Клинико-анатомические формы. • Центральный рак (узловой, ветвистый, смешанный):

• Центральный рак (узловой, ветвистый, смешанный):

♦ эндобронхиальный (экзофитный);

♦ экзобронхиальный (эндофитный);

♦ перибронхиальный (разветвленный).

• Периферический рак:

♦ узловой;

о- пневмониеподобный;

♦ полостной;

♦ верхушечный (Панкоста).

• Медиастинальный рак — множественное метастатическое поражение лим­
фатических узлов средостения без установленной локализации первичной
опухоли в легком.

• Диссеминированный рак (первичный карциноматоз легких).
Осложнения

• Синдром верхней полой вены.

• Сдавление трахеи.

• Патологический перелом ребер.

• Паракарциноматозная пневмония.

• Легочное кровотечение (из аррозированных сосудов).

• Гидроторакс(раковый плеврит).

• Гидроперикард.
Гистологическое строение

• Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.

• Мелкоклеточный рак.

• Железистый (аденокарцинома) рак.

• Крупноклеточный рак.

• Карциноид.

• Аденокистозный рак.

• Мукоэпидермоидный рак.

• Смешанные формы.

Классификация TNM

Клиническая классификация — cTNM; послеоперационная патогистологиче-ская классификация — pTNM. Т— первичная опухоль

• Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой
доказано только на основании обнаружения раковых клеток в мокроте или
смыве из бронхов; рентгенологически и бронхоскопически опухоль не визуа­
лизируется.

• Т_о — первичная опухоль не определяется.

• T_is — внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ).

• Т_х — микроинвазивный рак или опухоль до 3 см в наибольшем измерении,
окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения
последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого
бронха.

• Т₂ — опухоль более 3 см в наибольшем измерении, или распространяющаяся
на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, или про-

РАК ЛЕГКОГО 91

растающая висцеральную плевру, или сопровождаемая ателектазом, но не всего легкого.

• Т₃ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на
грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; опухоль,
распространяющаяся менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи без его
вовлечения; опухоль, сопровождаемая ателектазом всего легкого.

• Т₄ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на
средостение, миокард, магистральные сосуды (аорту, легочный ствол, верх­
нюю полую вену), трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; опухоль
с цитологически подтвержденным злокачественным плевральным выпотом;
отдельный (второй) опухолевый узел в той же доле легкого.

N— регионарные лимфатические узлы

• N_x — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

• N_o — нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (гистологиче­
ское исследование операционного препарата включает изучение не менее
шести лимфатических узлов).

• Nj — метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональных, бронхо-
пульмональных лимфатических узлов и/или узлов корня легкого, включая их
вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли.

• N₂ — метастатическое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов
средостения.

• N₃ — поражение контрлатеральных лимфатических узлов средостения и/или
корня легкого, прескаленных и/или надключичных узлов на стороне пораже­
ния или на противоположной стороне.

М — отдаленные метастазы

• М_х — отдаленные метастазы не могут быть оценены.

• М_о — нет отдаленных метастазов.

• Mj — есть отдаленные метастазы; одиночные опухолевые узлы в разных
долях (ипсилатерально или контрлатерально);

G— гистопатологическая градацияG обычно определяют послеоперационно.

• G_x — степень дифференцировки клеток не может быть оценена.

• Gj — высокая степень дифференцировки.

• G₂ — умеренная степень дифференцировки.

• G₃ — низкодифференцированная опухоль.

• G₄ — недифференцированная опухоль.
Группировка рака легкого по стадиям

• Стадия 0:

• Стадия IA:

♦ ТД.М,,.

• Стадия IB:

♦ T₂N₀M₀-

• Стадия ПА:

♦ Т^Ц,.

• Стадия ПВ:

₃₀₀ • Стадия IIIA:

♦ T₁N₂M₀;

₂₂₀ <-T₃N₁.₂M₀.

РАК ЛЕГКОГО 93

ный источник диагностических ошибок, приводящий к запоздалой диа­гностике центрального рака легкого.Во избежание таких ошибок следует подчеркнуть необходимость и роль квалифицированного рентгенологического и особенно бронхоскопического исследования при затянувшейся или повторяющей­ся пневмонии. Сохранение участков ателектаза или других патологических теней — показание к компьютерной томографии, цитологическому иссле­дованию мокроты и бронхоскопии.

В случаях преимущественно перибронхиального роста раковой опухоли клинические симптомы появляются позже, чем при эндобронхиальном росте. Заподозрить опухоль на ранней стадии можно только при контрольном рентге­нологическом исследовании, когда выявляют признаки бронхостеноза, а также утолщение стенки бронха или патологическую тень по его ходу. Для отличия этих изменений от воспалительного поражения необходимы КТ и бронхоскопическая биопсия.

Периферический рак

Периферический рак легкого может длительно не давать никаких клинических симптомов. Нередко даже большие округлые периферические опухоли, диа­метром 5-7 см и более, обнаруживают совершенно случайно при флюоро­графическом или рентгенологическом исследовании.В таких случаях важно сразу же выяснить, производили ли раньше рентгенологическое исследование легких и есть ли предыдущие снимки. Сравнение более старых и свежих рентге­нограмм позволяет получить представление о темпах роста опухоли (рис. 73-4). Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречают узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами. От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить «усики». При распаде ракового узла образуется полость с толстыми стенками и неровной, бугристой внутренней поверхностью. Клинические симптомы периферического рака легкого появ­ляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать или прорастать в крупные бронхи, грудную стенку либо дает метастазы.Более раннее распознавание периферического рака легкого возможно только на основании скринингового флюорографического или рентгенологического иссле­дования. При выявлении подозрительной тени необходимы КТ и цитологический анализ мокроты.

Полостная форма ракаобычно возникает в случаях распада опухолевого узла. Распадаться могут и маленькие, и очень крупные узлы различного гистологическо­го строения. В происхождении распада существенное значение имеют сдавление, прорастание или тромбоз кровеносных сосудов, питающих опухоль, а также раз-

Рис. 73-4. Динамика роста перифе­рического рака легкого. Фрагменты компьютерных томограмм, выполнен­ных на протяжении года у одного и того же больного.

94 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

рушение стенки бронха и создание условий для дренирования через бронхиальное дерево. Вскрытие просвета бронха открывает доступ инфекции в полость опухоли и создает возможность для бактериального лизиса некротизированной опухоле­вой ткани. Весьма редко полостная форма рака легкого возникает в результате злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты, абсцесса, туберкулезной каверны. Полость в опухоли может иметь различные размер и форму. В одних случаях полость расположена эксцентрично и бывает небольшой, в других имеет вид тонкостенной кисты. Дифференциальная диагностика полост­ной формы рака легкого с распадающейся туберкулемой, туберкулезной каверной или абсцессом может быть затруднена. Решающее значение имеет цитологическое исследование мокроты, которое у больных с полостной формой рака легкого часто позволяет обнаружить раковые клетки.

Редко наблюдаемый пневмониеподобный ракрентгенологически характе­ризуется не опухолевым узлом, а инфильтратом без четких форм и границ. Такой инфильтрат, постепенно увеличиваясь, может захватить целую долю. При лока­лизации в области верхушки легкого опухоль быстро прорастает купол плевры, задние отрезки ребер, позвонки, стволы плечевого нервного сплетения, симпа­тический ствол. Клинически при этом возникает описанный в 1924 г. синдром Панкоста: сильные боли в плече, атрофия мышц руки, синдром Хорнера. Изредка рак легкого может проявляться только метастазированием, а первичную опухоль трудно обнаружить даже при патологоанатомическом исследовании.

В клинической картине рака легкого значительное место занимают паранео-пластические синдромы,возникающие вследствие общего действия раковой опухоли на организм. Это гипертрофическая остеоартропатия, миопатия, гинеко­мастия.

Гипертрофигеская остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера) — колбо-видное утолщение концевых фаланг пальцев верхних и нижних конечностей («барабанные палочки»), а также утолщение и склероз длинных трубчатых костей за счет субпериостального развития новой костной ткани. Ногти приобретают вид часовых стекол. Изменений суставов на рентгенограммах не обнаруживают. Остеоартропатия может предшествовать появлению других симптомов рака легко­го. В отличие от остеоартропатии при гнойных заболеваниях и туберкулезе легких, при раке этот синдром возникает рано и характеризуется болями в суставах, чаще голеностопных и лучезапястных, а также в длинных трубчатых костях. После ради­кальной операции по поводу рака легкого боли в суставах прекращаются очень быстро, остеоартропатия ликвидируется через несколько месяцев, изменения надкостницы исчезают. В случае рецидива опухоли могут вернуться и симптомы остеоартропатии. Патогенез синдрома Мари-Бамбергера при раке легкого неизве­стен. Есть данные о его связи с повышением концентрации эстрогена в сыворотке крови, что подтверждает возникновение у ряда больных гинекомастии.

Миопатигеский синдром включает мышечную слабость, боли в мышцах, паре­стезии, снижение сухожильных рефлексов. Он также может проявиться раньше других симптомов рака легкого и исчезнуть после радикальной операции.

Поиск по сайту: