До начала антибактериального лечения следует провестибактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
· Escherichia coliобычно чувствительна к аминогликозадам, фторхинолонам, цефалоспоринам 3-го поколения. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.
· В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицательной микрофлоры (Klebsiella, Serratia), важное место занимают аминогликозиды, цефалоспорины второго и третьего поколения, фторхинолоны, карбапенемы.
· Бактерии родаProteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.
· При инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва — ванкомицин, левомицетин. Цефалоспорины неэффективны!
· При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами /3-лактамаз: сультамициллин, амоксициллин + клавулановая кислота. Метициллинорезистентные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.
· Сложным остаётся на сегодняшний день лечение псевдомонадных инфекций. Как правило, необходимо сочетание 2-3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты четвёртого поколения п нициллинов (азлоциллин, мезлоциллин), третьего поколения цефалоспоринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.
· Если пиелонефрит возник в рамках госпитальной инфекции (особенно у больного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологического исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис — либо имипенем, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.
· При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфекции нижних мочевых путей — концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевых путей в большинстве случаев достаточно 5-7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6—8 нед.) лечение.
· рН мочи. При назначении антибактериальных средств следует контролировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0-6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0-8,5) – аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин. Левомицетин эффективен при любой реакции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые, ощелачивают -растительная пища, гидрокарбонат натрия.
· Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пенициллины, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макролиды) вследствие ослабления антибактериального действия.
· При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефротоксичность антибиотика. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кислота - в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3. Нефротоксичны аминогликозиды, цепорин. Их следует избегать при ХПН. Цефалоспорин третьего поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррекции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.
· При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, фурадонин. Со II триместра возможно применение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Эффекты фторхинолонов и нового поколения макролидов (азитромицина, рокситромицина) при беременности изучены мало. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), левомицетин (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, нарушение формирования костной системы и зубов, тератогенный эффект). Противопоказаны сульфаниламиды, так как на фоне их применения отмечены агранулоцитоз, гемолитическая желтуха у плода, врождённые уродства.
· У кормящих женщин в грудном молоке в невысокой концентрации накапливаются пенициллины, цефалоспорины, фурадонин. Эритромицин накапливается в молоке в концентрациях, в 20 раз превышающих содержание его в сыворотке крови матери. При лактации противопоказано применение аминогликозидов, левомицетина, тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола.
· Бессимптомная бактериурия, подтверждённая двумя последовательными посевами мочи, по мнению большинства исследователей, - показание к антибактериальной терапии препаратами, к которым установлена чувствительностьin vitro. Большинству больных достаточно 7-дневного курса. В группе повышенного риска (после трансплантации почек, при нейтропениях) лечение проводят в течение 4—6 нед.
· Критерии эффективности антибактериального лечения - клинические (нормализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических явлений, ликвидация лейкоцитурии) и бактериологические (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи после лечения). При полном отсутствии положительной динамики клинических симптомов в течение 3 дней антибиотик подлежит замене. При сохранении бактериурии антибактериальную терапию продолжают со сменой антибиотика.