с окружающей кожей.

• При токсикодермии розеола крупная, красно-синюшная, сопровождается зудом и жжением, располагается преимущественно в области крупных складок, отличается острым развитием, шелушением, склонна к слиянию.

• Пятна от укуса лобковых вшей появляются на животе, лобке, бёдрах, боковой поверхности туловища и отличаются серовато-фиолетовым синюшным цветом с геморрагической точкой в центре от укуса лобковых вшей. Пятна не исчезают при надавливании.

• Мраморная кожа возникает в результате просвечивания расширенных поверхностных капилляров кожи. В центре их окраска кожи нормальная, а по периферии - красновато-синюшная.

При дифференциальной диагностике сифилитической розеолы с вышеприведенными заболеваниями имеют значение отсутствие других клинических симптомов вторичного сифилиса, а также результаты серологического обследования больных.

Папулёзные сифилиды являются частым проявлением втОрНЧНОЗО

рецидивного сифилиса.

Различают следующиеразновидности папулёзных сифилидов:

II лентикулярный

А милиарный

А нумулярный

П мокнущий

D ладонно-подошвенный

D широкие кондиломы

• Лентикулярный папулёзный сифилид представляет собой разновидность сифилитических папул, которые имеют плотноэластическую консистенцию, округлые, резкие очертания, полушаровидную форму, без воспалительного ободка, медно-красного цвета с синюшным оттенком.

• Милиарный или мелкопапулёзный сифилид встречается редко и располагается преимущественно на коже туловища в виде сгруппированных буровато-красных или медно-красных конических плотных папул величиной с просяное зерно. Высыпания образуют кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Узелки располагаются вокруг устьев волосяных фолликул. Иногда милиарные папулы настолько мелкие, что напоминают гусиную кожу.

• Нумулярный или монетовидный папулёзный сифилид представлен округлыми папулами до 2,5 см в диаметре. Папулы буроватого или красного цвета, имеют уплощенную полушаровидную поверхность. При рассасывании таких папул долго остаётся пигментация.

• Мокнущий папулёзный сифилид обычно представлен папулами в местах повышенной потливости и постоянного трения (анальная область, половые органы, паховобедренные, межягодичные, подмышечные складки). При этом происходит мацерация и отторжение рогового слоя с поверхности папул с образованием мокнущей эрозии. В серозном отделяемом мокнущих эрозивных папул выявляется большое количество бледных трепо-нем. Резкие границы каждого элемента, выступающая над поверхностью эрозия, умеренно выраженные ощущения зуда и жжения позволяют установить диагноз.

• Ладонно-подошвенный папулёзный сифилид выглядит как резко ограниченные красновато-фиолетовые или желтоватые пятна с плотной инфильтрацией у основания. Впоследствии на поверхности таких элементов образуются плотные, трудно удаляемые чешуйки. Затем роговой слой в центре папулы трескается и папула начинает шелушиться, образуя "воротничок Биетта". Иногда ороговение на поверхности папул на ладонях и подошвах приводит к образованию мозолеподобных утолщений.

• Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) обычно располагаются в области крупных складок, промежности, половых органов, вокруг заднего прохода и возникают в результате умеренного длительного раздражения.

Они крупные, возвышаются над уровнем кожи, сливаются, образуют бляшки. Поверхность широких кондилом бугристая, неровная, мацерирована, у некоторых больных эрозирована или изъязвлена. Широкие кондиломы характерны для вторичного рецидивного сифилиса и нередко являются единственным проявлением болезни.

Сифилитические папулы следует отличать от папул при различных дерматозах. Лентикулярные папулы дифференцируют от высыпаний при красном плоском лишае, каплевидном парапсориазе, псориазе, папулонек-ротическом туберкулёзе кожи, контагиозном моллюске.

• красный плоский лишай - плоские, плотные, полигональные папулы с восковидным блеском, пупковидным вдавлением в центре, фиолетовые; излюбленная локализация - внутренняя поверхность предплечий;

• каплевидный парапсориаз - мягкие, слегка возвышаются над кожей, красно-коричневатой окраски, покрыты чешуйкой в виде облатки; при по-скабливании появляются точечные кровоизлияния на поверхности папулы и на коже возле неё;

• псориаз - папулы красного и розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками; при поскабливании наблюдаются феномены стеаринового пятна, терминальной плёнки, точечного кровотечения; элементы склон-ны к периферическому росту; расположение симметричное, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, в области локтевых и коленных суставов, волосистой части головы;

• папуло-некротический туберкулёз кожи - папулоподобные красновато-синюшные элементы с некрозом в центральной части; располагаются преимущественно на задней поверхности верхних и передней поверхности нижних конечностей, на пальцах, лице; отмечается ложный эволюционный полиморфизм, штампованные рубцы после регресса элементов; часто выявляется туберкулёз внутренних органов, костей, суставов или лимфатических узлов; положительная реакция Манту; отрицательные серологические реакции;

• контагиозный моллюск - небольшие, размером с горошину папулы полушаровидной формы, с пупковидным вдавлением в центре, белесовато-перламутрового цвета, блестящие, без воспалительного ободка по периферии; при сдавливании с боков из моллюска выделяется клейкая белесоватая густая масса.

Милиарные сифилитические папулы необходимо дифференцировать с лихеноидным туберкулёзом кожи и микидами:

• лихеноидный туберкулёз кожи - мелкие, с булавочную головку, мягкие, желтовато-розовые, сгруппированные, фолликулярные папулы, покрытые нежной чешуйкой, пронизаны пушком; расположены на боковой поверхности туловища; встречается чаще у детей и подростков, страдающих

компенсированным туберкулёзом легких, лимфатических узлов, костей, суставов; сыпь возникает после перенесенного инфекционного заболевания -скарлатины, кори, гриппа; положительная реакция Манту; серологические реакции на сифилис отрицательные;

• микиды - наблюдаются у пациентов с инфильтративно-нагноительной трихофитией; характеризуются мелкими, красными, зудящими, симметрично расположенными папулами.

Мокнущие папулёзные сифилиды имеют сходство с ложносифилитичес-кими папулами:

• ложносифилитические папулы возникают на гребнях больших половых-губ и имеют вид плотных, круглых.возвышающихся над кожей элементов размером с чечевицу, бледно-розового цвета. Поверхность папул блестящая, сухая, не эрозирована. Бледная трепонема не выявляется.

Широкие кондиломы следует дифференцировать от остроконечных кондилом, варикозных геморроидальных вен, вегетирующей пузырчатки:

• остроконечные кондиломы - вегетирующие опухолевидные разрастания в области крупных складок, расположенные на узкой ножке, легко кровоточат, мягкоэластической консистенции; серологические реакции на сифилис отрицательные;

• геморроидальные узлы с одной стороны покрыты слизистой оболочкой прямой кишки; они имеют мягкую консистенцию, кровоточат, не имеют плотиоэластического инфильтрата;

• вегетирующая пузырчатка - пузыри на неизменённой коже, слизистой оболочке рта, длительно незаживающие болезненные эрозии; положительный симптом Никольского; акантолитические клетки в мазках-отпечатках;

мягкие вегетации, возникающие на дне пузырей в области крупных складок.

Пустулёзные сифилиды обычно возникают при вторичном сифилисе в результате распада папул и образования желтовато-коричневых корок, похожих на пиодермические. В отличие от гнойничков, на их периферии имеется валик инфильтрата, а не островоспалительный ободок. Пустулёзные сифилиды чаще возникают у лиц с пониженной сопротивляемостью организма, страдающих сопутствующими заболеваниями (туберкулёзом, малярией, алкоголизмом). Появление сыпи иногда сопровождается повышением температуры тела, снижением массы тела. Разновидности пустулёзных сифилидов:

О угревидный

А импетигинозный

А оспенновидный

А эктиматозный

О рупиоидный

зависят от локализации сыпи, размеров элементов, степени распада

• Угревидный или акнеиформный пустулезный сифилид характеризуется мелкими, коническими, фолликулярными папулами, расположенными на лице, груди, спине, верхних конечностях. На вершине папул имеется пустула, гнойный экссудат которой ссыхается в желтовато-коричневую корочку с пигментированным вдавлением в центре.

Дифференцировать угревидный сифилид следует с вульгарными угрями, йодистыми и бромистыми угрями, нодулярным аллергическим вас-кулитом, папулонекротическим туберкулёзом

• Вульгарные угри отличаются островоспалительными пустулами, болезненностью, наличием комедонов и ретенционных кист, хроническим течением с частыми рецидивами

• Йодистые и бромистые угри отличаются островоспалительной реакцией, наличием крупных пустул, отсутствием плотного инфильтрата у основания, быстрым разрешением высыпаний после прекращения приема препаратов йода или брома

• Аллергический узелковый васкулит протекает длительно, элементы развиваются торпидно и локализуются на разгибательных поверхностях ко-нечностей На месте узелковых высыпаний остаются "штампованные" рубчики.

• Папулонекротический туберкулёз кожи характеризуется высыпаниями на задней поверхности верхних и передней поверхности нижних конечностей, эволюционным полиморфизмом, типичными штампованными рубцами, положительной реакцией Манту, отрицательными серологическими реакциями на сифилис.

• Импетигинозный пустулезный сифилид проявляется высыпаниями округлых папул с поверхностным распадом в пределах эпидермиса, который в дальнейшем ссыхается в грязно-желтую корочку с красно-синюшным плотным валиком Высыпания локализованы на лбу, груди, спине, передней поверхности верхних конечностей

• Вульгарное импетиго отличается от сифилитического острым началом, быстрым распространением, образованием фликтен без уплотнения у основания, золотистыми или грязно-серыми корками, слиянием высыпаний в большие очаги.

• Оспенновидный пустулёзный сифилид представляет собой полушаровидные пустулы величиной с горошину с резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета и пупкообразным вдавлением в центре. Затем содержимое пустулы ссыхается в корку, после отторжения которой остаются пигментация и атрофический рубец. Элементы оспенновидного сифили-да расположены обычно на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице

Дифференцировать оспенновидный сифилид следует с натуральной и ветряной оспой

• Натуральная и ветряная оспа характеризуются острым началом заболевания с высокой температурой, тяжёлым общим состоянием больного, отсутствием у основания пустул плотного инфильтрата, первоначальным появлением высыпаний на лице, отрицательными серологическими реакциями

• Эктиматозный пустулёзный сифилид (сифилитическая эктима) возникает в результате глубокого распада крупных монетовидных папул Распад эктимы прогрессирует вглубь и по периферии Возникает вначале тёмно-красный инфильтрат, в центре которого образуется пустула, засыхающая в бурую вдавленную корку с окруженным инфильтратом медно-красного цвета. Эктима увеличивается в размерах, и после удаления корки обнажается глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым некротическими массами с гнойным отделяемым. После заживления эктимы остаётся пигментированный рубец.

• Вульгарная эктима отличается от сифилитической наличием стрептококковой пустулы с островоспалительной реакцией окружающей кожи, отсутствием инфильтрации в основании пустулы и вокруг неё

• Рупиоидный пустулезный сифилид представляет собой разновидность тяжело протекающих эктим с резко выраженной тенденцией к распространению и образованием массивных, слоистых буро-черных корок, похожих на устричную раковину При удалении корки обнажается глубокая болезненная язва с инфильтрированными краями и грязно-кровянистым отделяемым. После заживления язвы остается глубокий пигментированный рубец.

Сифилитическая рупия имеет сходство с рупиоидной формой псориаза и рупиоидной пиодермией, которые встречаются очень редко

• При рупиоидном псориазе устрицеподобные наслоения представляют собой не чешуйко-корки, а только чешуйки без примеси экссудата После удаления чешуйки обнажается розово-красная поверхность псориатической папулы, а не язва

Сифилитическая лейкодерма (или пигментный сифилид) возникает во вторичном рецидивном сифилисе на 6-8 месяце после заражения Поражается преимущественно кожа задней и боковых поверхностей шеи ("ожерелье Венеры"), иногда - верхняя часть груди, спина, живот. В очагах поражения на фоне умеренно гиперпигментированной кожи выявляются гипо-пигментированные пятна округлых очертаний и различных размеров Лейкодерма лучше видна при боковом освещении. Пятна отделяются друг от друга тонкой пигментированной полоской.

Признаки сифилитической лейкодермы:

• имеются депигментированные пятна на гиперпигментированном или обычном фоне;

• отсутствуют воспалительные явления;

• больных не беспокоит зуд;

• нет шелушения;

• пятна стойкие (исчезают через 1-2 года).

Сифилитическую лейкодерму следует дифференцировать от витили-го и вторичной лейкодермы после отрубевидного лишая, псориаза, пара-псориаза, экземы, атонического дерматита.

• Витилиго отличается полным отсутствием пигмента в очагах поражения, более крупными размерами очагов депигментации, склонностью к периферическому росту и слиянию.

• Вторичная лейкодерма, возникшая на месте отрубевидного лишая, характеризуется различной формой и величиной депигментированных пятен, склонных к слиянию и имеющих фестончатые очертания очагов, а также наличием шелушащихся элементов молочно-кофейного цвета, выявляемых пробой с йодной настойкой.

• Вторичная лейкодерма после псориаза, парапсориаза, экземы, атонического дерматита имеет более крупные размеры, различную локализацию. В диагностике помогут анамнестические данные и отрицательные серологические реакции на сифилис.

Сифилитическая алопеция (облысение) наблюдается чаще у больных вторичным рецидивным сифилисом. Волосы выпадают в результате нарушения питания их корней. Чаще поражаются височно-теменные и затылочные области. При тяжёлом течении болезни могут выпадать волосы в области бороды, усов, бровей, ресниц, подмышечных впадин. На участках поражения кожа не изменена, нет шелушения и покраснения, отсутствуют субъективные ощущения. Через 1-2 месяца рост волос восстанавливается, первоначально в старых очагах, а затем в более молодых. Поражённые ресницы вледствие частичного выпадения и последующего отрастания имеют разную длину (ступенчатообразные ресницы - признак Пинкуса).

Различают три разновидности сифилитической алопеции:

п мелкоочаговая;

а диффузная;

с смешанная.

При дифференциальной диагностике исключают вторичную рубцо-вую алопецию после глубоких язвенных поражений (глубокая пиодермия, травмы, ожоги, инфильтративно-нагноительные микозы), а также после хронических дерматозов (красная волчанка, псевдопелада Брока).

• При гнёздно^ облысении появляются крупные округлые очаги, чаще единичные, резко отграниченные, имеющие блестящую поверхность с полным отсутствием ^олос, зону расшатанных волос по периферии.

^и пр" микроспории и трихофитии волосистой части головы в очагах поражения имеется шелушение и гиперемия, остатки обломанных волос. Ла-бораторно в пораженных волосах обнаруживаются споры гриба.

^и ^Р¹¹ себорей^ом облысении волосы жирные или сухие, тонкие, ломкие, процесс прогрессирует медленно, сопровождается зудом. Выпадение волос развивается в лобной и теменных областях.

^я Преждевременное облысение имеет наследственный характер, развивается постепенно^ медленно, волосы выпадают прежде всего в лобной и теменной областя\ Серологические реакции на сифилис отрицательные.

^и Выпадение водос после острых инфекционных заболеваний (брюшной и сыпной тиф, гр^пп^ устанавливают на основе анамнестических данных, диффузного характера облысения, отсутствия признаков сифилиса, отрицательных серологических реакций на сифилис.

Поражения слизистых оболочек встречаются часто у больных вторичным рецидивным сифилисом и иногда являются единственным симптомом болезни. Обычно поражается слизистая оболочка полости рта, губ, языка, глотки и гортани. Наблюдаются пятнистые и папулёзные сифилиды слизистых оболочек. Высыпания эрозированы, мацерированы, заразны и опасны в эпидемиологическом плане, регрессируют медленно.

Розеолёзные (пятнистые) сифилиды на слизистой оболочке полости рта представляют собой округлые, красно-синюшные, чётко отграниченные розеолы, »je возвышаются над уровнем тканей, иногда сливаются, не вызывают субъективных ощущений, исчезают бесследно. При сифилитической эритема^-озной ангине может быть чувство першения в горле, но боль отсутствует. Сифилитические эритематозные ларингиты могут сопровождаться небольшой охриплостью голоса. При катаральном эритематоз-ном сифилитическом рините отмечается сухость слизистых оболочек.

Папулёзные Сифилиды слизистых оболочек являются наиболее частыми проявлениями вторичного периода сифилиса.

Признаки язвенных и эрозивных папулёзных сифилидов слизистых оболочек:

• плотные, плоские, округлые, чётко отграниченные;

• без периферического воспалительного ободка;

• ярко-красного цвета;

• обычно не беспокоят больных, иногда болезненны;

• без острых воспалительных явлений. При сифилитической папулёзной ангине высыпания появляются на слизистоЦ оболочке полости рта, языка, губ. Папулы в области зе-

ва сопровождаются болезненностью, а при их изъязвлении - болью при глотании При поражении голосовых связок появляются кашель, осиплость голоса вплоть до афонии.

Папулы на Слизистой ЯЗЫКа имеют отполированную, гладкую, блестящую поверхность ("лоснящиеся" папулы), розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания, располагаются ниже уровня окружающей слизистой оболочки в виде бляшек "скошенного луга"

Сифилитическую папулёзную ангину, папулы на слизистой полости рта и языка дифференцируют с рядом заболеваний

• Язвенно-некротическая ангина Симоновского-Плаута-Венсана характеризуется островоспалительными явлениями, односторонностью поражения, сильной болезненностью, язвами с некротическими массами, гнилостным запахом изо рта, регионарным лимфаденитом, отрицательными серологическими реакциями на сифилис.

• Обычная ангина сопровождается высокой температурой тела, нарушением общего состояния больного, резким отёком и гиперемией зева, миндалин, дужек, мягкого нёба, нечёткими границами поражения, сильной болезненностью при глотании, отсутствием признаков сифилиса

• При дифтерии на миндалинах появляется фибринозный налет грязно-серого цвета, слегка блестящий, плотно прилегающий; отмечаются явления токсикоза.

• Папулы при красном плоском лишае на слизистой оболочке полости рта плотные, белесоватые, с блестящей поверхностью, полигональные, почти не возвышаются над уровнем тканей. Имеются также типичные высыпания на коже внутренней поверхности предплечий Серореакции отрицательные

• Афтозный стоматит начинается остро, сопровождается болезненными, желтоватыми эрозиями с ярко-красным ободком, исчезает через неделю бесследно, часто рецидивирует.

• Плоская лейкоплакия развивается постепенно, медленно прогрессирует; имеется серовато-белый налёт с шероховатой поверхностью без воспалительных явлений

• Глоссит десквамативный ("географический язык") представлен участками десквамации ярко-красного цвета, белой каймой по периферии, фестончатыми очертаниями, отсутствием уплотнений в основании, хроническим течением заболевания.

Сифилитические поражения гортани, голосовых связок,

Слизистой оболочки НОСа распознаются на основании клинической картины, лабораторных данных и характеризуются следующими признаками

• безболезненность;

• длительное течение;

• отсутствие острых воспалительных явлений;

• устойчивость к традиционной терапии,

• другие симптомы сифилиса;

• положительные серологические реакции.

Поиск по сайту: