Бронходилатационные тесты

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

v β₂-агонисты короткого действия (начиная с min дозы до max допустимой):

· фенотерол (от 100 до 800 мкг);

· сальбутамол (от 200 до 800 мкг);

с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

v антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется ипратропиум бромид (min доза – 40 мг, max – 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Положительный результат – прирост ОФВ₁ более 15% от исходных показателей расценивается как обратимая бронхообструкция (БА).

Отрицательный результат теста с бронхолитиками – прирост ОФВ₁ менее 15% от исходных значений (ХОБЛ).

Примечание

Во избежание искажения результатов теста и для правильного его выполнения необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами используемых препаратов (β₂-агонисты короткого действия – за 6 часов, длительного действия – за 12 часов).

Лечение ХОБЛ

I. Снижение влияния факторов риска.

v прекращение курения – первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Этот шаг является единственным эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания;

v производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты (элиминация или сокращение влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте);

II. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

Принципы ведения:

v обучение пациентов;

v исключение факторов риска;

v ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;

Надо помнить, что ни одно из имеющихся лекарственных средств для лечения ХОБЛ не влияет на досрочное сохранение легочной функции, являющегося отличительным признаком этого заболевания.

Медикаментозная терапия ХОБЛ

Используется для:

v профилактики и контроля симптомов ХОБЛ;

v сокращения частоты обострений ХОБЛ;

v повышение толерантности к физической нагрузке;

Основные лекарственные препараты:

v β₂-агонисты короткого (фенотерол, сальбутамол) и пролонгированного (формотерол) действия;

v М-холинолитики (ипратропиума бромид);

v метилксантины (эуфиллин, теопэк, теотард);

Занимают 1-ое место в симптоматической терапии ХОБЛ; предпочтительной является ингаляционная терапия.

М-холинолитические препараты – препараты первого ряда в лечении ХОБЛ (в качестве монотерапии или в составе комплексной бронхолитической терапии при всех степенях тяжести заболевания).

v ингаляционные бронхолитики длительного действия (сальмотерол или формотерол) более пригодны для регулярного (базисного) применения;

v комбинированные бронхолитики ( );

v теофиллины длительного действия – препараты “второй линии” могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности;

v ингаляционные кортикостероиды (ИКС):

· с симптоматическим улучшением и доказанным спирометрически ответом;

· у пациентов с ОФВ₁ < 50% от должного и частыми обострениями, требующими лечения антибиотиками и системными кортикостероидами (СКС)

Длительное применение СКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск;

v вакцинотерапия (против гриппа, пневмококков);

v всем пациентам показаны физические тренировки;

v длительная малопоточная кислородотерапия при тяжелой дыхательной недостаточности;

v хирургическое лечение: буллэктофункция легких у больных ХОБЛ (паллиативная хирургическая процедура с неподтвержденной эффективностью).

Бронхиальная астма. Факторы риска

Бронхиальная астма (БА)– это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, обратимой спонтанно, либо под влиянием лечения. Хроническое воспаление вызывает повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля.

Этиология

БА является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого играют роль как внутренние факторы риска, которые обуславливают предрасположенность человека к развитию болезни, так и внешние факторы, которые вызывают развитие БА у предрасположенных к этому людей или приводят к обострению заболевания.

Факторы риска

1. Внутренние (врожденные)

v генетическая предрасположенность к развитию либо БА, либо аллергической сенсибилизации, в том числе атопии (генетическая предрасположенность к IgE-опосредованному ответу);

v гиперреактивность дыхательных путей (состояние, при котором имеет место увеличенная реакция бронхов (бронхоспазм) в ответ на воздействие специфических (аллергенов) и неспецифических стимулов (БАВ; физической нагрузки, аэрополлютантов));

v пол (в раннем детском и подростковом возрасте БА чаще наблюдается у мальчиков. Во взрослой популяции соотношение мужчины/женщины, страдающие БА, составляет 1:1.5-1:3);

v раса;

2. Внешние факторы (способствуют развитию БА у предрасположенных к этому людей)

v аллергены помещений – домашние аллергены (клещей домашней пыли, домашних животных, тараканов, грибов);

v внешние аллергены (пыльца, грибы);

v профессиональные сенсибилизирующие агенты;

v факторы окружающей среды и поллютанты;

Триггеры —это пусковые факторы,которые вызывают обострение БА путем стимуляции воспаления и/или провоцирования бронхоспазма. У каждого индивидуума в каждое конкретное время триггерами могут быть разные факторы (причинные и усугубляющие).

Усугубляющие факторы

v физические нагрузки;

v холодный воздух;

v раздражающие газы (ирританты);

v аэрополлютанты, изменение погоды;

v чрезмерные эмоциональные нагрузки;

К обострению БА приводят респираторные инфекции (вирусные и бактериальные), болезни верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, полипоз носа), паразитарные инвазии, гастроэзофагеальный рефлекс, менструация и беременность, лекарственные препараты.

Классификация

По клиническим формам(в зависимости от факторов, провоцирующих обострение)

v экзогенная форма (атопическая, аллергическая).Провоцируется аллергенами окружающей среды. Часто сочетается с аллергическими ринитом, конъюнктивитом, дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Уровень IgE повышен. Часто прослеживается наследственная предрасположенность к атопическим заболеваниям.

v эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая).Провоцирующий фактор не выявляется (астма физического усилия, дисгормональная астма;

v аспириновая форма.Возникает на фоне непереносимости нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Характерна «аспириновая триада»: БА, полипозный риносинусит, непереносимость НПВС. Полипы могут локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.

По клиническим симптомам до начала лечения (GINA, 2005)

1. Интермитирующая БА

v симптомы реже 1 раза в неделю;

v короткие обострения;

v ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

v отсутствие симптомов между приступами;

v ПСВ > 80% от должной;

v нормальные показания ФВД (функция внешнего дыхания);

v суточные колебания ПСВ (пиковая скорость выдоха) < 20%;

2. Персистирующая БА легкого течения

v симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

v обострения нарушают физическую активность и сон;

v ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

v ПСВ > 80% от должной;

v суточные колебания ПСВ 20 – 30%;

3. Персистирующая БА средней степени тяжести.

v постоянные симптомы в течении дня;

v обострения нарушают физическую активность и сон;

v ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

v ежедневный прием β₂-агонистов короткого действия, бронхорасширяющих средств;

v ПСВ 60 – 80% от должной;

v суточные колебания ПСВ > 30%;

4. Персистирующая БА тяжелой степени

v постоянные симптомы в течении дня;

v частые обострения;

v частые ночные симптомы;

v ограничение физической активности;

v ПСВ < 60% от должной;

v суточные колебания ПСВ > 30%;

Степень тяжести БА рассматривается на основании клинической картины до начала лечения.

Основные варианты течения БА

v интермитирующий, характеризуется длительными ремиссиями (до нескольких десятков лет);

v персистирующий, характеризуется постоянными рецидивами, невозможностью получения стойкой ремиссии;

Патогенез

В основе патогенеза лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к спазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных триггеров.

В формировании воспалительного процесса в дыхательных путях у больных БА участвуют различные клетки, прежде всего, выделяющие большое количество БАВ, вызывающих развитие и персистенцию воспаления.

Результатами острого и хронического аллергического воспаления в дыхательных путях являются структурные и функциональные нарушения, приводящие к развитию таких патологических синдромов как гиперреактивность бронхов, бронхоконстрикция, экссудация плазмы (отек), гиперсекреция слизи, активация чувствительных нервов и ремоделирование.

Из «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA, 2002, 2004) вытекают ключевые положения современного подхода к определению БА:

v бронхиальная астма – независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей;

v воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреакгивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы;

v в результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха;

v атопия, т.е. выработка избыточного количества IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы;

v основным фактором риска для развития астмы является контакт с аллергенами и химическими факторами;

v важную роль в провоцировании заболевания играют предрасполагающие факторы, такие как недоношенность, питание, курение и аэрополлютанты;

v отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение;

4. Клиника различных вариантов бронхиальной астмы.

Клиника

БА – весьма вариабельное по своим клиническим проявлениям и течению заболевание. Симптомы БА могут варьировать по своей интенсивности и по-разному проявляются у отдельных пациентов.

v наиболее типичное время возникновения симптомов — ночь или раннее утро;

v отмечается рецидивирующий характер эпизодов и стереотипность провоцирующих приступы факторов (аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и т.д.);

Основные клинические симптомы

v приступы эпизодической одышки (удушья), обычно (но не всегда) сопровождающиеся свистящими хрипами;

v свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под воздействием бронхолитиков;

v непродуктивный кашель (непостоянный симптом, особенно у детей);

v чувство сдавления в грудной клетке;

v выделение мокроты (обычно скудное);

Продромальная симптоматика (предшествует приступу)

v зуд под подбородком;

v чувство дискомфорта между лопатками;

v необъяснимый страх;

v чихание и другие;

Приступ удушья или его эквиваленты (сухой кашель, чувство сдавления в грудной клетке) обычно завершаются выделением вязкой стекловидной мокроты.

Объективно

v сухие свистящие хрипы при аускультации;

v при обострении

· цианоз;

· сонливость;

· затруднения при разговоре;

· тахикардия, вздутие грудной клетки;

· включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания;

· втяжение межреберных промежутков.

Поиск по сайту: