Процеси того, що упоралося з хворобою у хронічних соматичних хворих

Завдяки зміні умов життю і праці в західній цивілізації можна констатувати з епідеміологічної точки зору виразний приріст хронічних соматичних захворювань. Хронічні соматичні хворі — це головна цільова група для реабілітації, а значить, і важлива цільова група клинико-психологической діяльності. Ми розрізняємо безліч хронічних соматичних захворювань, з різною етіологією, патогенезом, симптоматикою і прогнозом. Всі ці захворювання характеризуються, проте, тривалішим перебігом хвороби, при цьому лікування або повне усунення захворювання часто неможливе, а іноді ці захворювання можуть протікати навіть дегенеративно. Основні хронічні хвороби — це інфаркт міокарду, рак, хронічні ниркові захворювання і ревматизм. Для хворої людини таке хронічне соматичне захворювання є дуже сильним перевантаженням. Ці перевантаження, дивлячись по вигляду і ступені тяжкості хвороби, по-різному виражені і виникають або із-за інвазивного і затяжного лікування, або через порушення, що наступають унаслідок хвороби, іноді тимчасові, такі, що іноді залишаються на все життя. Наслідки хронічного захворювання не тільки позначаються на різних практичних сторонах життя, але зачіпають також партнера хворого, його родичів і багатьох людей з його соціального оточення.

2.2.1. Визначення понять і дефініція того, що упоралося з хворобою

Услід за Лазарусом і Фолкманом (Lazarus & Folkman, 1984) Хайм (Heim, 1988) визначає те, що упоралося з хворобою як зусилля, направлені на те, щоб або внутрипсихически (емоційно-когнітивний), або за допомогою цілеспрямованих дій редукувати, вирівняти наявні або очікувані перевантаження, що виникають із-за хвороби, або упоратися з ними. Поняття «Подолання хвороби» і «упоралося з хворобою» в літературі часто використовуються як синонімічні, при цьому подолання стресових подій в цілому позначається англомовним виразом «coping».

Грунтуючись на соціальній теорії стресу, Лазарус і Фолкман в 60-х рр. розробили трансактную теорію стресу, до якої новіші підходи мають безпосереднє відношення (Lazarus & Launier 1978; Lazarus & Folkman 1984). Не дивлячись на різноманіття концепцій, існує майже повна згода з приводу того, що те, що упоралося з хворобою може відбуватися в різних площинах (когнітивною, емоційною і в площині конкретних дій). Велику роль грають також установки і позиції, тобто суб'єктивні теорії хвороби (каузальні атрибуції, локус контролю).

В цілому упоралося з хворобою можна представити як складний процес, визначуваний поєднаною дією суб'єктивних і ситуативних чинників; що ж до вибору конкретних форм того, що упоралося, то тут головне значення мають індивідуальне відношення і оцінка внутрішнього і зовнішнього стресу (Beutel, 1988). Як правило, застосовується декілька стратегій того, що упоралося, одночасно або по черзі. Те, що упоралося з хворобою — це процес, і залежно від фази і гострого стресу індивід користується різними формами того, що упоралося. Наприклад, в якийсь момент часу має сенс використовувати стратегію захисту і витіснення, на короткий час вона може принести суб'єктивне полегшення, але для довгострокової адаптації сприятливіша форма того, що активного упоралося. Згідно останнім дослідженням, сприятливою для пристосування є не стільки якась окрема стратегія того, що упоралося сама по собі, скільки здатність індивіда гнучко використовувати широкий спектр найрізноманітніших форм того, що упоралося. Процеси того, що упоралося і пристосування вимагають часу; залежно від вигляду і ступеня тяжкості захворювання ці процеси можуть розтягнутися на роки або навіть супроводжувати індивіда все його життя.

Із-за цієї гетерогенності теорій в дослідженні того, що упоралося з хворобою виявляється цілий ряд проблем. З одного боку, те, що упоралося з хворобою досліджується в аспекті процесу, що відбувається, з іншої — розглядається як критерій успішної адаптації (Beutel & Muthny, 1988); а оскільки одне невіддільно від іншого, нерідко виникають неясності і змішення понять, що утрудняє систематичне дослідження того, що упоралося з хворобою. Оскільки цілі процесів того, що упоралося можуть бути разными залежно від того, хто їх ставить (лікар, пацієнт або соціальне оточення), а також від часу (на короткий час, більш менш довге або довгостроково) (Heim, 1988), критерії для того, щоб судити про успішність адаптації, розташовуються на різних рівнях (параметрах якості життя) і включають різні перспективи оцінки (власна оцінка або оцінка з боку).

Упоралося з хворобою можна з початку 90-х рр. охарактеризувати і як дослідницький напрям, де відсутність єдиної теорії і різноманіття реєструючих методів (ср. Schьssler, 1993; Heim & Perrez, 1994) відображають продуктивність молодою, тільки дослідницькій галузі, що ще розвивається. У розвитку реєструючих методів зроблений великий крок вперед, хоча і тут поки залишаються відкритими багато питань, скажемо чутливість до змін або валидность. До цих пір відсутні проспективные довготривалі дослідження, які могли б дати знання для прямого спілкування з пацієнтами. Не дивлячись на досить великий прогрес, ми все ще дуже далекі від дослідницьких підходів, які будувалися б на мультимодальных методах реєстрації і були б адекватні складним сомато-психическим взаємодіям.

2.2.2. Упоралося з хворобою і можливості психологічної інтервенції при ракових захворюваннях

Описані вище основні риси того, що упоралося з хворобою конкретизуємо нижче на прикладі ракового захворювання.

Фаза постановки діагнозу, коли існує невизначеність щодо злоякісності пухлини, є для пацієнта часом невпевненості і тривожного очікування остаточного результату обстежень. Для більшості пацієнтів діагноз «рак» — це важкий шок, який супроводжується серйозним, хоча зазвичай тимчасовим, емоційним розладом.

Навряд чи терапія при якому-небудь іншому захворюванні, окрім ракового, зв'язана для пацієнта з такими важкими пошкодженнями і перевантаженнями (хірургічне втручання, променева терапія і хіміотерапія з аверсивными, деколи небезпечними для життя побічними діями). Залежно від вигляду і перебігу хвороби, а також вживаних методів лікування якості життя пацієнта завдається більш менш сильного збитку. Цей збиток може бути тимчасовим, але може і залишитися назавжди. В окремих випадках це може бути фізична недостатність або каліцтво (наприклад, штучна фістула кишки), в інших випадках збиток визначається втратою якоїсь функції (наприклад, безпліддя) або органу (наприклад, кінцівки при ампутації). Фаза після закінчення первинної терапії залежно від вигляду і тяжкості захворювання, відмічена надією на повну ліквідацію всіх вогнищ пухлини і страхом перед можливим рецидивом. Прогредієнтная фаза, або кінцева фаза, характеризується стараннями додати сенс що відбувається, печаллю, стараннями повернути відчуття самоценности, прийняти зміну і пошкодження (ср. Meerwein, 1985).

Часті психічні реакції на ракове захворювання — це депресії, сильне відчуття страху і втрата упевненості, що в основному можна класифікувати як реакції на важкі стреси і як порушення адаптації (F43.xx по МКБ-10 або 293.89 по DSM-IV). Розладу за типом великої депресії (DSM-IV, 296.хх) бувають досить рідко і вимагають окрім психологічного додаткового психофармакологічного лікування. Частка суицидов серед ракових пацієнтів не вища, ніж в нормальному населенні (Breitbart, 1989). Проблеми партнерства лежать перш за все у сфері комунікації і сексуальних відносин, але часто зачіпають і всю структуру сімейної взаємодії (Baider, Cooper & Kaplan De-Nour, 1996). Особливе значення в онкології має згоду пацієнта на лікування — унаслідок частих дуже інвазивних методів, і це питання дискутується в тісному зв'язку з переробкою хвороби (Haubl, 1994).

У разі ракового захворювання те, що упоралося з хворобою теж є процесом і залежить від безлічі чинників ситуації хвороби і лікування. Як найбільш частий механізм того, що упоралося в літературі в основному називається з'єднання того, що активного упоралося і заперечення (Beutel, 1988). Відносно пристосування (середній тривалості і довгострокового) до захворювання в одному метаанализе декількох психоонкологічних оцінних робіт вдалося виявити, що адаптивними механізмами того, що упоралося є рішучість боротися, «обернутися особою», чинити опір або емоційно розвантажитися; а такі прийоми, як фатальне ухвалення неминучого, пасивна кооперація, упокорювання і самозвинувачення, швидше вважаються неадаптивними (ср. Heim, 1988). В цілому проте треба констатувати, що дослідження ефектів різних форм того, що упоралося до теперішнього часу дало досить суперечливі результати, а тому питання про успішність різних стратегій того, що упоралося поки багато в чому доводиться вважати відкритим (Greer, 1991; Buddeberg, 1992).

Оскільки психічні проблеми пацієнтів, хворих раком, як правило, обумовлені самим захворюванням і пов'язаним з ним стресом, його течією і наслідками, і рідко бувають результатом неправильного невротичного розвитку, психологічні інтервенційні підходи принципово відрізняються від психотерапії пацієнтів з первинно психічними розладами (Koch, 1986). Навіть якщо на практиці окремі психотерапевтичні напрями грають швидше підлеглу роль, все ж таки розмовна психотерапія, поведінкова терапія, системна терапія або гіпнотерапія — це ті напрями, які найсильніше вплинули на психологічну діяльність концептуально. Звичайно, вибір можливих психотерапевтичних методів визначається і терапевтичною обстановкою (клініка в гострій фазі, реабілітаційна установа, консультаційний центр, терапевтична практика і т. д.), і перспективою пацієнта. Психотерапевтична допомога розповсюджується на область суппортивной психотерапії, а також на центровані на проблемі специфічні інтервенції, наприклад, направлені на формування нових форм поведінки, на заходи, переслідуючі мету досягти згоди пацієнта на той або інший вид лікування, допомога в емоційній і когнітивній переробці і на способи усунення страхів перед медичними заходами. На додаток до цього в наявності важливі психологічні завдання в області психосоциальной спеціалізації і підвищення кваліфікації медичного персоналу (Broda & Muthny, 1990), а також супервизии.

Поиск по сайту: