Бланк формализованного наблюдения за выполнением манипуляции«УЗИ щитовидной железы».
1.Обучить пациентку подготовке к исследованию и провести беседу о цели и ходе процедуры.
1балл
2. С помощью УЗИ определяют объем железы ее расположение, наличие узловых образований, структуру ткани
1 балл
3. Исключить в течение 30 дней до исследования витамины группы В, препараты брома, йода, гормоны щитовидной железы, тиреостатики.
1балл
4.Натощак, в день исследования явиться в кабинет УЗИ.
1балл
Максимальное количество баллов
4 баллов
Инструкция для эксперта.
Критерии оценки: 1 балл – ответ правильный и полный
0,5 балла – ответ правильный неполный
0 баллов – ответ неправильный
Бланк формализованного наблюдения за выполнением манипуляции«Пальпация щитовидной железы».
1. Цели:
определить и оценить:
- размеры (диффузное или ограниченное увеличение с наличием узлов);
- консистенцию (плотность);
- пульсацию;
- подвижность щитовидной железы.
1 балл
2. Правила проведения: четыре согнутых пальца обеих рук помещают на заднюю поверхность шеи за передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большой палец – на переднюю поверхность.
1 балл
3. Больному предлагают производить глотательные движения, при которых щитовидная железа движется вмести с гортанью и перемещается между пальцами исследующего.
1 балл
4. Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз.
1 балл
5. Для удобства пальпации каждой из боковых долей железы надавливают на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Выделяют три степени увеличения щитовидной железы (ВОЗ 1994 г.):
0 степень – зоба нет;
I степень – щитовидная железа не видна, но пальпируется, при этом размеры ее долей больше дистальной фаланги большого пальца руки больного;
II степень – щитовидная железа пальпируется и видна («толстая шея»).
NB!В норме щитовидная железа не видна и обычно не пальпируется. Иногда можно прощупать ее перешеек, в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, мягко-эластичной однородной консистенции, шириной не более среднего пальца руки, пульсация ее не отмечается. При глотательных движениях она перемещается сверху вниз на 1-3 см.
1 балл
6. Оценка результатов:
- щитовидная железа равномерно увеличена, нормальной консистенции, не спаяна с кожей и окружающими тканями, смещается, безболезненна (при этом наблюдаются признаки гиперфункции железы) – при тиреотоксикозе (болезнь Базедова);
- щитовидная железа увеличена, с узлами, смещается, безболезненна, признаки изменения ее функции не обнаруживаются – при эндемическом эутиреоидном зобе, вызванном дефицитом йода в организме;
- щитовидна железа неравномерно увеличена, плотная, болезненная, кожа над ней гиперемирована, горячая на ощупь – при тиреоидитах;
- щитовидна железа с плотными узловыми или бугристыми образованиями, спаянными с кожей, прорастающими в окружающие ткани, не смещающимися при глотании – пи раке щитовидной железы;
- пульсация щитовидной железы отмечается при ее усиленном кровенаполнении, наблюдаемом при повышенной функции железы.
1 балл
Максимальное количество баллов
6 баллов
Инструкция для эксперта.
Критерии оценки: 1 балл – ответ правильный и полный
0,5 балла – ответ правильный неполный
0 баллов – ответ неправильный
060101, специальность Лечебное дело
МДК.02.01Лечение пациентов терапевтического профиля.
Контроль освоенного (ых) умения (ий):
- проводить дифференциальную диагностику заболевания;
- определять тактику ведения пациента;
- назначать медикаментозное и немедикаментозное лечение;
- определять показания, противопоказания к применению лекарственных
средств;
- применять лекарственные средства пациентам различных возрастных
групп;
- определять показания к госпитализации пациента и организовывать
транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
- проводить лечебно-диагностические манипуляции;
- проводить контроль эффективности лечения;
- осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом
возраста.
Утверждаю
Зам. директора по учебной работе
Цирульникова И.Н.
«___» ___________ 2013г.
Вызов фельдшера ФАП к пациентке 53 лет с диагнозом Гипотиреоз.
Стимул
Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,
1.Запишите в бланке дифференциальную диагностику и
тактику фельдшера при данной патологии.
2.Запишите в бланке немедикаментозное,
медикаментозное лечение, определите показания,
противопоказания к применению лекарственных
средств и контроль эффективности лечения.
3.Запишите в бланке показания к госпитализации
пациента и организовывать транспортировку в лечебно- профилактическое учреждение, подсчет пульса и определение его свойств.
4.Продемонстрируйте лечебно-диагностическую манипуляцию «Сбора жалоб при заболеваниях эндокринной системы».
Задачная формулировка
Э.В. Смолева Терапия с курсом ПМСП (учебное пособие) Феникс, 2012.
Источник
информации
1. Дифференциальная диагностика
Тактика –
2. Диета
·
·
·
·
Лекарственная терапия
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Контроль эффективности лечения:
-
-
3.Показания к госпитализации:
-
Транспортировка –
Подсчет пульса и определение его свойств.
Бланк
1. Дифференциальная диагноз.
Аутоиммунный тиреоидит — ТТГ повышен, АТ к тиреопероксидазе положительные, медленное прогрессирование гипотиреоза.
Послеродовой тиреоидит — ТТГ повышен, АТ к тиреопероксидазе положительные, недавние роды; тиреоидэктомия — ТТГ повышен, в анамнезе операция на щитовидной железе; лучевая терапия на область шеи — ТТГ повышен, терапия радиоактивным йодом — ТТГ повышен, в анамнезе терапия 1311, в анамнезе тиреотоксикоз; дефицит йода — ТТГ повышен, выделение йода с мочой снижено, проживание в йоддефицитном районе.
Молчащий тиреоидит — ТТГ повышен, АТ к тиреоперок- сидазе положительные.
Подострый тиреоидит — ТТГ повышен, увеличены щитовидная железа и СОЭ; образование в гипоталамусе / гипофизе — ТТГ снижен или в норме, свободный Т4 снижен, в анамнезе оперативное вмешательство; инфильтративные изменения / инфекция гипофиза / гипоталамуса — ТТГ повышен или в норме, свободный Т4 снижен, определение патологического процесса при КТ или МРТ, головная боль, сужение полей зрения, офтальмоплегия. Ятрогенный гипотиреоз — ТТГ, использование амиодарона, лития, интерферона, йода или тиреостатиков, в анамнезе сопутствующие заболевания.
Консультация специалистов: эндокринолога.
Тактика фельдшера – госпитализация при гипотиреоидной коме после консультации эндокринолога в палату интенсивной терапии.
2.Диета.Показана диета умеренно пониженной (на 10-20% в сравнении с физиологической нормой) энергоценности за счет углеводов и жиров при физиологически нормальном состоянии белка (70г белка, 70г жира, 300г углеводов). Из рациона исключают богатые поваренной солью и холестерином продукты, при отеках ограничивают прием свободной жидкости.
· Ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1-2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин - ангиотензиновой системы).
· Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно для профилактики ИБС, вероятность которой при артериальной гипертензии увеличена (фактор риска). Считается, что уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт. ст.
· Увеличение в диете содержания ионов калия (возможно, кальция и магния) может способствовать снижению АД.
· Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им) также могут способствовать снижению АД.
Лекарственная терапия:
Лечение
Цели лечения: уменьшение тиреоидных гормонов в крови и устранение метаболических нарушений, вызванных их избытком.
Поддержание у больного эутиреоидного состояния в течение всей жизни.
Немедикаментозное лечение гипотиреоза не проводится.
Медикаментозное лечение. Основным методом лечения является заместительная терапия тиреоидными гормонами: препарат Т4 — левотироксин натрия, левотироксин натрия и лиотиронин.
Дозу Т4 подбирают индивидуально под контролем уровня ТТГ при первичном гипотиреозе и под контролем уровней свободных фракций Т4 при центральных формах гипотиреоза.
Доза Т4 зависит от возраста и массы тела больного, а также от наличия сопутствующих заболеваний.
Преимущества комбинированной терапии по сравнению с монотерапией левотироксином натрия не доказаны, так как содержат нефизиологические количества лиотиронина (Т3) и нефизиологическое соотношение Т4 : Т3 = 4 : 1. Нормальная щитовидная железа вырабатывает Т4 и Т3 в соотношении 10 : 1 — 14 : 1. Это приводит к супрафизиологическим концентрациям Т3 в крови в первые часы после приема JIC и может провоцировать осложнения со стороны ССС.
Суточная доза левотироксина натрия у больных до 60 лет составляет в среднем 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. У больных старше 60 лет суточная доза составляет в среднем 0,9 мкг/кг массы тела. Стартовая доза левотироксина натрия у больных с сопутствующими заболеваниями ССС составляет 12,5 мкг/день с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6 недель до достижения необходимой дозировки. Лечение желательно при: уровне ТТГ более 10 мкЕд/л; симптомах гипотиреоза; при повышении уровня атерогенных фракций липопротеинов и/или холестерина; положительных высоких титрах антитиреоидных АТ.
Заместительная терапия первичного гипотиреоза проводится под контролем ТТГ. Подбор индивидуальной дозировки левотироксина натрия проводится под контролем ТТГ каждые 2 месяца после начала приема полной расчетной дозы, затем через 3 и 6 месяцев. При постоянном приеме заместительной терапии Т4 контрольные гормональные измерения проводят ежегодно. Препараты тиреоидных гормонов следует принимать утром натощак, не менее чем за 30 мин до приема пищи. Во время беременности, при приеме ЛС, содержащих эстрогены, синдроме мальабсорбции и лихорадке потребность в тиреоидных гормонах увеличивается.
Сроки временной нетрудоспособности: от 14 до 21 дня при декомпенсированном гипотиреозе средней тяжести и 30- 40 дней при тяжелой форме осложненного гипотиреоза.
Прогноз в отношении жизни благоприятный. При адекватном лечении левотироксином натрия улучшение отмечается уже через 7-10 дней. Прогноз при гипотиреоидной коме сложный, поскольку при наличии самостоятельной патологии сердца гипотиреоидный полисерозит приводит к высокой летальности.
Контроль эффективности лечения:
- положительная клиническая динамика;
- снижение или нормализация показателей АД, пульса,
ЧДД, нормализация показателей гормонов щитовидной железы.
3.Показания к госпитализации:в случае тяжелого заболевания; подозрение на микседематозную кому, развивающуюся у пожилых больных, не получающих заместительную терапию тиреоидными гормонами. Больных микседематозной комой госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
Транспортировка -на носилках.
Подсчет пульса и определение его свойств.