Психологічні засоби і процеси навчення в психотерапевтичних інтервенціях

У попередньому розділі вже називалися приклади методів/засобів (Grawe, 1997; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), вживаних для активації терапевтичних механізмів змін в різних видах терапії.

Цей процес Прохазка, Діклементе і Норкросс (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) систематизували, орієнтуючись на емпіричний компонентний аналіз характеристик пацієнтів і їх змін в багатьох дослідженнях під час різних фаз процесу. Результат систематизації — описове розрізнення процесів змін на якомусь середньому рівні абстракції, як відзначають самі автори.

Нижче ми ескізно представимо варіант систематизації, що орієнтується на конкретну теорію, згідно якої процесом, лежачим в основі всіх психотерапевтичних змін, є навчення. При цьому можна побачити деякі відповідності з варіантами, представленими в розділі 3.1. У цій класифікації виділяють 7 типів психологічних засобів і відповідні процеси навчення.

Процеси терапевтичних змін можуть зачіпати або в основному окремі психічні функції (при тренінгу функцій), або всю психобіологічну систему особи, а значить, мотиваційні, емоційні, когнітивні, моторні, психофізіологічні, біохімічні і неврологічні функції (при психотерапії). Деякі види психотерапії більше стосуються одних функцій, чим інших. Так, при методах біологічного зворотного зв'язку на першому плані коштують психофізіологічні і когнітивні функції, а в рационально-эмотивной терапії — більше мотиваційні, когнітивні і емоційні функції; що, втім, ще не означає, що, фокусуючись згідно конкретній методиці на деяких функціях або здійснюючи їх тренінг, не можна повторно вплинути і на решту всіх функцій. Незалежно від точки додатку терапії, якщо стабільна зміна не зводиться виключно до біохімічних процесів або процесів дозрівання, але залежить від терапевтичного досвіду навчення, то в позитивному випадку, як вже мовилося, завжди мають місце процеси навчення.

Психотерапевтичні методи, так само як і методи лікування порушень функцій, можна описувати і досліджувати по механізмах і засобах навчення, загальних для всіх методів і вживаних, окремо або комбінований, будь-якою школою, незважаючи на тих, що висуваються нею каузальні атрибуції. Останні є елементами психологічного пояснення процесу змін, і в ході майбутніх досліджень, особливо дослідження навчення, вони диференціюватимуться далі і коректуватися. Проблемам точного пояснення психотерапевтичних ефектів приділяли увагу, зокрема, Бастін (Bastine, 1988) і Вестмейер і Хофманн (Westmeyer & Hoffmann, 1977) (ср. також розділ 4).

Якої-небудь психологічно строгої таксономии психологічних засобів і принципів навчення, що знайшли застосування в психотерапії і лікуванні порушень функцій, до цих пір немає, та і тут ми не намагатимемося створити її. Комплексні терапевтичні підходи завжди використовують декілька засобів, а кожен засіб зазвичай ділиться, у свою чергу, на декілька «підзасобів», що дуже утрудняє їх дослідження в терапевтичній практиці. Проте для окремих засобів, а значить і відповідних ним механізмів навчення, існують дослідження, зокрема для методу диференційованої уваги (ср. Ischi, 1985) або біологічного зворотного зв'язку (ср. Zeier, 1998). Процеси навчення принципово можливо реконструювати з опорою на різні теорії. Замість «класичних» принципів навчення для систематики можна було б, наприклад, використовувати концепції переробки інформації. Спроба систематизації психологічних засобів, пропонована нами нижче, орієнтується в першу чергу на «класичні» положення психології навчення (ср. Spada, 1992), жодною мірою не претендуючи на досконалість.

1) Формування стереотипу шляхом тренування. Маються на увазі такі засоби, які повинні підсилювати афектні, когнітивні, моторні і так далі поведінкові диспозиції за рахунок повторення поведінки. Особливим варіантом тренування є ментальний тренінг, коли поведінка повторюється відповідно до уявлення (ср. тут (5) — когнітивні засоби). Психотерапевт інструктує і за відомих умов служить моделлю. Таким чином, при вправі використовуються елементи інших груп засобів — інструкція і пред'явлення моделі. Вправа грає велику роль в техніці релаксації і в био-обратной зв'язку; вправа або повторення присутня і в процесах кондиціонування і декондиционирования, наприклад при десенсибилизации або експозиційній терапії. Когнітивні звичні дії теж змінюються при когнітивному переструктурировании шляхом тренування.

2) Конфронтація з ситуацією, що викликає страх. Багато методів використовують цей засіб для редукції або ослаблення афектних реакцій. Цим способом активізуються психологічні процеси угашения, контробумовлення або габитуации, в яких беруть участь і когнітивні зміни (Fiegenbaum & Tuschen, 1996). Як соціальний агент, гальмуючий страх, можуть діяти також характеристики психотерапевта (ср. Martin, 1975).

3) Позитивний або негативний, вербальний або невербальний зворотний зв'язок з боку психотерапевта. Цей засіб грає роль при будь-якому виді психотерапії; таку форму зворотного зв'язку називають ще мотиваційним зворотним зв'язком. Завдяки цьому в мотиваційній площині починають працювати процеси соціального підкріплення (про інформаційні аспекти зворотного зв'язку див. «когнітивні засоби»). Краснер (Krasner, 1962) інтерпретує інтерактивний процес терапії як процес соціального підкріплення, назвавши в зв'язку з цим психотерапевта «social reinforcement machine» (машиною соціального підкріплення). У вербальній интеракции підкріплення присутнє у вигляді виборчої уваги, зворотного зв'язку і т. д., а коли переслідуються конкретні цілі навчення, підкріплення може відбуватися эксплицитно (як при формуванні способів поведінки у депресивних осіб) або имплицитно. Соціальним підкріпленням пояснюється частково і дія змінних психотерапевта Роджерса. До засобів цього ж типу належить навмисна відмова від караючих реакцій у вербальній интеракции, коли треба переробити табуйований зміст; зокрема, саме цим терапевтичний діалог відрізняється від буденного діалогу. Підкріплення є також головним терапевтичним засобом при застосуванні оперантных методів (Maercker, 1996).

4 ) Психотерапевт як модель. Як модель адекватних людських відносин і адекватних взаємодій психотерапевт вводить в гру самого себе. Завдяки цьому пацієнт може імітувати нові способи поведінки або ослабити небажані, наприклад знижуючи викликані страхом тенденції до уникнення (ср. Helm, 1980). Загалом і в цілому ми вже обговорювали навчення по моделях, коли говорили про загальних для всіх методів змінних психотерапевта. Додамо, що моделі эксплицитно застосовуються як терапевтичні засоби перш за все в поведінковій терапії (ср. Bandura, 1987).

5) Когнітивні засоби. Сюди відносяться роз'яснення, переконання, інформаційний зворотний зв'язок і тому подібне Психологічно ці засоби направлені на те, щоб впливати на когнітивні репрезентації і систему очікувань. У цьому сенсі методи і інтервенції, орієнтовані на репрезентацію, відрізняються від методів і інтервенцій, орієнтованих на реакцію. Представники цієї психотерапії працюють переважно з когнітивними репрезентаціями ситуацій і реакцій пацієнта у формі бесіди, і в якійсь мірі мети полягають в тому, щоб шляхом інформації, переконання і так далі змінити ці репрезентації. Для психодинамічної короткострокової терапії досліджувалося, зокрема (McCullough et al., 1991), яким чином позначаються різного роду інтерпретації на терапевтичних результатах, і було доведено, що терапевтичні інтерпретації, що викликають у пацієнта дефензивные реакції, негативно корелюють з терапевтичною дією. Останніми роками в когнітивній психології розвивалися моделі когнітивної організації репрезентацій. Стосовно психотерапії особливо обговорювалася зміна аспектів переробки інформації (Antaki & Brewin, 1982), зміна очікувань і атрибутивних тенденцій (ср. Caspar, 1997; Brewin, 1988) і зміна когнітивних схем (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Grawe, 1987). Крім того, на фоні «Cognitive science» робиться спроба симулювати ініційовані психотерапією когнітивні і емоційні процеси (ср. Leuzinger-Bohleber & Pfeifer, 1989; Caspar, 1995).

6) Психофізіологічно орієнтовані методи. При цих методах соматика эксплицитно залучається до терапевтичного процесу — або в молекулярній площині (як при тілесній психотерапії), або у вигляді точного описаного фізіологічного зворотного зв'язку (ср., наприклад, при біологічному зворотному зв'язку: Zeier, 1998). При психофізіологічних методах теж грають роль когнітивні процеси (наприклад, сприйняття зворотного зв'язку, реатрибуция відчуттів і т. д.) і тренування.

Терапевтичні відносини в різних видах психотерапії систематично діють як посередник терапії. Найбільш диференційовані відносини психотерапевт—пациент в психоаналізі завдяки аналізу перенесення, і служать вони мікросоціальною емпіричною моделлю для терапевтичного навчення. У цьому процесі застосовуються різні засоби: соціальне підкріплення, навчення по моделях або інші когнітивні засоби. Використовувати терапевтичні відносини як психологічний засіб для терапевтичного навчення — означає створити пацієнтові мікросоціальну (штучну) модельну ситуацію, що надає слушну нагоду розібратися з викликаним страхом змістом без риски покарання, можливість без страху випробувати модель партнерських відносин, випробувати соціальне підкріплення і так далі Всі ці можливості набуття досвіду містять елементи вищеописаних психологічних засобів.

Те, що різні психотерапевтичні методи і окремі конкретні види терапії мають різні ефекти, можна інтерпретувати як результат особливого акцентування одиничних або декількох засобів і процесів, які згадувалися вищим. Проте таке акцентування окремих засобів не означає, що при цьому не активуються і інші процеси. Наприклад, при тренуванні — тобто методі, орієнтованому на реакцію, — активуються також і когнітивні процеси. І все-таки припущення, що різні терапевтичні методи мають однакову дію, не можна підтримати при нинішньому рівні знань. Прекрасний огляд різних дій і відповідно методів вибирання засобів для ряду розладів дають Хубер (Huber, 1992) і Селігман (Seligman, 1994).

Поиск по сайту: