Бланк формализованного наблюдения за выполнением манипуляции «Перкуссия почек».
1. Поколачивание по области почек (определение симптома Пастернацкого).
1.Левую руку положить плашмя поперечно оси тела поочередно на одну и другую половину поясничной области в зоне проекции почек (в области XII ребра).
2.Ульнарным ребром ладони правой руки нанести по тыльной поверхности левой руки короткие отрывистые, но не очень сильные удары.
3.Можно наносить удары пальцами, кулаком или ребром ладони непосредственно по телу больного.
NB! У здорового человека поколачивание не вызывает болевого ощущения (симптом Пастернацкого отрицательный).
1балл
2.Оценка результатов. Болезненность – положительный симптом Пастернацкого –при почечнокаменной болезни, воспалительном процессе в почечной ткани, а также при радикулите, миозите.
1балл
3.Перкуссия мочевого пузыря.
1.Положение больного лежа на спине или стоя, перкуссия тихая.
2.Палец плессиметр установить на уровне пупка перпендикулярно передней срединной линии и передвигать вниз к лобку.
NB! Если мочевой пузырь пуст, перкуторный звук в надлобковой области тим панический, если же наполнен – тупой.
1балл
4.Оценка результатов.
Тупой звук в надлобковой области – при переполненном мочевом пузыре в результате нарушения оттока мочи (увеличение предстательной железы, закупорке камнем или сужении мочеиспускательного канала и т. д.), опухоли.
1балл
Максимальное количество баллов
4 баллов
Инструкция для эксперта.
Критерии оценки: 1 балл – ответ правильный и полный
0,5 балла – ответ правильный неполный
0 баллов – ответ неправильный
060101, специальность Лечебное дело
МДК.02.01Лечение пациентов терапевтического профиля.
Контроль освоенного (ых) умения (ий):
- проводить дифференциальную диагностику заболеваний;
- определять тактику ведения пациента;
- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
- определять показания к госпитализации пациента и организовывать
транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
- определять показания, противопоказания к применению лекарственных
средств;
- проводить контроль эффективности лечения.
Утверждаю
Зам. директора по учебной работе
Цирульникова И.Н.
«___» ___________ 2013г.
Вызов фельдшера ФАП к пациенту 45 лет с диагнозом Ревматоидный артрит.
Стимул
Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,
1.Запишите в бланке дифференциальную
диагностику, тактику фельдшера при данной
патологии.
2.Запишите в бланке немедикаментозное,
медикаментозное лечение, определите показания,
противопоказания к применению лекарственных
средств и контроль эффективности лечения.
3. Продемонстрируйте лечебно-диагностическую
манипуляцию «Забор крови на БАК».
1.Дифференциальная диагностика проводится с септическим артритом, протекающим в форме моноартрита. При исследовании синовиальной жидкости — высокий лейкоцитоз (20 000-100 000/мкл), низкая концентрация глюкозы; результаты бактериального посева положительны; с ревматоидным артритом, протекающим у молодых людей, олигоартритом, несимметричностью поражений и серонегативностью. Проводится тщательный поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике; с анкилозирующим спондилитом—характерны ранние и выраженные боли и ограничение подвижности в позвоночнике и крестцовоподвздошных суставах; с псориатическим артритом, развивающимся до появления кожных симптомов; с болезнью Лайма — характерны анамнестические данные, указывающие на укус клеща; в сыворотке крови обнаруживают антиборрелиозные АТ.
Тактика фельдшера – в период обострения- госпитализация в стационар,Консультации специалистов: ревматолога, уролога, окулиста.
в период ремиссии – санаторий.
2.Диета № 10, ограничивается соль, жидкость, богатая витаминами С, Р, рутином, калием.
обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов.
Режимпри РА может быть:
· строгий постельный;
· щадящий;
· тренировочный;
· режим адаптации.
Режим постельный или полупостельный в первые 12-14 дней, к моменту выписки – свободный режим.
Лекарственная терапия:
Цели лечения: уменьшение выраженности симптомов, предупреждение нарушений функции и деформации суставов, достижение ремиссии.
Показания к госпитализации: стойкий воспалительный процесс в суставах или обострение, развитие системных проявлений, развитие интеркуррентной инфекции, оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение. Диета — продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир), кальций и витамины, витамин D и фолиевая кислота, лечебная физкультура, прекращение курения, сохранение идеальной массы тела; физиотерапевтические процедуры, лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение показано больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.
Рекомендована терапия, включающая применение естественных лечебных факторов, — грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники в санаториях средней полосы России, Прибалтики или на курортах Сочи, Мацесты, Евпатории.
Ортопедические пособия — ортезы, приспособления, удерживающие сустав в правильном положении: корсет для шеи, шины для запястья, соответствующая обувь.
Медикаментозное лечение
Современный стандарт лечения РА требует ранней диагностики заболевания для быстрого назначения агрессивной терапии (метотрексат в сочетании с глюкокортикоидами или без них; при отсутствии эффекта добавляют инфликсимаб). Для лечения длительно текущего РА назначают высокие дозы или комбинации базисных противовоспалительных препаратов.
Применение НПВП и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению их функции. Отличительной чертой базисных противовоспалительных препаратов выступает непосредственное влияние на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению воспалительных нарушений и торможению деструкции суставов.
Симптоматическая терапия. Основные средства симптоматической терапии — НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.
Эффективность НПВП оценивается в течение 2 недель приема. НПВП не влияют на прогрессирование поражения суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита.
Монотерапия НПВП проводится в течение короткого времени до подтверждения диагноза РА. Затем НПВП следует сочетать с базисными противовоспалительными препаратами.
Необходимо следить за появлением побочных эффектов НПВП. Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа не уступают в эффективности стандартным НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ. Эти препараты следует применять с осторожностью у пациентов со склонностью к тромбо-образованию. Больным с сердечно-сосудистыми осложнениями НПВП и ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа следует сочетать с приемом низких доз аспирина.
Терапия глюкокортикоидами. При системном применении глюкокортикоиды обычно быстро подавляют воспаление и замедляют прогрессирование при РА.
Доза глюкокортикоидов при РА не должна превышать 10 мг/сут в пересчете на преднизолон. Средние — 15-30 мг/сут и высокие дозы глюкокортикоидов — более 30 мг в сут применяют только при развитии тяжелых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных препаратов.
С целью профилактики остеопороза на фоне лечения глюкокортикоидами обязателен прием препаратов кальция (1000-1500 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/сут), а при высоком риске переломов — алендроновая кислота, кальцитонин.
Локальная терапия глюкокортикоидами — инъекции в мягкие ткани и полость сустава.
В опорные суставы, коленный и лучезапястный, не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав — чаще одного раза в 3 месяца.
Для внутрисуставных инъекций используют бетаметазон, триамцинолон, метил-преднизолон.
Бетаметазон обладает быстрым (через 1-3 ч после введения) и пролонгированным (до 4-6 нед) противовоспалительным действием, не вызывает местных микрокристаллических реакций, не оказывает дистрофического действия на ткани.
В крупные суставы (коленный, плечевой) и кисту Бейкера следует вводить по 1 мл препарата, в средние (лучезапястный) — по 0,5 мл, в мелкие (межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые) — по 0,25 мл.
Следует использовать иглу как можно меньшего диаметра; процедуру необходимо проводить наименее травматично для суставного хряща.
Необходимы частичная иммобилизация сустава на 24 ч и исключение физических нагрузок в течение 1 недели после внутрисуставного введения глюкокортикоидов, что повышает эффективность лечения, особенно при введении JIC в крупные суставы.
Триамцинолон, оказывающий наиболее длительное действие, следует применять при экссудативных явлениях в крупных суставах (при неэффективности первой инъекции короткодействующих глюкокортикоидов).
Противопоказания для внутрисуставных инъекций: острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии), любые изменения кожи вблизи места пункции и нестабильность опорного сустава.
Базисная противовоспалительная терапия. Раннее начало лечения базисными противовоспалительными препаратами (не позднее 3 месяцев от момента появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА).
Подтверждение диагноза и назначение базисных противовоспалительных препаратов проводит ревматолог. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения может осуществлять врач общей практики.
Один из принципов базисной терапии РА — неопределенно длительное (часто практически постоянное) применение данных JIC при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций.
Базисные противовоспалительные препараты. Метотрексат внутрь в дозе 7,5-20 мг 1 р/нед. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 20 мг/нед. Для профилактики побочных реакций назначают фолиевую кислоту.
Контрольные лабораторные исследования: определяют концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность AJIT и ACT в крови 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем — каждый месяц. Исследование содержания креатинина в крови проводят каждые 6 месяцев.
Рентгенография грудной клетки проводится перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Обязательна временная отмена JIC при интеркуррентной инфекции.
Лефлуномид внутрь — в первые 3 дня доза составляет 100 мг/сут, затем — 120 мг/сут. Эффект развивается через 4-12 недель.
Контрольные лабораторные исследования: определение концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, активности АЛТ и ACT в крови проводят каждый месяц в течение 6 месяцев, затем — 1 раз в 4-8 недель. По эффективности и безопасности не уступает метотрексату.
Сульфасалазин внутрь — 500 мг 2 р/сут. Через 1 неделю суточную дозу повышают до 1,5 г, еще через неделю — до г/сут. Эффект обычно развивается в первые 2 месяца лечения.
Контрольные лабораторные исследования: определяют концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность АЛТ и ACT в крови каждые 2 недели в первые 3 месяца, затем с интервалом 1 месяц.
Парентеральные препараты золота. Противомалярийные препараты — гидроксихлорохин в дозе 5-6 мг/кг/сут, хло- рохин в дозе 3 мг/кг/сут. Эффект может развиться через 2-месяца. Обязательно офтальмологическое обследование 1 раз в 6 месяцев.
Циклоспорин в/в в дозе 3-5 мг/кг массы тела в сут. Эффект — через 1-3 месяца и достигает максимума в течение 6 месяцев. Следует проводить мониторинг уровня креатини- на в крови и АД каждые 2 недели в течение первых 2 месяцев, а затем — ежемесячно.
Биологические агенты — инфликсимаб в дозе 3 мг/кг (одна инфузия) в/в. Повторные инфузии проводят через 1, 2 и 6 недель, затем — каждые 8 недели. Отмечают быстрый клинический и лабораторный эффект, замедление прогрессирования деструкции суставов. Лечение инфликсимабом проводят только в специализированных центрах.
Хирургическое лечение: сдавление нерва вследствие си- новита или тендосиновита; угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия; подвывих в атлантоосевом суставе, сопровождающийся неврологической симптоматикой; деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий; тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти; наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Консулътация специалистов: ревматолога, ортопеда, хирурга.
Сроки временной нетрудоспособности. При РА I—II
степени активности срок временной нетрудоспособности составляет 30-45 сут, при РА III степени активности — 65- 100 сут.
Прогноз. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет — у мужчин. У больных РА по сравнению с общей популяцией выше смертность от заболеваний ССС, инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА — субклини- ческий васкулит, приводящий к раннему развитию атеросклероза. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором 5-летняя выживаемость составляет 28-40%.
Цели лечения: лечение триггерных инфекций, устранение воспаления и боли в суставах.
Показания к госпитализации. Уточнение диагноза, тяжелое течение артрита, системные проявления.
Немедикаментозное лечение. Режим — покой в течение первых двух недель заболевания, ЛФК, диета. Холод на воспаленные суставы.
Медикаментозное лечение — противовоспалительное, иммуномодулирующее.
Лечение РА подбирают индивидуально в зависимости от вида триггерной инфекции.
При реактивном хламидийном артрите — доксициклин по 0,1-0,15 г/сут в течение 14 дней при острой инфекции; в случае сохранения симптомов — до 3 мес. Азитромицин по 1 г/сут в первый день, далее по 0,5 г/сут 10-30 дней и ломеф- локсацин по 0,4 г 1-2 р/сут 10-30 дней. Офлоксацин по 0,2 г 3 р/сут 10-30 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2-3 р/сут 10- 30 дней.
При энтероколитическом РА необходимость антимикробной терапии не доказана.
НПВП назначают всем больным РА на длительный срок, по тем же схемам, что и при других артритах.
Глюкокортикоиды для внутрисуставного введения применяют те же ЛС и дозы, что и при других артритах. Исключением является септический артрит.
Длительно действующие JIC применяют при хроническом течении артрита — сульфасалазин по 2 г/сут; метотрексат по 7,5-15 мг/нед.
Немедикаментозное лечение:Режим — покой в течение первых двух недель заболевания, ЛФК, диета. Холод на воспаленные суставы.
· бальнеотерапия;
· лечебная физкультура;
· психотерапия;
· санаторное лечение:
-климатотерапия;
-гелиотерапия;
-аэротерапия.
Побочные действия ЛС применяемых при РА: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока; токсическое действие:
Контроль эффективности лечения:
-исчезновение клинических и лабораторных признаков воспаления; - стабилизация рентгенологических проявлений; - реабилитация функциональных возможностей и
трудоспособности.
