Наукове обгрунтування і оцінка профілактичних і сприяючих зміцненню здоров'я програм інтервенції

Постановка проблеми

Для наукового обгрунтування профілактичних програм необхідно знати і етіологію, і інтервенцію, тобто володіти як номологическим, так і технологічним знанням (ср. розділи 3 і 4). Щоб планувати науково обгрунтовані профілактичні програми, потрібно знати, по-перше, які умови сприяють, або викликають, небажаний стан (етіологія), а по-друге, якими діями (інтервенцією) ці умови можна усунути на практиці. Друге зовсім не витікає з першого. Наприклад, потрібно запобігти такому розладу, як коронарним захворюванням. Завдяки етіологічному дослідженню нам відомо, що ризик коронарних захворювань підвищують надмірна вага, куріння, поведінка типу А, малорухливість і так далі Цей статистичний зв'язок можна пояснити фізіологічно або біохімічно (номологическое знання). Такого роду фундаментальне знання може бути передумовою для планування специфічних програм інтервенції, але воно тим часом не містить в собі інформації про те, як можна успішно вплинути на харчову поведінку, куріння, поведінка типу А і так далі Це вже технологічне знання, яке отримується за допомогою систематичного оцінювання програм інтервенції. Специфічна профілактика може бути науково обгрунтована тільки в тій мірі, наскільки ми маємо в своєму розпорядженні етіологічне і технологічне знання у вищеописаному сенсі. Питання про те, як придбати і оцінити таке знання, обговорюється в методичних розділах (розділ 20). Етіологічне знання і етіологічні гіпотези викладені в розділах з 9 по 17.

Ця проблема отримує дещо інший акцент, якщо поставити питання не про те, як запобігти розладам, а про те, як можна зберегти і сприяти психічному здоров'ю. Постановка такого питання припускає, що ми уявляємо собі, що ж таке психічне здоров'я і які умови його зберігають і йому сприяють. Останні дослідження резилентности займаються виявленням протективных чинників, якими можна пояснити, чому деякі люди, не дивлячись на сприяючих розладам умови, залишаються психічно здоровими.

Оцінка сучасного рівня знання профілактичної інтервенції дуже суперечлива. Геллер (Heller, 1996) вважає, що наука про профілактику стоїть ще в самому початку свого розвитку і що до останнього десятиліття нічого подібного взагалі не було. Цій думці противоречит хоч би той факт, що деякі фундаментальні розробки з цього питання проводилися вже в 60-х рр. (Harlow & Harlow, 1962); помітний внесок в науку про інтервенцію був внесений і в рамках Head-Start-программы, що має вже давню традицію (Zigler, Taussig & Black, 1992).

Цілі і типи оцінки

Найважливіша мета оцінки інтервенційних програм полягає перш за все в емпіричній оцінці її дієвості. Друга цільова установка — вивчити визнання програми тими, на кого вона направлена. Третя цільова установка стосується аналізу затрат—пользы. Оцінка процесу служить або систематичному виявленню впливів змінних процесу на кінцеві результати, або ставить за мету щонайшвидше отримати зворотний зв'язок про ухвалення і короткочасні ефекти програми під час інтервенції. І нарешті, останнє, що ми зобов'язані тут назвати, — це оцінка програми за етичним стандартом на предмет її цілей і методів (ср. тут, наприклад, оцінку Програми сприяння високообдарованим, Hany, 1988).

Дослідження ефективності (а також в деяких випадках співвідношення затрат—пользы) — це так звана «сумарна» оцінка, тоді як «формативная» оцінка розкриває цільові установки, орієнтовані на процес і визнання. Росси і Фрімен (Rossi & Freeman, 1993) або Міттаг і Йерусалем (Mittag & Jerusalem, 1997) запропонували систематичну концепцію, в якій розрізняються типи завдань оцінки відповідно до стадії розробки і здійснення профілактичних програм (ср. мал. 21.2).

Перша фаза відноситься до фази планування, мова тут йде про розвиток ідеї і концептуальні розробки. Вальтер і Шварц (Walter & Schwarz, 1997) називають для цієї фази наступні завдання: ідентифікація проблеми, встановлення цілей програми, з'ясування значущості (співвідношення затрат—пользы, ср. вище про різні види риски), ідентифікація груп риски і розробка програми інтервенції. Використовуваними методами тут можуть бути демографічні дані, опит фахівців, аналіз випадків і так далі

У другій фазі відбувається оцінка здійснення програми. Форматівная оцінка (або оцінка процесу) повинна дати гарантію, що програма здійснюватиметься наказаним чином, що виникаючі проблеми можна буде розпізнавати і реагувати на них потрібним чином (ср. мал. 21.2).

Мал. 21.2. Типи оцінки по стадіях (по Mittag & Jerusalem, 1997)

Третя фаза відповідає сумарній оцінці, або оцінці результатів. Найважливіші характеристики цієї фази дані на мал. 21.2 (по Mittag & Jerusalem, 1997; див. також Walter & Schwarz, 1997).

6.3. Аспекти плану експерименту / Різна складність програм

Як правило, при дослідженні профілактичної інтервенції мова йде про польових експериментах (ср. Patry, 1982), чим в істотній мірі обумовлюється можливість помилок. Проте емпірична оцінка ефективності, зроблена навіть на підставі польових досліджень, може бути більш інформативною, якщо використовувати відповідні експериментальні плани (Wottawa & Thierau, 1990). Майже завжди можна говорити хіба що про квазіекспериментальну методику з нееквівалентними контрольними групами. Росси і Фрімен (Rossi & Freeman, 1993) пропонують разом з методикою контрольних груп методики однієї групи, які теж допускають деяку оцінку дії програми, хоча і за менш сприятливих умов (наприклад, Ischi & Perrez, 1988). Окрім проблеми еквівалентних контрольних груп на можливість оцінки впливає і інший чинник — ступінь складності інтервенції. Різному ступеню складності можуть бути і критерії.

Програми з низьким ступенем складності відрізняються серед іншого своєю невеликою тривалістю — декілька тижнів або місяців. Цілі у будь-якому випадку повинні бути чітко сформульовані. Групу лікування і контрольну групу можна сформувати відносно без проблем, а спостереження дії (включаючи катамнез) продовжується декілька місяців. Так само нерідко складаються програми по відвиканню від куріння (ср., наприклад, Teld, Miller, Killen & Cooke, 1990).

Огляд оцінки такого роду профілактичних програм невеликої тривалості у сфері проблематики ВІЧ даний в метаанализе (Hosler, 1995), де виділяється декілька цільових груп (гемофілія, гомосексуалісти і т. д.), різні цілі тренінгу (копинг, безпечний секс і т. д.) і різні змінні дії (психологічні змінні, імунологічні змінні). До аналізу увійшли 36 інтервенцій з 31 роботи, всього 1483 спостережуваних осіб. Профілактичні пропозиції можна було підрозділити на 6 різних типів інтервенції (4 інтервенції не можна було однозначно віднести ні до одного типу):

1) когнітивні поведінкові інтервенції (10 інтервенцій);

2) програми імунізації до стресу (4 інтервенції);

3) гіпнотерапія / методи релаксації (4 інтервенції);

4) гуманістичні інтервенції (6 інтервенцій);

5) інтервенції з використанням спортивних вправ (5 інтервенцій);

6) інтервенції з використанням аеробіки (3 інтервенції).

Роботи оцінювалися (згідно Grawe, Donati & Bernauer, 1994) по їх клінічній значущості, внутрішньою валидности, різносторонності вимірювань і іншим критеріям якості при задовільній «міжекспертній» надійності. Ступінь ефектів «R» обчислювався сукупно для різних змін, і ефекти виявилися швидше слабкими, але лежали в очікуваному напрямі. Якщо порівняти всі інтервенції в цілому з контрольними групами, то більшість ефектів виявляються сильнішими. При порівнянні різних типів інтервенції відносно сили їх ефекту кращі значення виявляються для програм імунізації до стресу, потім слідують когнітивно-поведінкові інтервенції і, нарешті, гуманістичні. Але в цілому і тут ефекти досить скромні і варіюють від 0,32 до 0,20 (дія трьох типів інтервенції на редукцію страху).

Програми по оптимізації установок і способів поведінки, необхідних для виховання, по поліпшенню внутрісімейних комунікативних взаємодій націлені на довгострокові зміни, і інтервенції продовжуються декілька тижнів або місяців, іноді включаючи і дію на поведінку дитини (Dembo, Sweitzer & Lauritzen, 1985). Тут теж можна привертати (квазі) -экспериментальные плани, найважливішим елементом яких (Cambell & Stanley, 1966) є порівняння пре- і пост-измерений лікувальних груп і контрольних груп і використання методу сліпого відбору (рандомізація). Замість одночасно спостережуваної (non-treatment) контрольної групи часто використовується чекаюча група, яка отримує лікування якийсь час опісля після закінчення тренінгу в першій групі (наприклад, Minsel & Quast, 1988). Подібний план з чекаючими і контрольними групами Педро-керрол і Коуєн (Pedro-Carroll & Cowen, 1985) заклали в основу що продовжується понад 10 тижнів тренінгу для дітей розведених батьків. Вони порівнювали 40 випадково відібраних дітей тренинг-группы з 32 дітьми чекаючої групи по величині успіху, яка визначалася на підставі оцінок вчителів, батьків і власних оцінок.

Орієнтованим на результат і процес був тренінг того, що упоралося із стресом (Schinke, Schilling & Snow, 1987): 278 підлітків, у віці в середньому 11,75 років, рандомизированно розподілялися в групу тренінгу і контролю. Тренінг складався з восьми 50-хвилинних сеансів навиків того, що упоралося із стресом протягом 2 місяців. Експериментальним планом передбачалося крім пре- і вимірювань поста безперервне спостереження підлітків протягом сеансів тренінгу і опит безпосередньо після кожного тренінгу. До оцінки тренінгу можна віднести і роботу Келе і Келе (Kцhle & Kцhle, 1988), в якій контролювалася до того ж і стабільність досягнутих змін шляхом катамнестических спостережень.

Чим складніше і долгосрочнее профілактична програма, тим многообразнее джерела помилок і тим сомнительнее докази, що множинні довготривалі ефекти можна пояснити конкретними чинниками якоїсь програми. Тому досить багато теоретиків і методологи оцінки вважають за необхідне використовувати ліберальніші критерії дослідження в комплексних проектах. Зокрема (Cronbach, Ambron & Dornbusch, 1980), більше значення при оцінці комплексних програм приписують зовнішніми валидности, а не внутрішньою. Або пропонується приділяти більше уваги значенню позанаукових джерел знання, наприклад враховувати багатий досвід учасників програми. Кук і Метт (Cook & Matt, 1990) пропонують для цього відповідні концепції, частково суперечливі.

Та все ж відносно комплексних профілактичних програм теж існують можливості дати раціональну і більш менш емпірично обгрунтовану оцінку їх ефектів і інших релевантних для дій ознак (таких, як признанность, витрати і т. д.). Як правило, в комплексні програми теж закладається план з використанням контрольних груп, багатократні вимірювання, а також різні джерела даних і методи їх отримання («multi-method-measurement») (ср. прим. 21.5).

Примітка 21.5. «Houston Parent-Child Development Center Program» (Johnson, 1988)

Постановка проблеми

Оцінка програми «Houston Parent-Child Development Center Program» (cp. Johnson, 1988), яка призначена для поліпшення шкільної успішності, для зниження частоти поведінкових розладів і зміцнення здоров'я дітей з бідних мексикано-американских сімей; програма передбачала 2-річну інтервенцію.

Метод

-План експерименту. Здійснювався план контрольних груп з рандомизированным розподілом по групах; вимірювання проводилося багато разів (пре-, пост-, 1-і катамнестическое і 2-і катамнестическое) при використанні різних вимірювальних інструментів і джерел даних. Спочатку програма була направлена на однорічних дітей. Протягом восьми років щорічно набиралася одна когорта з 100 сімей. Ці когорти були сопоставимы по релевантних змінних і однакові по статевому складу однорічних дітей.

- Методи обстеження. Вимірювання поста передбачало, зокрема, спостереження у відеозаписі взаємодій мати-дитина (Andrews et al., 1982). У 1-м катамнестическом вимірюванні (діти від 4 до 7 років) джерелами даних були матери, а в 2-м катамнестическом вимірюванні (від 5 до 8 років після закінчення програми) — вчителі і самі діти.

Результати

Методом мультивариантного аналізу дисперсії вдалося ідентифікувати головні ефекти і интеракции (наприклад, група х пів дітей). В кінці 1-го катамнестического вимірювання виявилось, що хлопчики з контрольної групи більш деструктивні, гиперактивны і менш емоційно вразливі («less emotionalle sensitive» — там же, S. 48), чим діти з групи, де проводилася інтервенція. Після 2-го катамнестического вимірювання контрольні діти виявляли серед іншого більше «Acting out» [Acting out (англ.) — зовнішній вираз підсвідомих психічних процесів. — Прим. ред.] і більш імпульсна поведінка; серед дітей, направлених до спеціальних консультаційних установ, чотири п'ятих були з контрольної групи.

Результати цього скрупульозно здійсненого проекту показують, що основна інформація отримується при такій структурі оцінки, яка орієнтується на «класичний» план експерименту. І хоча багато каузальних відносин залишаються неясними — наприклад, які елементи програми на що впливають, — проте результати дозволяють обгрунтовано оцінити можливості і межі подібного комплексного пакету програм. Тепер програма повторюється, після чого буде систематично розширена залежно від того, наскільки підтвердяться її результати (ср. Johnson, 1988).

---

Аналогічні виводи (Johnson, 1988) дозволяє зробити «Ypsilanti-проект» (Schweinhart & Weikart, 1988) для 3- і 4-річних чорношкірих дітей з бідних сімей. План оцінки подібний до такого в «Houston Parent-Child Development Center Program». При останньому вимірюванні, коли «дітям» — учасникам цієї програми було вже 19 років, порівняння експериментальної і контрольної груп виявляє істотні відмінності по деяких важливих критеріях.

Автори обчислили також співвідношення затрат—пользы і довели, що кожен долар, інвестований платником податків в однорічну програму, економить 6 доларів, тобто на кожному учаснику, який обходиться приблизно в 5000 доларів, економиться близько 28 000 доларів, які інакше були витрачені на спеціальне виховання, усунення кримінальних наслідків, суспільну охорону здоров'я і соціальні витрати (ср. Schweinhart & Weikart, 1988).

«Task Force on Promotion, Prevention and Intervention Alternatives in Psychology» APA опублікував декілька прикладів комплексних програм (Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay, 1988), яким можна приписати модельний характер як відносно їх теоретичного обгрунтування, так і в тому, що стосується емпіричної оцінки. У цих проектах значною мірою вдалося визначити відносну ефективність програмного пакету і більш менш задовільно вирішити головні проблеми комплексних первинних профілактичних програм (Rosenberg & Reppucci, 1985): набір адекватних контрольних груп, використання різнорідних вимірювальних інструментів при обліку різних джерел даних, а також розрізнення і оцінка короткострокових і довгострокових цілей.

Поиск по сайту: