Характер оперативных вмешательств

Стандартные радикальные операции при раке легкого — лобэктомия и пневмон-эктомия с одновременным удалением клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Окончательное решение о выборе объема операции принимают после тора-котомии и операционной ревизии. Альтернативные и компромиссные операции — реконструктивные вмешательства. Верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией бронха позволяет сохранить у ряда больных среднюю и нижнюю доли справа, а слева — нижнюю долю легкого. Иногда производят так называемые малые, или сублобарные, резекции легких. Обычно их предпочитают в случаях перифериче­ского расположения опухоли, при ее небольших размерах, отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также у больных пожилого возраста и при низких компенсаторных возможностях.

При большой распространенности ракового процесса с прорастанием опухоли в прилежащие ткани и органы возможны комбинированные операции: легкое или его долю удаляют с участками грудной стенки, перикарда, диафрагмы. Такие операции целесообразны в случаях, когда возможно удаление всей опухоли и явно пораженных лимфатических узлов. Заведомо частичное оставление опухоли или пораженных лимфатических узлов, как правило, недопустимо, так как продолжительность жизни больных после подобных паллиативных опе­раций не увеличивается, а даже сокращается.Исключения возможны только при повторяющихся легочных кровотечениях и тяжело протекающих вторичных нагноительных процессах.

Радикальную операцию удается выполнить приблизительно у 85% оперируе­мых больных. В 15% случаев из-за выявленной после торакотомии распростра­ненности процесса ограничиваются пробной, или эксплоративной, торакотомией. Послеоперационная летальность среди больных раком легкого, которым была произведена пневмонэктомия, составляет 7-8%, лобэктомия — 2-4%. Основные послеоперационные осложнения, способные привести к смерти, — пневмония в единственном легком, бронхиальный свищ с эмпиемой плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Химиотерапия

Химиотерапия рака легкого за последние два десятилетия стала более эффек­тивной благодаря синтезу новых препаратов из групп алкилирующих средств, антиметаболитов, противоопухолевых антибиотиков, веществ растительного про­исхождения. Наиболее распространены препараты платины (цисплатин, карбо-платин). Обычный способ их введения — внутривенная инфузия.

В последнее время внимание привлечено к молекулярно-направленной тера­пии немелкоклеточного рака легкого. Она основана на блокаде биологических мишеней — сигнальных путей и рецепторов, обеспечивающих рост рака. Большое значение имеет угнетение роста сети кровеносных сосудов, питающих опухоль. К таким препаратам направленного действия относят производимые в таблетиро-ванной форме эрлотиниб (тарцева*) и бевацизумаб (авастин*).

Мелкоклеточный рак легкого более чувствителен к химиотерапии, чем немел-коклеточные формы. У больных мелкоклеточным раком современные схемы интенсивной комбинированной химиотерапии 2-4 препаратами с разным меха­низмом действия позволяют получить положительный эффект и продлить жизнь в 30-50% случаев. При немелкоклеточном раке эти показатели пока ниже.

РАК ЛЕГКОГО Ю1

В случаях раковых плевритов после отсасывания жидкости рационально вводить в плевральную полость растворы тиотепы (тиофосфамида*) или тетрациклина. Они способствуют прекращению накопления жидкости в полости плевры и ее облитерации.

Лучевая терапия

Лучевое лечение рака легкого направлено на разрушение раковых клеток в основной опухоли и пораженных регионарных лимфатических узлах. Применяют лучевую терапию преимущественно у больных, которым операция про­тивопоказана.В отличие от старой рентгенотерапии современные методики облучения позволяют, не повреждая кожу, интенсивно воздействовать на глубоко расположенную опухоль. Облучают как саму опухоль, так и зону предполагаемого метастазирования.

Под влиянием облучения раковые клетки подвергаются дегенерации и некрозу, а опухоль часто уменьшается и в отдельных случаях даже исчезает. Облучение обычно оказывает положительное влияние и на воспалительную реакцию вокруг опухоли. Уменьшение опухоли и зоны воспаления может способствовать улуч­шению бронхиальной проходимости, ликвидации ателектазов и иногда создает условия для хирургического лечения. Методические основы лучевой терапии, ее варианты и технологический уровень достигли высокого уровня. У неоперабель­ных или недостаточно радикально оперированных больных, а также у больных с прогрессированием рака после операции лучевую терапию часто сочетают с химиотерапией (химиолучевое лечение). Излечения пациентов с локальным опу­холевым поражением легкого лучевой терапией достигают только в 10-12%.

С начала 80-х гг. разрабатывают также эндобронхиальную лучевую терапию (брахитерапию), а для лечения самых ранних форм рака бронха — и фотодинами­ческую терапию с использованием лазерного излучения.

Среди больных раком легкого, закончивших в 2003 г. в России специальное лечение, только хирургический метод был применен у 43,7%, лучевой — у 10,6%, лекарственный — у 8,1%, сочетание лекарственного и лучевого — у 9,9%.

В практике лечения рака легкого основное значение имеют хирургический и комбинированный метод (сочетание хирургической операции с химиотерапией и лучевой терапией в разных вариантах). Полихимиотерапию и лучевую терапию проводят по разным схемам после операции (адъювантная терапия) и до нее (неоадъювантная терапия). После операций у ряда больных, с учетом частого метастазирования в головной мозг, применяют его профилактическое облучение. Многие вопросы комбинированного лечения рака легкого до настоящего времени дискутабельны и неясны. Однако очевидно, что в стадиях ПА и III результаты ком­бинированного лечения лучше, чем одного хирургического.

ПРОГНОЗ

Отдаленные результаты лечения рака легкого во многом зависят от стадии, в которой лечение было начато, и гистологической формы опухоли. Результаты значительно лучше при операциях в стадиях I—II, чем в III. При немелкокле-точном раке результаты лучше, чем при мелкоклеточном. Лучшие результаты отмечены после лобэктомии по сравнению с пневмонэктомией. Причины доста­точно понятны. Лобэктомию, как правило, производят при меньшей распро­страненности ракового процесса, больные переносят ее легче: реже возникает легочно-сердечная недостаточность, которая может стать причиной смерти в отдаленные сроки после пневмонэктомии. Через 5 лет после лобэктомии продол­жают жить 35-40%, после пневмонэктомии — 25-30% больных. Большинство случаев смерти от рецидивов и метастазов рака приходится на первые 2-3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот срок, а при кон-

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

трольном исследовании рецидив или метастазы у них не обнаруживают, прогноз обнадеживающий.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. — М.: Радикс, 1994. — 209 с.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. - 600 с.

Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 624 с.

Motta G. Lung cancer. Frontiers and Treatment. — Genoa: Grafica L.P., 1994. — 700 p.

Pass H.I. et al. Lung Cancer: Principles and Practice. — Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995. - 982 p.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение — откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарка­ньем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерыв­но в большом количестве. Массивное кровотечение нередко стано­вится причиной смерти вследствие развития асфиксии.

Поиск по сайту: