Методика практичного контролю, гарантія якості

Можна сказати, що процес оцінки нової техніки інтервенції завершується тестовою фазою, оскільки далі нова техніка використовується у сфері практичної діяльності. Не дивлячись на те що оцінка у вузькому сенсі цього слова завершена, залишаються більш загальні проблеми. По-перше, слід шукати і оцінювати шляхи впровадження в область практики. Найбільш важливе питання тут — чи застосовуються на ділі позитивно оцінені методи (див. Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Марграф і Шнейдер (Margraf & Schneider, 1996) посилаються на те, що, наприклад, тільки 1% осіб, які страждають страхами, що вимагають лікування, лікуються методами когнітивної поведінкової терапії, тобто терапії, рентабельність якої доведена для тривожних розладів. По-друге, інтервенції необхідно перевіряти і після їх практичного впровадження, що доводиться, зокрема, на прикладі медикаментозного дослідження. У такий спосіб можна ідентифікувати проблеми, пов'язані з інтервенцією, які виявляються тільки в практичному застосуванні і лише з часом; на додаток до цього практична сфера дає великі, гетерогенні вибірки, на базі яких можлива обширніша оцінка, ніж в попередніх фазах. Для контролю практикою в медикаментозному дослідженні дуже важливий в змістовному і методичному відношенні так званий лікарський моніторинг; що ж до сфери клинико-психологической інтервенції, то тут ця тематика ще мало розроблена. Терміном effectiveness Селігман (Seligman, 1995) висунув вимогу використовувати підтвердження практикою як додаткову форму перевірки ефективності психотерапії і таким чином сприяти її контролю (ср. також Roth & Fonagy, 1996). Результати подібних досліджень, можливо, прискорили б необхідне впровадження досліджених терапевтичних методів в охорону здоров'я (Vandenbos, 1996; Kazdin, 1996b). При цьому завжди є можливість, що узагальнені результати тестової фази (метаанализ, каталоги критеріїв, рекомендації по лікуванню) можуть бути модифіковані на підставі підтвердження практикою.

Поняття гарантія якості або управління якістю, введене останніми роками в охороні здоров'я, означає загальне поняття для контролю практикою; це поняття значуще і для клінічної психології/психотерапії. Його основні елементи — це якість структури (загальні умови інтервенції), якість процесу (якість впровадження результатів дослідження в повсякденне життя клініки) і якість результату (якою мірою співпадають мета лікування і результат лікування). Аспекти гарантії якості, що мають значення для клинико-психологической інтервенції, детально висловлюються в розділі 19.

Існує безліч пропозицій по гарантії якості в тому, що стосується структури і результату; якщо ж говорити про впровадження клинико-психологической інтервенції або психотерапії в практику, то і до цього дня це робиться безсистемно. Поняття контрольованої практики (Petermann, 1996b) означає, що практикуючий фахівець оцінює свої клінічні дії, орієнтуючись на конкретний випадок; такий підхід допомагає оптимізувати практику і тим самим вносить свій істотний внесок до гарантії якості. При оцінці терапевтичних дій по можливості точно реєструються етапи інтервенції і відповідні зміни у пацієнта, і на цій підставі робиться оцінка інтервенції. Як допоміжні засоби використовуються серед іншого стандартизовані методи обстеження, співвідношення з даними документації, а також систематичне зіставлення документованих даних про перебіг терапії у декількох пацієнтів.

У гарантії якості документація інтервенцій володіє особливою цінністю. Бауманн і Улейн (Baumann & Ьhlein, 1994) склали основні положення, важливі відносно документації, підкресливши в першу чергу наступне.

- Документація необхідна по правових, етичних, професійних і наукових причинах.

- Вимогу адекватно враховувати правові умови (лікарська таємниця, захист даних, право пацієнта на обізнаність).

- Документація повинна вестися мультимодально, краще по загальновизнаній системі, відповідно до поточної роботи.

- Зміст документації повинен бути комплексним (див. табл. 20.6).

Таблиця 20.6. План складання документації амбулаторної психотерапії(по Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, S. 318)

(1) Дані на початку терапії

(1.1) Дані про пацієнта (особисті дані, наприклад дата народження, адреса)

(1.2) Дані анамнезу, включаючи актуальну ситуацію

- Біографічний анамнез (соціалізація: наприклад, дані про батьків, братів і сестри, життєві події в юності)

- Соціальний анамнез (наприклад, партнери, власні діти)

- Професійний анамнез (наприклад, відвідини школи, освіта, професійне положення)

- Анамнез розладу (актуального розладу і інших розладів/хвороб, включаючи соматичні хвороби; розлади/хвороби в сім'ї).

(1.3) Дані по актуальному розладу (наприклад, діагноз, симптоматика, проблемні області, психічний стан, особа; непорушені сфери)

(1.4) Дані про психотерапевта

(1.5) Планування терапії і мети терапії (наприклад, показания/прогноз, цілі пацієнта/психотерапевта, інформована згода)

(2) Дані за течією терапії, процесу терапії

(2.1) Дані про окремі сеанси (зокрема формальні аспекти; інтервенції; зміст; домашні завдання; оцінка якості, відносин, течії з боку психотерапевта/пацієнта)

(2.2) Зміни розладу, перебіг розладу

(2.3) Події, що відбуваються між сеансами (наприклад, зміна місця роботи)

(3) Дані в кінці терапії

(3.1) Дані про розлад (так само детально, як на початку терапії)

(3.2) Оцінка результату (вимірювання змін; досягнення мети; оцінка успіху психотерапевтом/ пацієнтом і т. д.)

(3.3) Структура лікування (формальне і змістовне узагальнення даних по ходу терапії)

(4) Дані катамнеза

(4.1) Дані про розлад (так само детально, як на початку і в кінці терапії)

(4.2) Оцінка результатів (так само детально, як в кінці терапії)

(4.3) Специфічні катамнестические дані (соціальна ситуація, взаємини, професія, житлова ситуація і т. д.)

У психіатрії існують різні міжрегіональні системи документації, тоді як щодо клинико-психологических інтервенцій таких систем до цих пір немає. Для психотерапії проте теж є декілька систем документації (ср. Laireiter & Baumann, 1996; Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, 1997), причому особливо добре розроблене те, що все стосується почала і кінця терапії; документація ж про перебіг терапії на відміну від психіатрії ще недосконала.

В цілому можна сказати, що на сьогоднішній день найменш розроблена в методичному відношенні фаза практичного контролю, і тому тут потрібно докласти особливо багато зусиль, щоб прийти до задовільних вирішень цих питань.

Поиск по сайту: